Nama pasien : Tn.

Y JK: :L RM 4 2 5 1 7

Tanggal lahir : 27-04-1960 Usia : 60 tahun

Nama keluarga: Istri : Suyati

Pekerjaan : Pedagang

No NIK/ SIM: 2110010520005

Pengkajian Keperawatan IGD 1

 Alamat Rumah: Dsn.Krajan rt 01/rw 04, Bulusan, Banyuwangi

No HP : 082247301514

Jaminan : JKN/BPJSK No.kartu: 100022205673

Datang tanggal: 22-04-2020, 10.00 WIB

Kendaraan : Ambulance ⱱ Kendaraan Pribadi Lainnya

ⱱ

Jenis kunjungan: ⱱ Datang sendiri Rujukan

TRIAGE : ⱱ

Keluhan utama : Sesak nafas

Pengkajian Keperawatan IGD 2

 A. AIRWAY MASALAH/ DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
Bebas Jalan Nafas tidak efektif Bersihkan jalan nafas
Tidak Bebas Aktual Memasang collar neck
Pangkal lidah jatuh Resiko Suction/Penghisapan
Sputum Melakukan head tilt-chin lift
Darah Melakukan jaw thrust
Spasm Melakukan oro/nasofaringeal
Benda Asing airway
Suara Nafas Melakukan Hemlick Manuver
Normal Melakukan posisi nyaman
fowler/semi fowler
Stridor
Mengajarkan teknik batuk
Tidak ada suara nafas efektif
Lain-lain Lainnya
B. BREATHING MASALAH/ DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Pola nafas tidak efektif Observasi frekuensi, irama,
Apnea kedalaman per- nafasan
Aktual
Sesak Resiko
Bradipnea Observasi tanda-tanda distress
Gangguan pertukaran gas pernafasan; penggunaan otot bantu;
Takipnea retraksi intercostae; nafas cuping
Aktual
Orthopnea hidung
Resiko

2. Frekuensi Nafas: 28x/menit Memberikan posisi semi

fowler jika tidak ada kontra
indikasi
3. Bunyi Nafas
Veskule Melakukan fisioterapi dada
Wheezing jika tidak ada kontra indikasi
Stridor
Kolaborasi :
Ronchi
Berikan oksigen ….O²liter/mnt Via:

4. Irama Nafas
Pemeriksaan AGD
Teratur
Tidak teratur
Lainnya

5. Tanda distress pernafasan

Penggunaan otot bantu
Retraksi dada/intercosta
Cuping hidung

6. Jalan Pernafasan
Pernafasan dada
Pernafasan perut

7. Lainnya
C. CIRCULATION
Pengkajian Keperawatan IGD
MASALAH/ DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN 3
KEPERAWATAN
 A. DISABILITY MASALAH/ DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Pengkajian Keperawatan IGD 4
 Dewas Anak-
a anak Perfusi jaringan Observasi tingkat
Spontan Spontan 4
cereberal tidak efektif kesadaran

EYE
Mengkaji pupil: isokor,
Dengan Dengan 3
Aktual diameter, dan re- spon cahaya
suara suara
Dengan Dengan 2 Resiko Mengukur kekuatan otot
tekanan tekanan Intolerasi aktifitas
Tidak Tidak 1 Mengkaji karakteristik
terbuka terbuka nyeri
Normal Berceloteh 5 Aktual
VERBAL

Meninggikan kepala 15 -
Resiko 30º jika tidak ada kontra indikasi
Bingung Menangis 4 Kolaborasi :
iritasi Kendala komunikasi
Berkata- Menangis 3 Memberikan terapi
kata thd nyeri
verbal sesuai indikasi
Erangan Mengerang 2
Lainnya
thd nyeri
Tidak ada Tidak ada 1 Aktual
suara respon
Mematuhi Gerakan 6 Resiko
MOTORIC

perintah spontan

Kejang ulang
Melokalisasi Menghindari 5
nyeri sentuhan Aktual
Fleksi Fleksi 4 Resiko
Abnormal Abnormal 3
fleksi fleksi
Ekstensi Ekstensi 2
thd nyeri thd nyeri Penurunan kesadaran
Tidak ada Tidak ada 1
gerakan gerakan Aktual
Resiko
GCS :

Kesadaran :
Komposmentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Coma
Pupil :
Isokor
Anisokor
Respon cahaya: +
Diameter 0,1 mm
0,2 mm
0,3 mm
0,4 mm
Ekstremitas :
Sensorik :
Ya
Tidak
Motoric
Ya
Tidak
Pengkajian Keperawatan IGD 5
 Kekuatan otot :

B. EXPOSURE MASALAH/ DIAGNOSA TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Nyeri Mengkaji karakteristik
Skala nyeri : nyeri
Perawatan luka
Hecting
Mengajarkan teknik
relaksasi
Membatasi aktivitas yang
□ Kerusakan mobilitas fisik meningkatkan nyeri
Aktual Melakukan pembalutan
Resiko Melakukan pembidaian
Deformitas: □ Kerusakan integritas Kolaborasi: analgetik
Tidak jarin- gan Lainnya
Ya, daerah: Aktual
Contusion: Resiko
Tidak
Ya, daerah:

Abrasi:
Tidak
Ya, daerah:

Penetrasi:
Tidak
Ya, daerah:

Laserasi:
Tidak
Ya, daerah:

Edema:
Tidak
Ya, daerah:

Kedalaman luka :
Lainnya :

Pengkajian Keperawatan IGD 6

JA DIAGNOSA, KRITERIA HASIL, TINDAKAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF
M KEPERAWATAN
1. Dx : Bersihan jalan nafas tidak efektif 1.
S : keluarga mengatakan pasien pingsan
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 3 jam diharapkan jalan nafas meningkat O:
dengan kriteria hasil : - Jalan nafas tidak bebas, pangkal lidah jatuh
kebelakang
( SLKI, L.01001 ) - Suara nafas stridor

1. Batuk efektif
2. Produksi sputum menurun A : Masalah belum teratasi
3. Mengi menurun
4. Frekuensi napas 12-20x/menit P : Lanjutkan intervensi
Tindakan keperawatan :

SIKI 2.
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
S : Keluarga mengatakan pasien sesak
Observasi O:
- Monitor pola nafas (frekuensi, - Pola nafas sesak
kedalaman, usaha napas)
- Frekuensi nafas 28x/menit
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, wheezing, ronkhi) - Bunyi nafas stridor
- Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) - Irama nafas tidak teratur
Terapeutik - Terdapat pernafasan cuping hidung
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift
- Posisikan semi-fowler atau fowler A : Masalah belum teratasi
- Lakukan fisioterapi dada, jika diperlukan
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, P : Lanjutkan intervensi
jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Pola nafas tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

3jam diharapkan pola nafas pasien meningkat,
dengan kriteria hasil :
( SLKI, L.01003 )

1. Dispnea menurun
2. Bunyi napas tambahan menurun
3. PCO2 membaik
4. PO2 membaik
5. Takikardi membaik

Tindakan Keperawatan:

SIKI
Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas.
- Monitor pola napas ( mis. Bradipnea,
takipnea, hiperventilasi )
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen

Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu