PANDUAN

SKRINING DAN TRIAGE

RSU PUTRI BIDADARI LANGKAT

REVISI I
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.....................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP.........................................................................5
BAB III TATA LAKSANA...........................................................................27
BAB IV DOKUMENTASI............................................................................29
 BAB I
DEFINISI

Skrining pasien adalah suatu rangkaian kegiatan melakukan penilaian awal

kegawatdaruratan pada setiap pasien yang datang ke Unit Gawat. Dalam hal ini skrining pasien
dilakukan pada awal di triage primer yang juga meliputi cara mendiagnosis serta memilah
penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Sehingga skrining bisa
dikatakan sebagai usaha untuk mengidentifikasi penyakit atau kelainan yang secara klinis belum
jelas dengan menggunakan tes, pemeriksaan atau prosedur tertentuyang dapat digunakan secara
cepat untuk membedakan orang yang terlihat sehat, atau benar-benar sehat tapi sesungguhkan
menderita kelainan atapun gannguan kesehatan. Skrining pada pasien dapat dilaksanakn melalui
triage, anamesis (wawancara riwayat penyakit), evaluasi visual atau pengamatan , pemeriksaan
fisik maupun psikologis, laboratorium klinik ataupun radiologi diagnostik
Triase adalah cara pemilahan pasien untuk menentukan prioritas penanganan berdasarkan
tingkat kegawatannya dan sesuai dengan penyakitnya
Sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para professional sehingga kebutuhan pasien
dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit bisa selaras. Sehubungan dengan ini diperlukan
koordinasi pelayanan, pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, sampai transfer dan
pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke palayanan lain. Hasilnya adalah meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.
Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang kebutuhan pasien
yang mana yang dapat dilayani rumah sakit. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan
sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan
kondisinya lewat sekrining pada kontak pertama.
Skrining dilaksanakan di UGD melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien
ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit.
Keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil
sekrining dan evaluasi. Proses skrining mempertimbangkan dapat diterima atau tidak pasien
rawat inap atau pasien rawat jalan dan rujukan kepelayanan kesehatan lainnya yang memiliki
fasilitas yang memadai sesuai kebutuhan pasien.

Tujuan
1. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung
pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining
pada kontak pertama.
2. Menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan
dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
3. Mengumpulkan informasi yang sistematis tentang pasien
4. Membuat basis informasi yang komprehensif untuk pengambilan keputusan
tentang perawatan setiap pasien.
5. Menyediakan perawatan yang tepat bagi pasien
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup pelayanan unit gawat darurat meliputi:

1. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan
menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
2. Pasien dengan kasus False
Emergency Yaitu pasien dengan:
- Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
- Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya
- Keadaan tidak gawat dan tidak darurat

-
B. Alur Tatalaksana Skrining Pasien RSU Putri Bidadari
1. Anamese
a. Riwayat penyakitsekarang
b. Riwayat penyakit dahulu termasuk penyakit sistemik
c. Riwayat penyakitkeluarga
d. Riwayat rawat inap sebelumnya
e. Riwayat operasi sebelumnya
f. Riwayat peristiwa anestesi sebelumnya
g. Riwayat alergi obat
h. Riwayat kebiasaan seperti perokok atau minum alkohol
i. Riwayat pekerjaan

2. Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk memperoleh informasi tentang sistem organ tertentu.
Pemeriksaan fisik terfokus harus mencakup komponen-komponen berikut:
a. Tingkat kesadaran dan GCS
b. Status psikologis
c. Skala nyeri
 d. Status gizi mencakup berat dan tinggi badan
e. Tanda vital yaitu tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dan saturasi oksigen
f. Pemeriksaan head to toe secara cermat dan sistematis yaitu kepala,mata,hidung,
mulut,telinga, leher, dada, perut, ekstremitas atas, ekstremitas bawah dan
pemeriksaan anogenital.

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjangyang dilakukan adalah pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan secara cepat untuk menentukan kebutuhan layanan kesehatan pasien,yaitu:
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. SKRINING KASUS
Petugas Unit Gawat Darurat harus dapat menyeleksi pasien sesuai dengan kondisi
kegawatdaruratannya sebagai prioritas pertama pelayanan kepada pasien sesuai dengan
ketentuan yang ada untuk pelayanan pasien gawat darurat yang berlaku dan tidak
berdasarkan urutan kedatangan pasien untuk kemudian memilah pasien berdasarkan
kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Diprioritaskan kebutuhan pasien terkait
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitative dan paliatif.
Ruang lingkup pelayanan pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat berdasarkan
kondisi kegawatdaruratannya meliputi :
1. Pasien dengan kasus emergency, yaitu pasien yang berada dalam kondisi sebagai
berikut :
- Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi
gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan bisa menjadi cacat)
bila tidak mendapat pertolongan yang tepat secepatnya.
- Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat.
- Pasien akibat musibah/kejadian yang tiba-tiba terjadi, tetapi tidak mengancam
nyawa dan anggota badannya.
2. Pasien dengan kasus false emergency, yaitu pasien yang tidak memerlukan
pertolongan segera.
Dalam kegiatan skrining pasien awal di triage primer, perlu dipahami bahwa
kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah satu
sistem atau organ di bawah ini, yaitu :
1. Susunan saraf pusat.
2. Pernafasan.
3. Kardiovaskuler.
4. Hati.
5. Ginjal.
6. Pankreas
Kegagalan dari salah satu sistem atau organ tersebut dapat disebabkan oleh :
1. Trauma/cedera.
2. Infeksi.
3. Keracunan.
4. Degenerasi (failure).
5. Asfiksia.
6. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah yang besar (excessive loss of
water and electrolit).
7. Lain-lain.
Pada kasus tertentu di mana penyakit yang diderita tidak termasuk di dalam daftar
tersebut di atas, penentuan kasus gawat atau tidak gawat ditentukan oleh dokter yang
menangani pasien.
Kegagalan sistem susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan, dan
hipoglikemia dapat meyebabkan kematian dalam waktu yang singkat. Sedangkan
kegagalan sistem organ yang lain dapat meyebabkan kematian dalam waktu yang relatif lebih lama.
Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD)
dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh :
1. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
2. Kecepatan meminta pertolongan
3. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan :
a. Di tempat kejadian
b. Dalam perjalanan ke rumah sakit
c. Pertolongan selanjutnya secara mantap dirumah sakit
Beberapa kriteria kasus yang tidak dapat ditangani di Rumah sakit umum Putri
Bidadari adalah sebagai berikut :
a. Pasien dengan diagnosis
1. Gaduh Gelisah ec Psikiatri.
2. Penanganan pasien SIDA (HIV AIDS)
b. Tidak tersedia bed, atau jika peralatan dan pemeriksaan penunjang yang
sangat diperlukan oleh pasien tidak ada di rumah sakit
 3. SKRINING WILAYAH
Skrining bisa dilakukan saat pasien berada di luar Rumah Sakit tempat asal rujukan
pasien, pada saat pasien ditransportasi, dan pada saat pasien tiba di Rumah sakit (UGD
atau Unit Rawat Jalan). Pada saat skring dilakukan petugas/ tenaga kesehatan akan
mengambil data yang diperlukan berupa:
a. Identitas pasien
b. Diagnosa pasien
c. Indikasi rujuk
d. Kondisi pasien
e. Sistem pembiayaan pasien
f. Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya

3. TEST SKRINING
Test dapat dilakukan dengan:
1. Anamese
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu termasuk penyakit sistemik
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat rawat inap sebelumnya
e. Riwayat operasi sebelumnya
f. Riwayat peristiwa anestesi sebelumnya
g. Riwayat alergi obat
h. Riwayat kebiasaan seperti perokok atau minum alkohol
i. Riwayat pekerjaan

2. Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk memperoleh informasi tentang sistem organ tertentu.
Pemeriksaan fisik terfokus harus mencakup komponen-komponen berikut:
a. Tingkat kesadaran dan GCS
b. Status psikologis
c. Skala nyeri
d. Status gizi mencakup berat dan tinggi badan
e. Tanda vital yaitu tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dan saturasi oksigen
 f. Pemeriksaan head to toe secara cermat dan sistematis yaitu kepala, mata, hidung,
mulut, telinga, leher, dada, perut, ekstremitas atas, ekstremitas bawah dan
pemeriksaan anogenital.

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan secara cepat untuk menentukan kebutuhan layanan kesehatan pasien, yaitu:

a. Pemeriksaan laboratorium
- Darah lengkap
- Urin rutin
- Faal ginjal : ureum, kreatinin
- Faal hepar : SGOT, SGPT, bil
- Analisis gas darah (Agda)
- Enzim jantung : Trop T, Ckmb
b. Pemeriksaan radiologi
- Head CT-Scan tanpa kontras
- Rontgen (x-ray) : Thorak AP/PA/Lat, Abdomen BNO/plain abdomen,
ekstremitas.
c. Pemeriksaan lain
- EKG

A. Skrining pasien gawat darurat

Penderita non trauma atau trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan

yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat
penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini
dikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ). Initial assessment melalui:
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
 5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6. Secondary survey
7. Tambahan terhadap secondary survey
8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan
9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik sesuai dengan kebutuhan pasien

Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-
hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.

