A.

Pengkajian Keperawatan
Asesmen dimulai : Rabu, 18-Desember-2019 Pukul : 11.00 WIB
Data diperoleh dari : Klien dan Keluarga
Cara masuk : Dengan kursi roda
Asal Pasien : IGD

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Jenis kelamin : Laki-Laki
c. Tanggal lahir : 15 agustus 1979
d. No. RM : K.11.xx.xx
e. Usia : 40 Tahun
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Ruang rawat : BPJS 202
h. Alamat : Jl.Nyimas Melati
kota Tangerang
i. Tanggal masuk : 18 Desember 2019
j. Tgl pengkajian : 18 Desember 2019
k. DPJP : dr. A Sp.p
l. Diagnosa : Tb paru + Dispepsia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny S
Usia : 49 th
Alamat : Perum Griya Yasa
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Kakak

2. Status Sosial,Ekonomi
Pekerjaan Pasien : wiraswasta
Pekerjaan penanggungjawab
Pendidikan Pasien : SLTA
Pendidikan penanggungjawab : SLTA
Cara Pembayaran : BPJS
 Tinggal Bersama : Keluarga
3. Spiritual
Agama : Budha
4. Suku / budaya : Tionghoa
5. Nilai-nilai kepercayaan pasien/ keluarga : Tidak Ada
6. Kebutuhan privasi pasien : tidak

7. Anamnesa
a. Diagnosa medis saat masuk
Dispepsia + TB paru
b. Keluhan Utama
Batuk sudah 2 minggu, demam sudah 1 hari, tidak nafsu makan, mual (+)
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pasien batuk berdahak sudah 2 minggu, memberat pada malam
hari, demam pada malam hari, batuk berdahak, mual
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah minum OAT 6 bulan 1 tahun yang lalu
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
f. Obat Dari Rumah : Tidak ada
g. Tidak pernah mendapatkan obat pengencer darah
h. Riwayat Alergi.
Pasien mengatakan bahwa tidak ada alergi.
i. Riwayat Tranfusi Darah
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah melakukan transfusi darah.
j. Golongan Darah
Pasien mengatakan golongan darah pasien O, Rhesus +

k. Riwayat Kemoterapi
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah kemoterapi.
l. Riwayat Merokok
Iya, 1 bungkus perhari
m. Riwayat Minum-Minuman Keras
Iya
 n. Riwayat Penggunaan Obat Penenang
Tidak
o. Riwayat Pernikahan
Duda
B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum: Sakit Sedang
2. Kesadaran: Compos Mentis
3. GCS: 15 (E4, V5, M6)
4. Tanda Vital:
TD: 140/80 mmHg , suhu: 38,2ºC, nadi: 80 x/menit, pernafasan: 27x/mnt.
5. Antropometri: BB sebelum sakit 61 kg, BB saat sakit: 60 kg, Tinggi Badan: 165
cm

C. Pengkajian Persistem
Pengkajian persistem Hasil pemeriksaan
Sistem susunan syaraf Kesadaran: compos mentis
pusat Kepala: tidak ada kelainan
Ubun-ubun: datar
Wajah: tidak ada kelainan
Leher: tidak ada kelainan
Kejang: tidak ada
Sensorik: tidak ada kelainan
Motorik: tidak ada kelainan
Lain-lain : demam S:38,20c
Sistem penglihatan Posisi mata: simetris
Besar pupil: isokor
Kelopak mata: tidak ada kelainan
Konjungtiva: tidak anemis
Sklera: Anikterik
Alat bantu pengelihatan: tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
Sistem pendengaran Tidak ada kelainan
Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Sistem penciuman Tidak ada kelainan
Sistem pernafasan Pola nafas: tacypneu : 26x/menit, oksigen terpasang 2
 liter
Retraksi : tidak
NCH : tidak
Irama nafas: teratur
Terpasang WSD : tidak
Kesulitan bernafas : tidak
Batuk dan sekresi : ada , produktif
Warna sputum : putih
Suara nafas : ronchi
Perkusi : sonor.
Masalah : sesak nafas dengan RR 26x/menit,
terdapat batuk produktif dengan sekret berwarna
putih, suara nafas ronchi
Sistem kardiovaskuler Warna kulit: normal
Nyeri dada: tidak
Denyut nadi: teratur
Sirkulasi: akral hangat
Pulsasi: kuat
CRT : < 2 deik
Bunyi jantung : normal
Sistem pencernaan Mulut: tidak ada kelainan
Gigi: tidak ada kelainan
Lidah: bersih
Tenggorokan: tidak ada kelainan
Leher: tidak ada kelainan.
Abdomen: tidak ada kelainan
Peristaltik usus: tidak ada kelainan
Anus : tidak ada keluhan
BAB: belum
Sistem genitalia Kebersihan : bersih
Kelainan: tidak ada kelainan
BAK: lancar
 Sitem integument Turgor kulit : baik elastis
Warna : normal (TAK)
Integritas : normal tidak ada luka
Sistem Pergerakan sendi : bebas
musculoskeletal Kekuatan otot : baik
Nyeri sendi : tidak ada
Oedema : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese : tidak ada
Postur tubuh : normal
Sistem endokrin Mata : Tidak ada keluhan
metabolic Leher : distensi vena jugularis
Ekstremitas : Tidak ada keluhan

1. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

a. Kognitif
Orientasi penuh
b. Motorik
1) Aktifitas sehari-hari : tidak ada kesulitan
2) Berjalan : mandiri
3) Riwayat patah tulang : Tidak ada
4) Alat ambulan tidak menggunakan
5) Eksterenitas atas : Tidak ada kesulitan
6) Ekstremitas bawah : Tidak ada kesulitan
7) Kemampuan mengenggam : Tidak ada kesulitan
8) Kemampuan koordinasi : Tidak ada kesulitan
9) Kesimpulan gangguan fungsi: Tidak ada

2. Proteksi
a. Status mental: orientasi penuh
b. Penggunaan restrain: tidak
3. Psikologis
Status psikologis : tenang
a. Kesimpulan gangguan fungsi: tidak ada
4. Kebutuhan komunikasi
a. Bicara: bicara seperti biasa
b. Bahasa sehari-hari: Bahasa Indonesia
c. Penerjemah: tidak
d. Hambatan belajar: tidak
e. Cara belajar yang disukai: audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit,
pemeriksaan penunjang, obat dan nutrisi

Rencana keperawatan
1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
2.Kaji adanya batuk
3.Kaji adanya sesak
4.Observasi frekuensi pernafasan
5.Anjurkan orang tua pasien untuk memposisikan pasien semi fowler
6.Libatkan orang tua untuk memberi banyak minum air hangat pada pasien
7.Pendidikan kesehatan tentang batuk efektif
8.Kolaborasi dengan DPJP

Rencana Perawatan Interdisiplin / Referal

1. Diet dan nutrisi : makan lunak
2.Rehabilitasi medik : tidak
3.Farmasi :
- IVFD RL 1500 cc/24 jam
- Levofloxacin 1 x 500 mg
- Ondansentron 3x 8 mg
- Dexametason 3x 5 mg
- OBH 3x 15 ml
- Rifampisin 1x600
- Isoniazid 1x 300
- Paracetamol
- Combivent 3x/hari
 - Pulmicort 3x/ hari

Perencanaan pulang (Discharge Planning)

1. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : ya
2. Lama perawatan rata-rata : 3 hari
3. Transportasi pulang : mandiri
4. Transportasi yang digunakan : mobil

D. Pemeriksaan penunjang
No RM : K.11.xx.xx
Nama pasien : Tn. A
Tanggal lahir :15 /08/1979
Dokter : dr. A, Spp

Laboratorium 18 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hematologi rutin 1

Hemoglobin 11,0 13,2-17,3 g/dl

Hematokrit 31,0 40,0-52,0 jt/UL

Leukosit 6200 3.800-10.600 %

Trombosit 128000 150.000-440.000 /uL

GDS 152 <180 Mg/dl

Pemeriksaan : Thorax Ap/Lat JKN Dokter Pengirim : Dr. A, SPp

No Foto : 1912 Tanggal Pemeriksaan :

18/12/2019
Kesan :
Sesuai gambaran TB Paru Aktif
 Tidak tampak kardiomegali

8. Penatalaksanaan medis
1. Diet dan Nutrisi : Makan lunak
2. Farmasi : 3. Oksigen 3 liter
Injeksi :
- IVFD RL 1500 cc/24 jam
- Levofloxacin 1 x 500 mg
- Ondansentron 3x 8 mg
- Dexametason 3x 5 mg
- Paracetamol 1000 mg K/P
Oral
- Ambroxol 3 x 1 tab
- Rifampisin 1x600
- Isoniazid 1x 300
Inhalasi
- Combiven 3x/hari
- Pulmicort 3x/ hari

PATWAYS KASUS

Klien dengan riwayat TB pengobatan OAT 6 bulan tuntas

Sembuh dengan ghon

 Kuman dormant

Infeksi kembali mycrobacterium Tubercolusis

Bakteri menempel pada bronkus dan alveolus

Proses inflamasi

Penumpukan secret di bronkus Peningkatan suhu tubuh

Bersihan jalan napas tak efektif Hipertermia