STATUS PASIEN

ILMU PENYAKIT DALAM

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
No.Rekam Medis :
Ruang Rawat :
Tanggal Masuk RS :

A. ANAMNESA
1. Keluhan utama :

2. Keluhan tambahan :

3. Riwayat penyakit sekarang :

4. Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat (kel utama):
 Riwayat penyakit hipertensi
 Riwayat diabetes mellitus
 Riwayat penyakit ginjal
  Riwayat penyakit asma
 Riwayat penyakit maag
 Riwayat penyakit jantung
 Riwayat penyakit paru
 Riwayat alergi obat

5. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat keluarga penyakit hipertensi
 Riwayat keluarga penyakit diabetes mellitus
 Riwayat keluarga penyakit asma
 Riwayat keluarga penyakit maag
 Riwayat keluarga penyakit jantung
 Riwayat keluarga penyakit paru sebelumnya
 Riwayat keluarga penyakit ginjal
 Riwayat keluarga alergi obat

B. STATUS GENERALIS
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang/berat
3. Tekanan darah : / mmHg
4. Nadi : x/menit
5. Suhu : °C
6. Pernapasan : x/menit
7. Berat Badan : kg (sebelum sakit kg)
8. Gizi : BMI

C. ASPEK KEJIWAAN
1. Tingkah laku : Dalam Batas Normal
2. Proses pikir : Dalam Batas Normal
3. Kecerdasan : Dalam Batas Normal

D. PEMERIKSAAN FISIK
 KULIT
1. Warna : Kecoklatan
2. Jaringan parut : Tidak ada
3. Pertumbuhan rambut : Normal
4. Suhu raba : Febris
 5. Lapisan lemak :
6. Eloresensi :-
7. Pigmentasi :-
8. Pelebaran PD : Tidak ada
9. Keringat : Umum
10. Kelembapan : Biasa
11. Turgor : Cukup
12. Ikterus : Tidak ada
13. Edema : Tidak ada

 KEPALA
1. Bentuk : Normocephal
2. Posisi : Simetris
3. Penonjolan : Tidak ada

 MATA
1. Exophthalmus : Tidak ada
2. Enoptashalmus : Tidak ada
3. Edema kelopak : Tidak ada
4. Konjunggtiva anemis : +/+
5. Sklera ikterik : -/-
6. Refleks : L (+/+) TL (+/+)

 TELINGA
1. Pendengaran : Baik
2. Membran timpani : Tidak dilakukan
3. Darah : Tidak ada
4. Cairan : Tidak ada

 MULUT
1. Bau pernapasan : Tercium bau pernapasan
2. Trismus : Tidak ada
3. Faring : Dalam batas normal
4. Lidah : Tidak deviasi
5. Uvula : Tidak deviasi
6. Tonsil : T1-T1

 LEHER
1. Trakea : Tidak deviasi
2. Kelenjar tiroid : Tidak membesar
 3. Kelenjar limfe : Tidak membesar

 PARU-PARU
1. Inspeksi : Bentuk dan ukuran normal, pergerakan nafas
dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan
dan kiri
2. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal menurun
3. Perkusi : Tidak dilakukan
4. Auskultasi : Suara vesikuler (+/+); Rhonki (-/-); Wheezing (-/-)

 JANTUNG
1. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Iktus cordis teraba
3. Perkusi : Tidak dilakukan
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II Normal, reguler ; gallop (-);
Murmur (-)

 ABDOMEN
1. Inspeksi : Datar
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
4. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium ( )
Hepar dan lien tidak teraba

 EKSTREMITAS
Lengan Kanan Kiri
Tonus otot Normal Normal
Massa otot Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5

Tungkai dan kaki Kanan Kiri

Tonus otot Normal Normal
Massa otot Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5
Edema - -
Luka - -
 Varises - -

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Rontgen Thorak PA (tanggal foto)

Interpretasi :

Cor :

Sinus Costofrenikus dan diafragma :

Pulmo : Corakan Bronkovaskular

Perselubungan di?

Bercak-bercak di?

Kesan : Spesifik di kedua paru

Anjuran : Foto lateral kanan?

 Pemeriksaan Sputum BTA

Hasil pemeriksaan

 Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (31/12/12)

Hematologi

- LED : mm/jam
- Hemoglobin : g/dl
- Hematokrit : %
- Eritrosit : jt/ul
- Leukosit : ul
- Thrombosit : ul
- MCV : fl
- MCH : pg
- MCHC : g/dl

Hitung Jenis
 - Basofil : %
- Eosinofil : %
- Batang : %
- Segmen : %
- Limfosit : %
- monosit : %

Fungsi hati

- Protein total : g/dl

- Albumin : g/dl
- Globulin : g/dl
- Bilirubin total : mg/dl
- Bilirubin direk : mg/dl
- Bilirubin indirek : mg/dl
- Alkali fosfatase : U/l

Fungsi ginjal

- Asam Urat : mg/dl

G. RESUME

H. DIAGNOSIS KERJA
I. DIAGNOSIS BANDING

J. PENGKAJIAN MASALAH

Gejala yang ditemukan, sebab akibat timbilnya gejala.

K. PEMERIKSAAN ANJURAN

L. TATALAKSANA
 Penatalaksanaan di IGD

 Penatalaksanaan di bangsal

M. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
  Ad sanationam : dubia ad bonam

N. FOLLOW UP

 Tanggal
S :
O : KU : baik
KES : compos mentis
TD : / mmHg
N : x/menit
RR : x/menit
Suhu : °C
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : nyeri tekan
hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :Edema (–)
Akral hangat pada seluruh ekstremitas

 Tanggal
S : Keluhan (-)
O : KU : baik
KES : compos mentis
TD : / mmHg
N : x/menit
RR : x/menit
Suhu : °C
Thorax :Vesikuler + , Rhonki -/-
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : Edema (-)
Akral hangat pada seluruh ekstremitas