FORM EVALUASI APLIKASI MANAJEMEN KEPERAWATAN

Nama Kegiatan : Melaksanakan Timbang Terima (Kepala Ruangan) Nama Asesi :

Tanggal Assesment : Nama Asesor :
TAHAP DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI POIN YANG DIAMATI PENCAPAIAN
YA TIDAK
1. Persiapan 1.1. Mempersiapkan 1. Buku komunikasi pasien
(Pra perlengkapan 2. Status pasien
Supervisi) 3. Buku inventaris, dll

1.2. Mempersiapkan dan 4. Semua petugas dalam keadaan siap, waktu datang on time dan
mengecek kehadiran memakai seragam lengkap berkumpul di nurse station
perawat

2. Pelaksanaan 2.1. Melaksanakan kegiatan 5. Kepala Ruangan/Perawat Primer/KaTim/Penanggung jawab shift

operan memimpin operan
6. Kepala ruangan/Perawat Primer/Ketua Tim/Penanggung jawab
shift membuka acara operan
7. Membaca doa
8. Perawat Primer/KaTim/PJ Shift/ sebelumnya menyampaikan
laporan kegiatan shift sebelumnya, meliputi : jumlah pasien,
pasien yang perlu pengawasan/konsultasn/observasi ketat serta
kondisi lain yang perlu disampaikan
9. Serah terima inventaris ruangan meliputi: nama barang, jumlah,
kondisi barang dan hal-hal lain yang perlu diketahui oleh petugas
10. Perawat yang menerima laporan melakukan klarifikasi dan Tanya
jawab
11. Kepala ruangan/Perawat Primer/KaTim/PJ shift berikutnya
menerima laporan
12. Kepala ruangan/Perawat Primer/PJ Shift melakukan timbang
terima pasien secara berkeliling sesuai tim nya masing-masing
dengan cara:
13. Mengucapkan salam (panggil nama pasien dengan sopan dan
jelas)
 14. Menyapa pasien
15. Perawat yang akan berdinas menyapa pasien dan menganalisis
keadaan umum serta lingkungannya
16. Jika telah selesai operan keliling, semua perawat kembali ke nurse
station dan masuk ke kelompok timnya masing-masing dan yang
akan selesai berdinas pulang
17. Kepala ruangan/Perawat Primer/ KaTim/Perawat Penanggung
Jawab mengecek buku panduan komunikasi dan menandatangani
serah terima

 Keterangan:
Dilakukan nilai 1 Nilai = -------------- x 100 =
Dilakukan tidak sempurna nilai ½
Tidak Dilakukan nilai 0
 Nilai = Jumlah perolehan nilai/jumlah poin yang dinilai x 100

Bandung, 20

Tanda tangan Asesor Tanda Tangan Asesi

(----------------------------) (----------------------------)
 FORM EVALUASI APLIKASI MANAJEMEN KEPERAWATAN

Nama Kegiatan : Melaksanakan Pre-Post Conference Nama Asesi :

Tanggal Assesment : Nama Asesor :
TAHAP DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI POIN YANG DIAMATI PENCAPAIAN
YA TIDAK
1. Persiapan 1.1. Mempersiapkan 1. Status pasien
perlengkapan 2. Form RKH Perawat Primer/KaTim dan Perawat Pelaksana
1.2. Mempersiapkan staf 3. Siap di meja masing-masing tim
perawat
2. Pelaksanaan 2.1 Melaksanakan kegiatan Pre-Conference
(konferensi dilakukan setiap 4. Perawat Primer/KaTim menyampaikan perkembangan
hari segera setelah dilakukan dan masalah klien berdasarkan hasil evaluasi kemarin dan
operan pagi/sesuai dengan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas malam:
jadual dinas )
4.1 Keadaan umum pasien

4.2 Keluhan pasien

4.3 Vital Sign dan Kesadaran

4.4 Hasil Pemeriksaan Penunjnag

4.5 Masalah Keperawatan
4.6 Rencana Keperawatan hari ini
4.7 Rencana medis
4.8 Perubahan terapi medis

13. Perawat Primer/KaTim mendiskusikan dan

mengarahkan Perawat Pelaksana/Perawat Asosiate
tentang masalah yang terkait dengan keperawatan
klien, meliputi:
13.2. Keluhan klien yang terkait dengan pelayanan
seperti: keterlambatan, kesalahan pemberian
makan, kebisingan pengunjung lain,
ketidakhadiran dokter yang dikonsulkan
5.2 Ketepatan pemberian infuse
 5.3 Ketepatan pemantauan asupan dan haluaran cairan
5.4 Ketepatan pemberian obat oral atau injeksi
5.5 Ketepatan pelaksanaan tindakan lain
5.6 Ketepatan dan benar dokumentasi

14. Meningkatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan

15. Meningkatkan kembali tentang kedisplinan, ketelitian,

kejujuran dan kemajuan masing-masing Perawat
Pelaksana
Post Conference:
16. Meningkatkan kembali tentang kedisiplinan, ketelitian,
kejujuran dan kemajuan
17. Kesulitan saat tindakan/mengelola pasien

18. Mengarahkan Perawat Pelaksana

19. Memberikan reinforcement

20. Rencana/tindakan lanjut untuk shift berikutnya

21. Persiapan operan dinas dan hal-hal yang akan dioperkan

3. Evaluasi 3.1 Melaksanakan evaluasi 4. Evaluasi dokumentasi hasil Perawat Pelaksana

5. Laporan buku komunikasi untuk persiapan operan

  Keterangan:
Dilakukan nilai 1 Nilai = -------------- x 100 =
Dilakukan tidak sempurna nilai ½
Tidak Dilakukan nilai 0
 Nilai = Jumlah perolehan nilai/jumlah poin yang dinilai x 100

Bandung, 20

Tanda tangan Asesor Tanda Tangan Asesi

(----------------------------) (----------------------------)
 FORM EVALUASI APLIKASI MANAJEMEN KEPERAWATAN
Nama Kegiatan : Melaksanakan Supervisi
Tanggal Assesment : Nama Asesor :
TAHAP DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI
1.Persiapan 1.1 Mepersiapkan peralatan
1.2. Persiapan Tugas
(Ka.Ru/Perawat
Primer/Perawat Pelaksana)
2.Pelaksanaan 2.1. Melaksanakan Supervisi
3.Evaluasi (Pasca 2.2. Melaksanakan evaluasi
supervise) kegiatan supervise
Nama Asesi :
POIN YANG DIAMATI PENCAPAIAN
YA TIDAK
1. Menetapkan kegiatan yang akan disupervisi
2. Menetapkan tujuan supervise
3. Menetapkan metode supervise
4. Menentukan standar dan criteria pengukuran yang
akan ;
5. Kontrak waktu dengan staf yang akan disupervisi
6. Lapor kepada kepala ruangan (jika Perawat
Primer/KaTim)
7. Supervisor menilai kinerja perawat berdasarkan alat
ukur atau instrument yang telah disiapkan
8. Supervisor mendapat beberapa hal yang memerlukan
pembinaan
9. Supervisor memanggil Perawat Primer/KaTim dan
Perawat Pelaksana untuk mengadakan pembinaan dan
klarifikasi permasalahan
10. Pelaksanaan supervise dengan inspeksi, wawancara,
dan memvalidasi data sekunder
11. Supervisor mengklarifikasi permasalahan yang ada
12. Supervisor melakukan Tanya jawab dengan perawat
13. Supervisor melakukan penilaian supervise
14. Supervisor memberikan feedback dan klarifikasi
15. Supervisor memberikan reinforcement dan follow up
  Keterangan:
Dilakukan nilai 1 Nilai = -------------- x 100 =
Dilakukan tidak sempurna nilai ½
Tidak Dilakukan nilai 0
 Nilai = Jumlah perolehan nilai/jumlah poin yang dinilai x 100

Bandung, 20

Tanda tangan Asesor Tanda Tangan Asesi

(----------------------------) (----------------------------)
 FORM EVALUASI APLIKASI MANAJEMEN KEPERAWATAN

Nama Kegiatan : Melaksanakan Perencanaan Pasien Pulang Nama Asesi :

Tanggal Assesment : Nama Asesor :
TAHAP DAFTAR POIN YANG DIAMATI PENCAPAIAN
TUGAS/INSTRUKSI
YA TIDAK
1. Persiapan 1.1 Menyiapkan 1. Beritahu klien/keluarga rencana pulang setelah
klien/keluarga klien/keluarga ada rekomendasi dari dokter yang merawat
2. Menyiapkan keluarga untuk melakukan
perawatan lanjutan yang masih diperlukan
bagi klien di rumah
1.2 Persiapan Perawat 3. Kaji keadaan umum klien
4.Siapkan:
 surat-surat yang diperlukan diantaranya
sadalah surat rencana perawatan di rumah,
surat kontrol, surat pengantar laboratorium
atau pemeriksaan lain bila ada, rese, hasil
pemeriksaan penunjang, surat cuti sakit,
keterangan dirawat, jawaban konsul
 obat-obatan
 hasil foto thorax, CT Scan (dll)
5.Lakukan koordinasi dengan petugas administrasi
yang ada di ruangan untuk mempersiapkan klien
pulang
6.Lakukan koordinasi dengan bagian home care bila
klien masih memerlukan tindakan perawatan
lanjutan di rumah
3. Pelaksanaan 2.1Pelaksanaan 7. Lakukan prosedur pelayanan pasien pulang yang
ada di ruangan
8.Tanyakan pada klien/keluarga sudah adanya surat
ijin pulang
9. Bila sudah ada ijin pulang, berikan informasi pada
klien/keluarga tentang:
 Tindakan keperawatan yang perlu
dilanjutkan dirumah oleh pihak keluarga
kepada klien (untuk kondisi tertentu bisa
berkoordinasi dengan bagian home care
untuk perawatan klien selanjutnya di rumah)
 Obat-obatan yang harus diminum atau perlu
dilanjutkan di rumah (jenis obat, dosis obat,
cara, waktu)
 Diet (berkolaborasi dengan bagian gizi)
 Latihan fisik
 Kegiatan/aktifitas yang boleh atau tidak
boleh dilakukan
 Kontrol (waktu dan tempat)
 Tanda-tanda umum saat klien mengalami
serangan serta cara pertolongan pertama di
rumah
 Berikan dorongan moril kepada klien dan
keluarga untuk kesembuhan klien
10.Serahkan surat-surat, obat-obatan, hasil
pemeriksaan penunjang (foto thorax, CT Scan, dll)
pada klien/keluarga untuk dibawa pulang
11.Dokumentasikan barang yang sudah diserahkan
pad klien dan keluarga dalam formulir rencana
keperawatan di rumah
12.Tandatangani formulir rencana perawatan di
rumah oleh perawat dank lien/keluarga
13.Ucapkan terima kasih atas kepercayaan klien
menggunakan fasilitas pelayanan rumah sakit
 14.Sampaikan permohonan maaf atas kekurangan
dalam pelayanan selama klien dirawat
15.Sampaikan doa supaya cepat sembuh
16.Antarkan klien sampai dengan pintu ruangan
perawatan/kendaraan

