ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN CLOSE FRAKTUR

COLLUM FEMUR DI RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tgl/Jam MRS : 14 Oktober 2019

Tanggal/ Jam Pengkajian : 6 Januari 2020 / 10.00
Metode Pengkajian : Alloanamnesa, autoanamnesa dan status pasien
Diagnosa Medis : Close Fraktur Collum Femur
No. Registrasi : 8024XX
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Brajan 17/07 Karangdukuh Klaten
Tanggal Lahir : 8 Agustus 1979
Umur : 72 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda (Meninggal)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

b. Identitas Penangguang Jawab

Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Brajan 17/07 Karangdukuh Klaten
Hubungan dengan pasien : Anak
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di panggul kanan dan paha kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan bahwa pada tanggal 14 Oktober 2019 pukul 22.30
klien mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri sudah klien rasakan 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Klien langsung menuju ke IGD PKU
Delanggu dengan TD = 130/80 mmHg, HR= 74x/m, RR = 20x/m.
suhu = 36,8oC dengan diagnosa medis UAP dengan VES Trigemini
dengan hasil EKG atrial di avL, Kemudian di IGD di beri infus RL
500cc/24 jam, O2 3lpm, extra bisoprolol 5mg, injeksi arixtra 1amp/24
jam, Aspilet 20mg, clopidrogel, atosvestatin 5mg, ISDN 20mg.
Kemudian dipindah ke ICU pukul 22.45 dengan TD= 118/80 mmhg,
HR = 72, suhu = 36,30C, RR = 20x/m, keadaan composmentis
dengan hasil rekaman EKG sinus with PVC dengan gel. R yang
lemah kemudian pada tanggal 15 Oktober 2019 pukul 23.00 dipindah
ke bangsal Ahmad Dahlan dengan TD = 115/80mmHg, HR = 72x/m,
RR= 21x/m, suhu = 36,60C, dengan diagnosa atypical chest pain
dengan keluhan masih nyeri dada sebelah kiri seperti tertusuk dengan
terpasang infus RL 500cc, injeksi pantoprazol 1 vial, bisoprolol 5mg,
sucralfat 1 sendok, alprozolam 5mg, paracetamol 1 tablet.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sekitar 3 tahun
yang lalu dengan kasus asam lambung.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga dan pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
seperti kencing manis, darah tinggi dan lain-lain.
 e. Genogram

Keterangan:
: Laki-Laki tinggal dalam satu rumah :
: Perempuan
: Pasien

2. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga dan pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang
sakit, maka akan langsung di periksakan ke fasilitas pelayanan
kesehatan seperti rumah sakit dan klinik.
b. Pola aktifitas dan latihan (kegiatan sehari-hari)
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien dapat
melakukan aktifitasnya secara mandiri.
2) Selama sakit
selama dirumah sakit keperluan pasien dibantu oleh anaknya dan
keluarga
c. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidur, tidur normal
7-8 jam per hari.
2) Selama sakit
Pasien mengatakan tidur agak terganggu karena nyeri yang
dirasakan pasien tidur hanya 6-7 jam perhari
d. Pola nutrisi metabolik
1) Pengkajian nutrisi
A (Antropometri)

 BB sebelum sakit : 50 kg

 BB selama sakit : 50 kg

 TB : 155 cm

 LLA : 22 cm

 IMT : 22,8
B (Biomechanical)

 HB : 12.75 gr/dL

 Albumin :-
C (Clinical Sign)
Klien tidak merasa mual dan muntah
D (Diit)
Diet yang diberikan diit TKTP.
2) Pola nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi nasi
sayur lauk pauk terkadang buah
b) Selama sakit
Pasien mengatakan makan porsi rumah sakit hanya ¼ dari
yang disediakan rumah sakit
 e. Pola eliminasi
1) BAB
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum dirawat biasanya tidak
mengalami gangguan selama BAB, frekuensi BAB 1x sehari
dengan konsistensi lembek dan tidak pernah menggunakan
obat pencahar.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit belum
BAB.
2) BAK
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum dirawat biasanya tidak ada
gangguan dalam BAK, frekuensi BAK sebanyak 7-8x perhari,
berwarna kuning agak keruh.
b) Selama sakit
Klien mengatakan lepas pasang selang kateter saat di rumah
sakit, dengan output sebanyak 750cc dan sering melepas
kondom kateter untuk ke kamar mandi dengan BAK kurang
lebih sama banyaknya seperti yang di bag urine dengan total
yaitu 1500cc.

Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisis

a. Minuman : ± 800 cc (1
botol 600ml lebih)

b. Infus :750 cc/ 24 jam a. Urine : 1500 cc Intake : 1790 cc/ hari
c. Injeksi : 40 cc b. IWL : 42,5 cc Output : 1542,5 cc
d. obat oral : 100 cc

e. Makan : 100 cc

Total : 1790 cc/ hari Total : 1542,5cc Balance : +247,5cc

 f. Pola kognitif dan perceptual
Semua alat indra pasien masih berfungsi dengan baik
g. Pola konsep diri
Selama sakit pasien tidak bisa menjalankan peran sebagai nenek
dirumah.
h. Pola koping
Klien mengatakan selama sakit hanya bisa pasrah terhadap Tuhan
agar penyakitnya dapat disembuhkan.
i. Pola seksual-reproduksi
Pasien mengatakan sudah menopause.
j. Pola peran hubungan
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya
dengan tetangga dan dengan pasien lain.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien menganut agama islam dan mempercayai bahwa sakit yang di
deritanya adalah cobaan dari Allah SWT dan memiliki kemungkinan
untuk sembuh.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : sedang
1) Kesadaran : compos mentis
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 144/85 mmHg
b) Nadi : 78 x/menit
c) Pernapasan : 20 x.menit
d) Suhu : 36 oC
e) SpO2 : 99 %
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
Bentuk kepala bulat, penyebaran rambut merata, warna rambut
hitam beruban, rambut tidak rontok, kulit kepala bersih.
2) Muka
a) Mata
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
konjungtiva tidak anemis, sclera berwarna putih, diameter
pupil mata kanan dan kiri simetris, reflek pupil terhadap
cahaya baik (mengecil).
b) Hidung
Tidak ada masalah dengan fungsi penciuman klien, tidak ada
secret pada hidung pasien.
c) Mulut
Pasien mampu berbicara dengan baik, mukosa bibir klien
lembab, tidak menggunakan gigi palsu.
d) Telinga
Fungsi pendengaran pasien tidak mengalami penurunan,
telinga klien bersih.
3) Leher
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening dan tidak ada distensi vena jugularis.
4) Dada
a) Paru-paru dan jantung
Inspeksi: dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada massa
Palpasi: vocal fremitus simetris pada paru-paru kanan kiri,
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: sonor di semua lobus
Auskultasi: vesikuler
Auskultasi jantung tidak ada bunyi jantung tambahan, BJ I -
II regular.
b) Abdomen (IAPP)
Inspeksi: tidak asites, tidak ada massa
Auskultasi: Bising usus 10 x/menit
Palpasi; tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: timpani di semua region abdomen
5) Genetalia
Pasien mengatakan alat kelamin bersih tidak ada kelainan.
6) Anus dan rectum
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada daerah anus.
7) Ekstremitas
Atas dan Bawah
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah

5 5
2 5

tidak ada perubahan bentuk tulang, pergerakan sendi tidak

mengalami gangguan, akral hangat. terpasang infus pada tangan
kiri

8) Integument
Warna kulit klien sawo matang, tidak ada lesi dan luka pada kulit
klien.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
Foto Rontgen panggul dan paha ( tanggal pemeriksaan Januari 2020)
Hasil :

b. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap (6 Januari 2020)
NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 12 – 16 12.75 gr/dL
Eritrosit (RBC) 4.20 – 5.50 4,3 x 106/uL
Leukosit (WBC) 4.8 – 10.8 12.89 103/uL
Hematokrit 37 – 47 38.1%
Protein Plasma 6-8
Trombosit (PLT) 150 – 450 289 x 103/uL
 MCV 80 – 100 87.9 fL
MCH 27 – 32 29.4 pg
MCHC 32 – 36 33.5 gr/dL
Hitung Jenis
 Eosinofil 1–3 1.16
 Basofil 0–1 0.26
 Neutrofil 50-70 85.88 %
 Limfosit 20 – 40 8.4 %
 Monosit 2–8 4.66 %
KIMIA KLINIK
AST/SGOT <31 23 u/L
ALT/SGPT < 31 15.4 u/L
Ureum 10 - 50 31.3 mg/dL
Kreatinin 0,6 – 1,1 0.82 mg/dL
IMMUNOSEROLOGI
HBsAG Non Reaktif Non reaktif

5. Terapi medis

Hari/ Jenis Terapi Dosis Jalur Fungsi

Tanggal
Senin a. Terapi Cairan 500 cc/12 Intravena Untuk memenuhi
6 Januari NaCl jam kebutuhan cairan.
2020
b. Terapi obat Intravena
injeksi Untuk
1. Ketorolac 30mg / 8 jam mengurangi rasa
nyeri
2. Ranitidine 50 mg /12
jam Untuk mengobati
tukak lambung

Selasa a. Terapi Cairan 500 cc/12 Intravena Untuk

7 Januari NaCl jam memenuhi
2020 kebutuhan
cairan.
b. Terapi obat Intravena Untuk
injeksi mengurangi
1. Ketorolac 30mg / 8 jam rasa nyeri
 2. Ranitidine 50 mg /12 Untuk
jam mengobati
tukak lambung

Rabu c. Terapi Cairan 500 cc/12 Intravena Untuk

8 Januari NaCl jam memenuhi
2020 kebutuhan
cairan.
d. Terapi obat Intravena Untuk
injeksi mengurangi
3. Ketorolac 30mg / 8 jam rasa nyeri

4. Ranitidine 50 mg /12 Untuk

jam mengobati
tukak lambung