I. Persiapan
a. Fase Pra-Rumah Sakit
- Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan
- Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum
penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.
- Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti
waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat
penderita.
b. Fase Rumah Sakit
- Perencanaan sebelum penderita tiba
- Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat
yang mudah dijangkau
- Obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien, disiapkan dan diletakkan
pada tempat yang mudah dijangkau
- Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-
waktu dibutuhkan.
- Pemakaian alat-alat proteksi diri

II. Triase
Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya
yang tersedia. Triase yang dipakai di UGD RSU Putri Bidadari Lang katadalah sistem triase
berbasis bukti yaitu sistem ATS “AUSTRALIA TRIASE SCALE” yang dapat di
implementasikan dengan cepat agar pertolongan terhadap pasien dalam keadaan gawat darurat
juga lebih cepat dan tepat sehingga angka kecacatan dan kematian berkurang.Berikuttatalaksana
proses triase RSU BidadariBinjaiyaitu :
1. Penderita datang diterima oleh petugas/paramedis UGD.
2. Di ruang triase dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat oleh dokter UGD,
menentukan tingkat kegawatdaruratannya, memberi kategori dan mengetiknya di lembar
layanan UGD.
3. Untuk memudahkan petugasyang melakukan triasemengenali kondisi pasien, maka di
ATS terdapat kondisi-kondisi tertentu yang menjadi deskriptor klinis seperti yang tertera di
tabel 1, tujuan deskriptor ini adalah memaparkan kasus-kasus medis yang lazim dijumpai
sesuai dengan kategori triase sehingga memudahkan trier menetapkan kategori.

Tabel 1. Contoh Aplikasi triase versi ATS

Kategori Respon Deskripsi Kategori Deskripsi klinis
ATS
Kategori 1 Segera, penilaian Kondisi yang mengancam Henti Jantung
dan nyawa atau berisiko Henti nafas
mengancam nyawa Sumbatan jalan nafas
tatalaksanadiberikan bilatidak segera di mendadak yang berisiko
secara simultan intervensi menimbulkan henti jantung
Pernafasan < 10x/menit Distres
pernafasan berat Tekanan darah
sistole< 80 (dewasa) atau anak
dengan klinis shock berat

Kesadaran tidak ada respon atau

hanya berespon dengan nyeri
Kejang berkelanjutan Gangguan
perilaku berat yang mengancam
diri pasien dan orang lain

Kategori 2 Penilaian Risiko mengancam nyawa,
dimana kondisi pasien
dantatalaksanadiberik dapat memburuk dengan
ansecarasimultandala cepat, dapat segera
mwaktu 10 menit menimbulkan gagal organ
bila tidak diberikan
tatalaksana dalam waktu
10 menit setelah
datangatau
Pasien memiliki kondisi
yang memiliki periode
Jalan nafas : ada stridor disertai
distress pernafasan berat
Gangguan sirkulasi
- Akral dingin
- Denyut nadi< 50 kali per meni
tatau lebih dari 150x/menit pada
dewasa
- Hipotensi dengan gangguan
hemodi namik lain
- Banyak kehilangan darah
 terapi efek tifseperti
trombolitik pada ST Nyeri dada tipikal
Elevation Myocard Infark Nyeri hebat apapun
(STEMI), trombolitik pada penyebabnya
stroke iskemik baru, dan
antidotum pada kasus Delirum atau
keracunan. gaduh gelisah
Atau Defisit neurologis akut
Nyeri hebat (VAS 7-10) (hemiparesis, disfasia)
nyeri harus diatasi dalam
Demam dengan alergi
waktu 10 menit setelah
pasien dating
Mata terpercik zat asam atau zat
basa

Trauma multiple yang

membutuhkan respon tim

Trauma lokal namun berat

(traumatic amputation, fraktur
terbuka dengan perdarahan)

Riwayat medis berisiko

- Riwayat tertelan bahan beracun
dan berbahaya
- Riwayat tersengat racun
binatang tertentu
- Nyeri yang diduga berasal dari
emboli paru, diseksi aorta,
kehamilan ektopik

Gangguan perilaku
- Perilaku agresif dan kasar
Perilaku yang membahayakan
diri sendiri dan orang lain
dan membutuh kantindakan
restraint.
Kategori 3 Penilaian dan Kondisi Hipertensi berat
Tatalak sana dapat Kehilangan darah moderat
dilakukan dalam potensiberbahaya, Sesak nafas
waktu 30menit mengancam nyawa atau Saturasi oksigen 90-95%
dapat menambah Paska kejang
keparahan bila penilaian Demam pada pasien
dan tatalaksana tidak immunokompromais (pasien
dilaksanakan dalam waktu AIDS, pasien onkologi,
30menit pasien dalam terapi steroid)
 Atau Muntah menetap dengan
Kondisi segera, dimana tanda dehidrasi
ada pengobatan yang harus
segera diberikan dalam Nyeri kepala dengan riwayat
waktu 30 menit untuk pingsan, saat ini sudah sadar
mencegah risiko
perburukan kondisi pasien Nyeri sedang apapun
penyebabnya
Atau
Nyeri dadaatipikal
Nyeri sedang yang harus Nyeri perut tanpa tanda akut
diatasi dalam waktu 30 abdomen
menit
Pasien dengan usia> 65 tahun
Trauma ekstremitas moderat
(deformitas, laserasi, sensasi
perabaan menurun, pulsasi
ekstremitas menurun
mendadak, mekanisme trauma
memiliki risiko tinggi