 Keterangan:
Dilakukan nilai 1 Nilai = -------------- x 100 =
Dilakukan tidak sempurna nilai ½
Tidak Dilakukan nilai 0
 Nilai = Jumlah perolehan nilai/jumlah poin yang dinilai x 100

Bandung, 20

Tanda tangan Asesor Tanda Tangan Asesi

(----------------------------) (----------------------------)
 FORM EVALUASI APLIKASI MANAJEMEN KEPERAWATAN

Nama Kegiatan : Melaksanakan Orientasi Pasien Baru Nama Asesi :

Tanggal Assesment : Nama Asesor :
TAHAP DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI POIN YANG DIAMATI PENCAPAIAN
YA TIDAK
1.Persiapan 1.1 Mepersiapkan peralatan 1. Tempat tidur dalam keadaan siap pakai
2. Alat Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
1.2. Persiapan Perawat 3. Pastikan nama, alamat, kelas yang dipilih serta fasilitas
kesehatan yang harus disiapkan
4. Periksa kembali kesiapan ruangan dan beritahukan kepada
unit asal klien bahwa ruangan telah siap
1.3. Persiapan klien/keluarga 4. Kaji ulang keadaan umum klien
5. Beritahu klien/keluarga tentang maksud dan tujuan tindakan
serah terima
6. Rapihkan dan atur posisi klien senyaman mungkin
2.Pelaksanaan 2.1. Melaksanakan 1.Ucapkan salam
2.Sapa klien dan keluarganya sambil antar ke kamar yang
sudah disiapkan (sambil amati kondisi respon klien untuk
mengantisipasi kegawatdaruratan pada klien)
3.Pindahkan klien pada tempat tidur
4.Atur posisi klien sesuai kondisi
5.Lakukan serah terima klien dengan petugas dari unit asal
klien (UGD, IRJ)
 Identitas
 Keluhan
 Diagnosa
 Tanda-tanda vital
 Therapy
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Tindakan yang sudah dilakukan
 Rencana tindakan yang akan dilakukan
6.Tandatangani formulir serah terima oleh kedua pihak
7.Sampaikan terima kasih kepada perawat yang mengantar

 Keterangan:
Dilakukan
Dilakukan tidak sempurna
Tidak Dilakukan
 Nilai = Jumlah perolehan nilai/jumlah poin yang dinilai x 100
Tanda tangan Asesor
8.Perkenalkan diri pada klien/keluarga sebagai perawat yang
bertanggungjawab pada saat itu
9.Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan
fisik
10.Orientasikan klien dan keluarga terhadap lingkungan
kamarnya meliputi:
 Nomor kamar
 Bel
 Arah kamar
 Kamar mandi
 Nurse station
 Fasilitas lain
11.Menjelaskan pelayanan dokter dan perawat
12. Menjelaskan pelayanan gizi
13.Menjelaskan tempat pelayanan obat dan alat kesehatan
14.Menjelaskan administrasi dan keuangan
15.Menjelaskan tata tertib ruangan
16.Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
17.Mengevaluasi kejelasan informasi yang telah diberikan
18.Mengisi lembar checklist dan ditandatangani oleh pasien
19.Berpamitan dan mengucapkan salam
20.Dokumentasikan pada catatan perawatan
nilai 1 Nilai = -------------- x 100 =
nilai ½
nilai 0
Bandung, 20
Tanda Tangan Asesi

(----------------------------) (----------------------------)