Penatalaksanaan Anestesi Pasien Tetralogy of Fallo PDF
Penatalaksanaan Anestesi Pasien Tetralogy of Fallo PDF
[JAP. 2013;1(2):119–22]
LAPORAN KASUS
Abstrak
Tetralogy of Fallot (TOF) merupakan kelainan jantung bawaan yang terdiri atas ventricular septal defect,
overriding aorta, stenosis pulmonal, dan hipertrofi ventrikel kanan. Tetralogy of Fallot termasuk kelainan
jantung bawaan tipe sianotik. Seorang anak laki-laki 9 tahun datang untuk perawatan dan pencabutan gigi
sebagai persiapan untuk operasi koreksi TOF di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung pada Februari
2012. Anamnesis didapatkan riwayat kebiruan sejak bayi dan pada pemeriksaan fisis didapatkan anak yang
tampak sianosis, SpO2 70–75%, murmur sistol, dan jari tabuh. Pada pemeriksaan ekokardiografi didapatkan
kelainan TOF. Manajemen anestesi pada pasien ini dilakukan dengan menggunakan ketamin dan vekuronium
untuk induksi serta pemeliharaan dengan O2, N2O, dan halotan. Serangan sianotik dapat terjadi preoperatif,
intraoperatif, dan pascaoperatif yang diatasi dengan meningkatkan systemic vascular resistance (SVR)
dibandingkan dengan pulmonary vascular resistance (PVR). Simpulan, prinsip pengelolaan perioperatif
pembedahan nonkardiak pada pasien tetralogy of Fallot (TOF) adalah mencegah terjadi peningkatan shunt
dari kanan ke kiri dengan menjaga agar tidak terjadi penurunan SVR, peningkatan PVR, dan menurunkan
spasme infundibular
Kata kunci: Kelainan jantung kongenital sianotik, pulmonary vascular resistance (PVR), systemic vascular
resistance (SVR), tetralogy of Fallot (TOF)
Abstract
Tetralogy of Fallot (TOF) is a congenital heart disease consisting of a ventricular septal defect, overriding
aorta, pulmonary stenosis and right ventricular hypertrophy. Tetralogy of Fallot, including the type of
cyanotic congenital heart defects. A boy of 9 years came for treatment and tooth extraction as preparation
for the surgical correction of TOF at the Dr. Hasan Sadikin Hospital-Bandung whitin February 2012.
Patients with a history of blue as a baby, and on physical examination found the child looking cyanosis,
SpO2 70–75%, systolic murmur and finger clubbing. Abnormalities on echocardiography obtained TOF.
Anesthetic management of these patients was performed using ketamine and vecuronium for induction
and maintenance with O2, N2O and halothane. Cyanotic attacks can occur preoperative, intraoperative
and postoperative, who treated by increasing systemic vascular resistance (SVR) compared to pulmonary
vascular resistance (PVR). In conclusions, perioperatif mangement principal for non cardiac surgery on
tetralogy of fallot (TOF) is to prevent shunting from right to left by keep the SVR from decline, increase on
PVR, and reduce infundibular spasme.