Neonatus dengan kondisi

stabil

Gangguan perilaku yang sangat

tertekan, menarik diri, agitasi,
gangguan isi dan bentuk pikiran
akut, potensi menyakiti diri
sendiri.
Ketegori 4 Penilaian dan Kondisi berpotensi jatuh Perdarahan ringan
Tatalaksana dapat menjadi lebih berat apa
dimulai dalam waktu bila penlaian dan Terhirup benda asing tanpa ada
60 menit tatalaksana tidak segera sumbatan jalan nafas dan sesak
dilaksanakan dalam waktu nafas
60 menit.
Cedera kepala ringan tanpa
Kondisi segera, dimana
riwayat pingsan
ada pengobatan yang harus
segera diberikan dalam
Nyeri ringan-sedang
waktu 60 menit untuk
mencegah risiko
Muntah atau
perburukan kondisi pasien.
diaretanpaehidrasi
Kondisi medis kompleks,
Radang atau benda asing di mata,
pasien membutuhkan
penglihatan normal
pemeriksaan yang banyak,
 konsultasi dengan berbagai Trauma ekstremitas minor (keseleo,
spesialis dan tatalaksana curiga fraktur, luka robek
diruang rawat inap sederhana, tidak ada gangguan
neurovascular ekstremitas) sendi
Nyeri ringan bengkak

Nyeri perut non spesifik

Gangguan perilaku
Pasien riwayat gangguan yang
merusak diri dan mengganggu
orang lain, saat ini dalam observasi
Kategori 5 Penilaian dan Kondisi tidak segera, yaitu Nyeri ringan
tatalaksanadapatdimul kondisi kronik atau minor
aidalamwaktu 120 diama gejala tidak berisiko Riwayat penyakit tidak berisiko dan
menit memberat bila pengobatan saat ini tidak bergejalan
tidaksegera diberikan
Keluhan minor yang saat
Masalah berkunjung masih dirasakan

klinisadministrative Luka kecil (luka lecet, luka robek

Mengambil hasil lab dan
meminta penjelasan,
Meminta sertifikat
kesehatan, meminta
perpanjangan resep
kecil)
Kunjungan ulang untuk ganti
verban, evaluasi jahitan
Kunjungan untuk imunisasi

Pasien kronis psikiatri tanpa

Gejala akut dan hemodinamik stabil

4. Pasien dibaringkan ditempat tidur sesuai kode triase, diperiksa lebih lanjut dan diberi
pertolongan medis.
5. Pasien ditangani pertama berurutan sesuai dengan urutan kategori.
6. Pasien kategori V dapat berobat jalan dan atau dianjurkan berobat ke poliklinik besok atau jika
masih jam kerja di arahkan ke poliklinik.

AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE (ATS)

