Tanggal/ Tindakan dan evaluasi keperawatan Nama dan ttd

jam perawat
Kamis Menerima pasien baru dari IGD melakukan operan dgn Br Fuad
18-12-2019 Br.D
10.00 Hasil :
Tn. A usia 40 bulan pasien dr. A Sp p
Diagnosa : TB paru + dyspepsia
Keluhan : pasien mengatakan pasien batuk berdahak sudah
2 minggu, demam sudah 1 hari, riwayat penyakit jantung
(-), alergi (-), mual (+), muntah (-)
- IVFD : RL 1500/24 jam
- Ranitidine 2 x 50 mg
- Ondansentron 3 x 8 mg
- Dexametason 3 x 5 mg
R/: - full up hasil laboratorium dan rontgen
10.30 Br Fuad
Melakukan pengkajian dan mengobservasi TTV
Hasil :
Keluhan : Pasien mengatakan batuk berdahak sudah 2
minggu, Ku : sakit Sedang, Kesadaran : compos metis
Pasien tampak lemas
Tanda tanda vital : S : 38,20C P : 26x/mnt N : 80x/mnt,
terdapat batuk produktif, dengan sputum berwarna putih
kental
10.40 Br Fuad
Mengauskultasi suara nafas pasien
Hasil : Ronchi (+)
10:45 Br Fuad
Memberikan pasien posisi semifowler
Hasil : pasien bernafas lebih nyaman dengan posisi semi
fowler,
11.00 Br Fuad
Melibatkan keluarga untuk memberi minum air hangat pada
pasien
 Hasil : keluarga pasien mengerti

11.10 Br Fuad
Memberikan therapy Paracetamol drip 1000 mg
Indikasi : untuk mengurangi demam
12.00 Br Fuad
Menganjurkan keluarga untuk membuat pasien beristirahat
Hasil : keluarga pasien mengerti
12.05 Br Fuad
Mengobservasi keluhan dan TTV pasien
Keluhan: pasien mengatakan masih sesak , terdapat batuk,
dan demam
TD: 130/80, N: 80x/mnt RR:24x/mnt S:37,5ºC
12.30
Kolaborasi tidak dilakukan, therapi sesuai DPJP
14.00 Br Fuad
Evaluasi pagi, hasil:
S: Pasien mengatakan sesak berkurang, batuk ada, demam
ada
O: K/u sedang, kes compos metis, GCS: 15 TD: 130/80 N:
80x/mnt teraba kuat dan teratur, S:37,5ºC akral teraba
hangat, RR: 24 x/mnt, sesak ada, retraksi tidak ada, sianosis
tidak ada, mukosa bibir kering, turgor kulit elastis, BAB (+)
A: DX I Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
DX II Hipertermi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Jumat Melakukan operan dengan Sr. N Br Fuad
19/12/2019 Dx : TB Paru + Dyspepsia
07.00 - IVFD : IVFD RL 1500cc /24 jam

R/ : - Observasi K/U dan TTV Br Fuad

- Inhalasi 3 x/hari dengan Combifert + Pulmicort
- Full up rontgen thorax
08.00 Melakukan observasi (keluhan dan tanda-tanda vital) pasien Br Fuad
Keluhan: pasien mengatakakan sesak (-), batuk ada, dahak
berkurang, makan mau minum mau
TD: 130/8 mmhg N:88 x/mnt S:36,8ºC RR; 22x/mnt

09.00 Mengaulkustasi suara nafas pasien Br Fuad

Hasil : ronchi berkurang

10.00 Melibatkan keluarga pasien untuk memberikan cairan yang Br Fuad

adekuat pada pasien
Hasil : keluarga mengerti

12.10 Memposisikan pasien semi fowler : Br Fuad

Hasil : pasien tampak lebih nyaman, sesak berkurang

12.00 Memberikan terapi Oral syrup : OBH 3x1 PO

Indikasi : meredakan atau mengurangi batuk

13.05 Mengobservasi keluhan dan TTV pasien Br Fuad

Keluhan: pasien mengatakan sesak berkurang , batuk ada
sekret berkurang, demam tidak
TD: 130/80 mmhg, N: 88x/mnt RR:22x/mnt S:36, 8ºC

13.20 Kolaborasi tidak dilakukan, therapi sesuai DPJP

13.30 Evaluasi pagi Br Fuad

S: Pasien mengatakan sesak berkurang, batuk ada sekret
berkurang, demam tidakada
O: K/u sedang, kes compos metis, GCS: 15, TD: 130/82
N:82x/mnt teraba kuat dan teratur, S:36,8ºC akral teraba
hangat, RR: 22x/mnt, sesak tidak, retraksi tdk, sianosis
tidak ada ,muntah tidak, mukosa bibir lembab, turgor kulit
 elastis, BAB belum, pasien tampak tenang
A: DX I Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
DX II Hipertermi teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Sabtu Melakukan operan dengan Br.G Br Fuad

20/12/2019 Dx : TB Paru + dyspepsia
07.00 - IVFD : IVFD : IVFD RL 1500cc /24 jam
R/ : - Observasi K/U dan TTV
- Inhalasi 2x/hari Velutiin

08.00 Melakukan observasi (keluhan dan tanda-tanda vital) pasien Br Fuad

Keluhan: pasien mengatakan sudah tidak sesak, batuk
berkurang , dahak berkurang, makan mau minum mau,
mual tidak, muntah tidak
TD: 130/82 mMhg N:82x/mnt S:36,8ºC RR:22x/mnt

09.30 Mengkaji suara nafas pasien BrFuad

Hasil : suara nafas ronchi

09.40 Menganjurkan pasien untuk melakukan fisioterapi dada Br Fuad

pada pasien terutama setelah tindakan inhalasi
Hasil : pasien mengerti

12.00 Menganjurkan pasien untuk memberikan cairan yang Br Fuad

adekuat pada pasien
Hasil : pasien mengerti

12.20 Memposisikan pasien semi fowler :

Hasil : pasien tampak lebih nyaman, sesak berkurang

13.00 Mengobservasi keluhan dan TTV pasien

Keluhan: pasien mengatakan sesak menurun, batuk ada
sekret berkurang tapi masih sulit dikeluarkan, demam tidak
 TD: 130/82, N: 82x/mnt RR:22x/mnt S:36, 8ºC

Kolaborasi tidak dilakukan, therapi sesuai DPJP

13.30 Evaluasi pagi

S: Pasien mengatakan sesak (-), batuk ada sekret berkurang
tapi sulit dikeluarkan, demam tidak ada, makan mau
O: K/u sedang, kes compos metis, GCS: 15, TD: 130/82
N:82x/mnt teraba kuat dan teratur, S:36,8ºC akral teraba
hangat, RR: 22 x/mnt, sesak ada, retraksi tdk, sianosis tidak
ada ,muntah tidak, mukosa bibir lembab, turgor kulit
elastis, BAB ada 1x, pasien tampak tenang
A: DX I Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
DX II Hipertermi teratasi
P: hentikan intervensi