Key words: Cyanotic congenital heart defects, pulmonary vascular resistance (PVR), systemic vascular
resistance (SVR), tetralogy of Fallot (TOF)
Korespondensi: Arsy Felisita Dausawati, dr., Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran, Jl. Pasteur No. 38, Bandung, mobile 081374042559, email felicity2410@yahoo.co.id
119
120 Jurnal Anestesi Perioperatif
pada saat operasi berlangsung pemeliharaan serta akhirnya akan mengakibatkan spasme
anestesi menggunakan O2, N2O, dan halotan. infundibular. Tet spells dapat dicetuskan oleh
Hemodinamik selama masa operasi berkisar penurunan tahanan pembuluh darah sistemik
tekanan darah sistol 98–126 mmHg, diastol (systemic vascular resistance/SVR) yang dapat
56–88 mmHg, laju nadi 78–102x/menit, laju terjadi pada saat induksi anestesi. Hal-hal lain
napas 18–24x/menit dengan kontrol ventilasi yang memperberat kondisi sianosis ini adalah
positif secara manual, SpO2: 81–83%. Jumlah anemia, asidosis, infeksi, serta stres. Tet spells
cairan yang diberikan ± 270 mL kristaloid. pada pasien yang sadar akan diikuti dengan
Operasi telah berlangsung selama 2 (dua) hiperventilasi sebagai kompensasi mengatasi
jam dan diberikan obat analgetik pascaoperatif keadaan asidosis metabolik dan hipoksemia.1–5
ketoprofen supositoria dosis 50 mg, kemudian Posisi menekuk lutut pada dada (squatting)
pasien dipindahkan menuju ruang pemulihan. sering kali dilakukan oleh anak dengan TOF. Hal
Pada saat di ruang pemulihan terjadi serangan ini diasumsikan bahwa SVR akan meningkat
sianosis dengan kondisi pasien tampak lebih akibat arteri besar terlipat di daerah inguinal,
sianosis dibandingkan dengan keadaan yang peningkatan pada tekanan intraabdomen akan
sebelumnya. Hasil pemeriksaan tanda vital memperbesar aliran darah balik ke vena dan
anak diperoleh tekanan darah 100/52 mmHg, preload ventrikel jantung kanan. Peningkatan
laju nadi 128x/menit, laju napas 28x/menit, SVR akan menurunkan besar pirau dari kanan
dan nilai SpO2 45%. Tindakan yang dilakukan ke kiri sehingga aliran darah pulmonal dan
ketika serangan sianosis yaitu memposisikan oksigenasi arteri meningkat.2, 4
pasien dengan knee-chest position, pemberian Hasil anamnesis tidak didapat keterangan
cairan, dan juga pemberian noradrenalin 0,04 pasien mengonsumsi obat golongan antagonis
mcg melalui jalur intravena. Keadaan pasien β-adrenergik dan tidak ada riwayat dirawat di
segera membaik dengan tanda vital tekanan rumah sakit, sehingga pasien ini kemungkinan
darah 122/79 mmHg, laju nadi 105x/menit, belum pernah mendapatkan komplikasi yang
laju napas 22 x/menit, SpO2 74%. Pasien berat akibat TOF. Pada pemeriksaan auskultasi
diobservasi di ruang pemulihan selama 2 (dua) jantung terdengar suara murmur sistol pada
jam dalam kondisi yang stabil dan kemudian daerah garis sternum kiri akibat aliran darah
dipindahkan ke ruang perawatan. melewati katup pulmonal stenosis. Keadaan
gagal jantung kongestif jarang terjadi akibat
Pembahasan VSD berukuran besar, kondisi ini disebabkan
tekanan intraventrikel terhadap beban jantung
Pada kasus di atas seorang anak datang untuk dalam keadaan seimbang. Hasil pemeriksaan
melakukan perawatan gigi sebagai persiapan laboratorium didapat konsentrasi hemoglobin
untuk operasi koreksi tetralogy of Fallot (TOF). tinggi yang merupakan kompensasi terhadap
Keadaan ini dilakukan karena infeksi pada gigi hipoksik kronik, sedangkan hasil pemeriksaan
dapat menjadi fokal infeksi terjadi komplikasi penunjang lain mendukung anomali jantung
endokarditis terutama setelah operasi jantung. TOF, yaitu gambaran penurunan vaskularisasi
Pemeriksaan pada penderita ini didapatkan paru dengan bentuk boot shaped pada jantung
tanda dan gejala yang sesuai dengan gambaran dan segmen arteri pulmonal yang cekung pada
kelainan jantung bawaan yaitu tetralogy of rontgen toraks. Hasil ekokardiografi diketahui
Fallot (TOF). Pasien TOF akan terlihat sianotik derajat obstruksi pada ventrikel kanan, ukuran
sejak berusia 1 (satu) tahun dan akan semakin arteri pulmonal dan cabang-cabangnya, serta
berat sejalan peningkatan aktivitas fisis anak. ukuran dan lokasi VSD.1,2,4
Serangan sianosis atau tet spells dapat terjadi Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi,
baik secara spontan atau ketika anak sedang cairan intravena diberikan dengan tujuan agar
menangis, defekasi, agitasi, injuri, atau saat tidak terjadi hipovolemia yang menyebabkan
demam sehingga meningkatkan tonus simpatis penurunan tahanan sistemik. Induksi anestesi
dengan kontraktilitas jantung yang meningkat, menggunakan ketamin 40 mg intravena serta
pelemas otot vekuronium dosis 2 mg. derajat dan juga arah shunting ditentukan oleh
Pemilihan ketamin intravena berdasarkan hubungan antara PVR dan SVR.