ATS Kategori Kategori Kategori Kategori Kategori
 ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
Respon Segera Penilaian dan Penilaian dan Penilaian dan Penilaian dan
Time membutuhkan perawatan perawatan perawatan perawatan
penilaian dan dilakukan dalam dilakukan dalam dilakukan dalam dilakukan dalam
perawatan 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Deskripsi Kondisi yang Kondisi yang Kondisi yang Kondisi yang Kondisi yang
sangat dapat berpotensial berpotensial tidak
mengancam mengancam mengancam meningkatkan meningkatkan
nyawa nyawa atau nyawa atau morbiditas dari morbiditas dari
Kondisi yang menimbulkaan meningkatkan pasien pasien walaupun
sangat penurunan tanda morbiditas dari penanganannya
mengancam vital yang dapat pasien ditunda selama
nyawa atau menyebabkan 2 jam dari
memiliki resiko kegagalan sisten kedatangan
penurunan organ tubuh atau
tanda vital dan mengalami nyeri
membutuhkan yang sangat
penanganan
yang agresif
Keteranga -Cardiac arrest -Resiko gangguan -Krisis Hipertensi - Perdarahan -Nyeri yang
n Klinis -Respiratory airway -Kehilangan ringan minimal tanpa
arrest -Distress darah sedang -Aspirasi benda resiko tinggi
-Airway respiratory berat -Sesak sedang asing tanpa distres -Tidak ada
problem -Kegagalan -Post Kejang nafas riwayat
-RR < 10 sirkulasi: -Muntah -Trauma dada sebelumnya atau
-TD < 80 Perfusi buruk, HR persisten tanpa cedera asimtomatik
-GCS < 9 <50 atau >150 -Dehidrasi rusuk atau distres -Gejala minor
-Kejang prolong (dewasa), -Cedera kepala nafas -Luka kecil
-Overdosis obat Hipotensi, ringan -Kesulitan seperti abrasi,
dengan Kehilangan darah -Suspect sepsis menelan tanpa atau luka
hipoventilasi banyak (tanda vital distres nafas terbuka yang
-Chest pain stabil) -Luka kecil di tidak
-Suspect Sepsis -Nyeri sedang kepala memerlukan
-Neutropenia (butuh -Nyeri ringan jahitan
-GCS < 13 analgesik) -Muntah atau -Waktu kontrol
-Stroke akut -Chest pain non diare tanpa ulang jahitan/
-Demam dengan cardiac dehidrasi rawat luka
letargi -Cedera -Inflamasi mata -Imunisasi saja
-Trauma asam ekstremitas karena benda -Psikiatri: pasien
basa mata -Neonatus stabil asing dengan
-Multiple trauma - Psikiatri: resiko -Luka ekstremitas gangguan kronis
-Fraktur mayor melukai diri ringan dan klinis baik
-Torsio testis sendiri, psikotik -Nyeri perut yang
-Psikiatri: agresif, akut, cemas, tidak spesifik
melukai orang berpotensial -Psikiatrik:
atau diri sendiri, agresif gangguan mental
memerlukan yang tidak urgent,
restraint, gaduh dalam pengobatan
gelisah dan tidak ada
resiko
membahayakan
diri
Berikut adalah alur skema triase untuk mass casualties, yaitu:
 Pemberian label kondisi pasien pada di UGD yang bukan kasus masal (multiple
casualties):
1. Prioritas 1 atau Emergensi: warna MERAH (kasus berat)
Pasien dengan kondisi mengancam nyawa dan memerlukan evaluasi dan intervensi
segera. Pasien dibawa ke ruang resusitasi dengan waktu tunggu 0 (nol) menit. Yang
termasuk kasus emergensi yaitu:
 Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla
 Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat
 Fraktur terbuka dan fraktur compound
 Luka bakar > 30 % / Extensive Burn
 Shock tipe apapun, tekanan darah <80 mmhg untuk dewasa
 Cardiac arrest
 Respiratory arrest
 Frekuensi nafas <10x/menit
 Distress pernafasan hebat
 Penurunan kesadaran dengan GCS <9
 Kejang
2. Prioritas 2 atau Urgent: warna KUNING (kasus sedang)
Pasien dengan penyakit yang akut, mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan
kaki, waktu tunggu 30 menit dan diletakkan di area critical care. Yang termauk kasus
urgentsi yaitu:
 Trauma thorax non asfiksia
 Fraktur tertutup pada tulang panjang atau tauma yang terlokalisir
 Luka bakar terbatas ( < 30% dari TBW )
 Cedera pada bagian / jaringan lunak
 nyeri yang sangat hebat
 cedera kepala sedang, somnolem, GCS<13
 akut hemiparese
 demam dengan letargi
 trauma sam dan basa pada mata
  intoksikasi zat
 hipotensi
 perdarahan sedang
 hipoksia dengan saturasi 90-95%
 dehidrasi
3. Prioritas 3 atau Non Urgent: warna HIJAU (kasus ringan)
Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal, luka lama,
kondisi yang timbul sudah lama dan diletakkan di area ambulatory / ruang P3. Waktu
tunggu 1 jam. Yang termauk kasus non urgentsi yaitu:
 Minor injuries
 Seluruh kasus-kasus ambulant / rawat jalan
 perdarahan ringan
 aspirasi benda asing tanpa distress pernafasan
 kesulitan menelan tanpa distress pernafasan
 cedera kepala ringan
 nyeri ringan-sedang
 muntah datau diare tanpa dehidrasi
 infamasi mata atau benda asing
 trauma dengan luka lecet atau edem sendi
4. Prioritas 0: warna HITAM (kasus meninggal)
 Tidak ada respon pada semua rangsangan
 Tidak ada respirasi spontan
 Tidak ada bukti aktivitas jantung
 Tidak ada respon pupil terhadap cahaya
 Berikut tanda-tanda kegawat daruratan pada bayi dibawah 6 bulan:

III. Primary Survey

A. Airway dengan kontrol servikal

a. Penilaian

Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)

Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway

Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi

Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid

Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal

Pasang airway definitif sesuai indikasi

Fiksasi leher
Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita
multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas
klavikula.
b. Evaluasi
Berikut indikasi airway definitif
Kebutuhan untuk perlindungan airway
Tidak sadar(< GCS 8)
Fraktur maksilofasial
Bahaya aspirasi
• Perdarahan
• Muntah - muntah
Bahaya sumbatan
• Hematoma leher
• Cedera laring, trakea
• Stridor
Kebutuhan untuk ventilasi
Apnea
• Paralisis neuromuskuler
• Tidak sadar
Usaha nafas yang tidak adekuat
• Takipnea
• Hipoksia
• Hiperkarbia
• Sianosis
Cedera kepala tertutup berat yang
membutuhkan hiperventilasi singkat,
bila terjadi penurunan keadaan neurologis
 Berikut Algoritme Airway
Keperluan Segera Airway Definitif

* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat

ketrampilan/pengalaman B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

a. Penilaian
 
Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-
line immobilisasi

Tentukan laju dan dalamnya pernapasan

Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat
deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot
tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

Auskultasi thoraks bilateral
b. Pengelolaan

Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)

Ventilasi dengan Bag Valve Mask

Menghilangkan tension pneumothorax

Menutup open pneumothorax

Memasang pulse oxymeter
c. Evaluasi

C. Circulation dengan kontrol perdarahan

a. Penilaian
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
 Mengetahui sumber perdarahan internal
 Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak
diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya
resusitasi masif segera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi
pada ahli bedah.
 
Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan
darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).

Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.

Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien
fraktur pelvis yang mengancam nyawa.

Cegah hipotermia

C. Evaluasi

D. Disability

Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS

Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi

Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

1. Exposure/Environment
 Buka pakaian penderita
 Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup
hangat.

IV. Resusitasi
a. Re-evaluasi ABCDE
b. Airway terbuka baik dan tidak ditemukan suara tambahan seperti mengorok. Bila
diperlukan dipasang orofaringeal airway.
c. Ventilasi baik dimana oksigenasi cukup sampai ke perifer. Pantau saturasi dengan
oksimetri, gerakan dinding dada baik dan tidak terdapat tanda sianosi.
d. Resusitasi cairan dengan dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml
pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat.
e. Evaluasi resusitasi cairan
- Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal
- Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi
tanda-tanda syok
- Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal,
yaitu:
1. Respon cepat
 Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance
 Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah
 Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan
 Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih
diperlukan
 Berikut gambaran pasien dengan respon cepat:

2. Respon Sementara
 Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah
 Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif
 Konsultasikan pada ahli bedah
 3. Tanpa respon
 Konsultasikan pada ahli bedah
 Perlu tindakan operatif sangat segera
 Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung
atau kontusio miokard
 Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya

Berikut perkiraan kehilangan cairan berdasarkan kondisi klinis pasien:

KELAS I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan Darah (mL) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan Darah (%Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%

volume darah)

Denyut Nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi Normal atauMenurun Menurun Menurun
(mm Hg) Naik

Frekuensi Pernafasan 14-20 20-30 30-40 >35

Produksi Urin >30 20-30 5-15 Tidak berarti

(mL/jam)

CNS/ Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,lesu

Mental bingung (lethargic)

Penggantian Cairan Kristaloid Kristaloid Kristaloid danKristaloiddan

(Hukum 3:1) darah darah

Berikut penilaian awal dan pengelolaan syok:

KONDISI PENILAIAN
(Pemeriksaan Fisik)
Tension  Deviasi Tracheal
Pneumothorax  Distensi vena leher
 Hipersonor
 Bising nafas (-)
Massive hemothorax  Deviasi Tracheal
 Vena leher kolaps
 Perkusi : dullness
 Bising nafas (-)
Cardiac tamponade  Distensi vena leher
 Bunyi jantung jauh
 Ultrasound
PENGELOLAAN
 Needle decompression
 Tube thoracostomy
 Venous access
 Perbaikan Volume
 Konsultasi bedah
 Tube thoracostomy
 Pericardiocentesis
 Venous access
 Perbaikan Volume
 Pericardiotomy
 Thoracotomy

Perdarahan Intraabdominal  Distensi abdomen  Venous access

 Uterine lift, bila hamil
 DPL/ultrasonography
 Pemeriksaan Vaginal
Perdarahan Luar  Kenali sumber perdarahan
 Perbaikan Volume
 Konsultasi bedah
 Jauhkan uterus dari
vena cava
 Kontrol Perdarahan
 Direct pressure
 Bidai / Splints
 Luka Kulit kepala yang
berdarah : Jahit
V. Tambahan Pada Primary Survey Dan Resusitasi
1. Pasang EKG
 Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai
adanya hipoksia dan hipoperfusi
 Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia
2. Pasang kateter uretra
 Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine
 Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH,
jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian
bedah
 Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine
 Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan
hemodinamik penderita
 Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam
pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi
3. Pasang kateter lambung
 Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang
merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube.
 Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya
aspirasi bila pasien muntah.
4. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium
 Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah,
Analisis Gas Darah (agda), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan
laboratorium darah.
5. Pemeriksaan foto rontsen
 Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-
ray portabel.
 Pemeriksaan foto rontsen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses
resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary
survey.
 Pada wanita hamil, foto rontsen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.
VI. Secondary Survey
1. Anamnesis (khusus pasien trauma)
Anamnesis yang harus diingat :
S :Syndrome
A : Alergi
M : Mekanisme dan sebab trauma
M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)
P : Past illness
L : Last meal (makan minum terakhir)
E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey
Hal yang Identifikasi/
Penilaian Penemuan Klinis Konfirmasi dengan
dinilai Tentukan
Tingkat - Beratnya - Skor GCS - 8, cedera kepala berat - CT Scan
9 -12, cedera kepala
Kesadaran trauma kapitis - sedang - Ulangi tanpa
13-15, cedera kepala
- ringan relaksasi Otot
Pupil - Jenis cedera - Ukuran - "mass effect" - CT Scan
Kepala - Bentuk - Diffuse axional injury
- Luka pada - Reaksi - Perlukaan mata
mata
Kepala - Luka pada kulit- Inspeksi - Luka kulit kepala - CT Scan
Kepala adanya luka - Fraktur impresi
- Fraktur tulang dan fraktur - Fraktur basis
tengkorak - Palpasi
adanya
fraktur
Maksilofasial - Luka jaringan - Inspeksi - Fraktur tulang wajah - Foto tulang wajah
lunak Deformitas
- Fraktur - Maloklusi - Cedera jaringan lunak - CT Scan tulang
- Kerusakan - Palpasi : Wajah
syaraf krepitus
- Luka dalam
mulut/gigi
Foto
Leher - Cedera pada - Inspeksi - Deformitas faring - servikal
faring - Palpasi - Emfisema subkutan - Angiografi
 /
- Fraktur servikal - Auskultasi - Hematoma Doppler
- Kerusakan - Murmur - Esofagoskopi
Laringosko
vaskular - Tembusnya platisma - pi
Nyeri, nyeri tekan C
- Cedera - spine
esofagus
- Gangguan
nerologis
Jejas, deformitas, Foto
Toraks - Perlukaan - Inspeksi - gerakan - toraks
 dinding toraks - Palpasi - Paradoksal - CT Scan
Angiogra
- Emfisema - Auskultasi - Nyeri tekan dada, krepitus - fi
subkutan - Bising nafas berkurang - Bronchoskopi
- Pneumo/ - Bunyi jantung jauh - Tube torakostomi
hematotorak - Krepitasi mediastinum - Perikardio sintesis
Nyeri punggung
- Cedera - hebat - USG Trans-
bronchus Esofagus
- Kontusio paru
- Kerusakan
aorta torakalis
Abdomen/ - Perlukaan dd. - Inspeksi - Nyeri, nyeri tekan abd. - DPL
pinggang Abdomen - Palpasi - Iritasi peritoneal - FAST
- Cedera intra-- Auskultasi - Cedera organ viseral - CT Scan
Cedera Laparoto
peritoneal - Tentukan - retroperitoneal - mi
- Cedera arah penetrasi - Foto dengan
retroperitoneal kontras
Angiogra
- fi
rinar Foto
Pelvis - Cedera Genito-- Palpasi - Cedera Genito- ius - pelvis
urinarius simfisis pubis (hematuria) - Urogram
Uretrogra
- Fraktur pelvis untuk - Fraktur pelvis - m
rekt
Pelebaran - Perlukaan perineum, um, - Sistogram
- Nyeri tekan vagina - IVP
tulang elvis - CT Scan dengan
- Tentukan kontras
Instabilitas
pelvis (hanya
satu kali)
- Inspeksi
Perineum
- Pem.
Rektum/vagin
a
Foto
Medula - Trauma kapitis - Pemeriksaan - "mass effect" unilateral - polos
spinalis - Trauma Motorik - Tetraparesis - MRI
medulla - Pemeriksaan - Paraparesis
spinalis Sensorik - Cedera radiks syaraf
- Trauma syaraf
perifer
Foto
Kolumna - Fraktur - Respon - Fraktur atau dislokasi - polos
vertebralis - lnstabilitas verbal - CT Scan
kolumna Terhadap
Vertebralis nyeri,
- Kerusakan - tanda
syaraf Lateralisasi
- Nyeri tekan
- Deformitas
Jejas, pembengkakan, Foto
Ekstremitas - Cedera jaringan - Inspeksi - pucat - ronsen
lunak - Palpasi - Mal-alignment - Doppler
Nyeri, nyeri tekan, Pengukur
- Fraktur - Krepitasi - an
- Kerusakan - Pulsasi hilang/ berkurang tekanan
sendi - Kompartemen kompartemen
Angiogra
- Defisit neuro- - Defisit neurologis - fi
vascular
VII. Tambahan Pada Secondary Survey
- Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan
teliti dan pastikan hemodinamik stabil
- Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan
tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain
- Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :
- CT scan kepala, abdomen
- USG abdomen, transoesofagus
- Foto ekstremitas
- Foto vertebra tambahan
- Urografi dengan kontras