efek ketamin yang dapat meningkatkan denyut
jantung, tekanan darah, cardiac output, serta Daftar Pustaka
menyebabkan peningkatan SVR yang dominan
bila dibandingkan dengan tahanan pembuluh 1. Schmitz ML, Ullah S. Anesthesia for
darah paru (pulmonary vascular resistance/ right-sided obstructive lessions. Dalam:
PVR). Ketamin juga mempunyai efek analgetik Andropoulos DB, Stayer SA, Russell IA,
tanpa menimbulkan depresi napas. Mossad EB, penyunting. Anesthesia for
Induksi juga dapat dilakukan menggunakan congenital heart disease. Edisi ke-2. New
inhalasi memakai gas sevofluran atau halotan. York: Blackwell Publishing; 2005. hlm.
Sevofluran tidak terlalu banyak memengaruhi 332–8.
hubungan SVR dengan PVR, karena sevofluran 2. Maranets I, Hines RL. Congenital heart
tidak hanya menurunkan SVR tetapi juga PVR. disease. Dalam: Hines RL, Marschall KE,
Penggunaan halotan memberikan SVR relatif penyunting. Anesthesia and co-existing
lebih stabil dengan efek inotropik negatif yang disease. Edisi ke-5. Philadelphia: Churchill
lebih kuat sehingga mengurangi efek spasme Livingstone; 2008. hlm. 50–4.
infundibular, tetapi efek ini juga kurang disukai 3. Harrington JS, Shukla AC, Hickey PR.
karena menimbulkan aritmia. Anesthesia for surgical treatment of
Golongan pelemas otot yang dipilih adalah congenital heart disease. A problem-
golongan yang tidak menyebabkan pelepasan oriented approach. Dalam: Eisenach JC,
histamin yang akan menimbulkan vasodilatasi penyunting. Anesthesiology. New York:
sistemik sehingga mengakibatkan penurunan McGraw-Hill; 2008. hlm. 1197–200.
SVR. Pemeliharaan anestesi dilakukan dengan 4. Lake CL, Booker PD. Tetralogy of Fallot.
menggunakan O2, N2O, dan halotan. Dalam: Lake CL, Booker PD, penyunting.
Saat operasi telah selesai, terjadi serangan Pediatric cardiac anesthesia. Edisi ke-
sianosis di ruang pemulihan. Serangan sianosis 4. Philadelphia: Lippincott Williams &
ini dikenal dengan istilah hypercyanotic spell Wilkins; 2005. hlm. 345–57.
yang menandakan terjadi peningkatan shunt 5. Hensley FA, Martin DE, Gravlee GP.
dari kanan ke kiri. Pasien segera diposisikan Anesthetic management for patient
dengan kedua tungkai menekuk ke arah dada, with congenital heart disease. Practical
lalu diberikan oksigen 100%, cairan infus dan approach to cardiac anesthesia. Edisi ke-
noradrenalin 0,04 mcg melalui intravena. Hal 4. Philadelphia: Lippincott Williams &
tersebut adalah usaha meningkatkan SVR agar Wilkins; 2008. hlm. 407–8.
lebih tinggi dibandingkan dengan PVR, karena 6. Miller WC. Anesthesia for noncardiac
serangan sianosis ini terjadi akibat PVR yang surgery in children with congenital heart
lebih tinggi daripada SVR. disease. Dalam: Coté CJ, Lerman J, Todres
D, penyunting. A practice of anesthesia
Simpulan for infants and children. Philadelphia:
Saunders-Elsevier; 2009. hlm. 483–4.
Prinsip pengelolaan perioperatif pembedahan 7. DiNardo JA, Zvara DA, Jacoby JJ. Congenital
nonkardiak pada keadaan tetralogy of Fallot heart disease. Dalam: DiNardo JA, Zvara
(TOF) ialah mencegah peningkatan shunt dari DA, penyunting. Anesthesia for cardiac
kanan ke kiri dengan menurunkan spasme surgery. Edisi ke-3. Massachussetts:
infundibular serta menjaga agar tidak terjadi Blackwell Publishing; 2008. hlm. 206–12.
penurunan SVR dan peningkatan PVR, karena