VIII. Re-Evaluasi Penderita

- Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap
perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.
- Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin
- Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

IX. Transfer Ke Pusat Rujukan Yang Lebih Baik

Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan
SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.
Tata cara rujuk pasien sesuai dengan panduan transfer pasien. Beberapa kondisi pasien
perlu dirujuk yaitu:
1. Pasien yang menderita HIV
2. Pasien kesehatan jiwa
3. Pasien TBC multidrug resisten (MDR)
4. Pasien yang memerlukan ruang isolasi seperti flu burung, burn centre, Corona Virus,
Tetanus
5. Pasien bedah plastik untuk kecantikan
6. Pasien hemodialisa dengan Hepatitis B
7. Pasien yang membutuhkan tindakan transplantasi organ.
8. Pasien Perinatologi yang membutuhkan pelayanan PICU
 BAB III
TATA LAKSANA

Unit Gawat Darurat RSU Putri Bidadari Langkat yang menyelenggarakan pelayanan
gawat darurat selama 24 jam melaksanakan kegiatan skrining pasien awal di triage primer yang
dilakukan sebagai penilaian awal kegawat daruratan pada setiap pasien yang datang dengan
prosedur sebagai berikut :
1. Petugas UGD merespon dengan cepat terhadap kedatangan pasien.
2. Skrining awal dilakukan dalam waktu maksimal 5 menit :
a. Petugas UGD melakukan penilaian kesadaran dengan menggunakan kriteria
Glascow Coma Score.
b. Petugas UGD melakukan penilaian jalan nafas pasien (airway), dengan kriteria
sebagai berikut :
- Jalan nafas bebas (pasien bernafas dengan baik).
- Adanya suara tambahan.
- Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas total.
c. Petugas UGD melakukan penilaian pernafasan (breathing) dengan menghitung
frekuensi nafas, jika didapatkan pasien dengan kondisi kegawatan sistem
pernafasan (henti nafas, bradypnea, ataupun tachypnea) maka pasien langsung
dibawa ke ruang resusitasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
d. Petugas UGD memasang pulse oximeter untuk pemeriksaan sirkulasi darah
(circulation) jika didapatkan :
- Heart rate tidak terdengar, cek pulsasi dan segera lakukan tindakan resusitasi
jantung paru sesuai dengan prosedur.
- Heart rate bradycardia ataupun tachycardia, pasien segera dibawa ke ruang
resusitasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
- SaO2 < 90%, pasien segera dibawa ke ruang resusitasi untuk penatalaksanaan
lebih lanjut.
e. Petugas UGD menanyakan keluhan utama pasien jika terdapat keluhan yang
potensial mengancam nyawa (misalnya : kejang, kelemahan/ kelumpuhan anggota
gerak, nyeri dada, sesak nafas, dan sebagainya) maka

pasien segera dibawa ke ruang resusitasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

f. Hasil pemeriksaan skrining pasien awal di triase primer ditulis di lembar catatan
medis UGD.
g. Jika pada hasil skrining pasien awal di triase primer ditemukan pasien dengan
kondisi kegawatan yang potensial dapat mengancam nyawa maka tindakan
pemeriksaan terhadap pasien dilakukan sedemikian rupa sehingga dapat
dilakukan secara terintegrasi di ruang resusitasi untuk penatalaksanaan lebih
lanjut.
h. Jika pada hasil skrining pasien awal di triase primer ditemukan pasien dengan
kondisi tidak ada tanda-tanda kegawatan yang potensial dapat mengancam nyawa
maka tindakan pemeriksaan terhadap pasien dilakukan di tempat periksa /tempat
observasi sesuai dengan kondisi klinisnya (kasus bedah / non-bedah / obstetri dan
ginekologi).
 BAB IV
PENDOKUMENTASIAN

A. Pencatatan Dan Pelaporan

Semua hasil pemeriksaan baik anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
triase dan primary survey serta secondary survey hingga rujukan dicatat dalam Rekam
Medis oleh dokter dan perawat.

B. Monitoring Dan Evaluasi

Audit dilaksanakan terhadap 10 orang pasien yang datang, dilakukan triase dan skrining
kebutuhan layanan yang masuk melalui UGD setiap bulannya. Audit dilakukan oleh
kepala UGD dan dilaporkan kepada direktur medis dan keperawatan.