IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI)

KOMITE REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

CABANG CILEGON

KELENGKAPAN DOKUMEN
PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK DOKTER

Untuk Dokter IDI Cabang Cilegon

No Dokumen Kelengkapan
1 Pas Photo 4x6 (3 lembar) – Pas Photo 2x3 (2 lembar)
2 KTP / KIMS*
3 KTA IDI*
4 Surat Keterangan Sehat
5 Surat Permohonan
6 Surat Pernyataan Bermaterai 6000
7 Ijazah Dokter Umum / Spesialis*(legalisir asli)
8 Surat Penugasan & STR*
9 Surat Pengantar dari Institusi tempat Praktik
10 Rekomendasi dari Organisasi Dokter Spesialis (untuk spesialis)
11 Pengantar IDI Cabang Sesuai KTA
12 Bukti Lunas Administrasi Rekomendasi*
13 Bukti Lunas Iuran IDI*
14 Izin Kerja (bagi tenaga asing)*
15 SK Penempatan / Surat Keterangan Selesai Masa Bakti*
 *foto Copy

Nama :
Tempat Praktik :

Administrasi di transfer melalui :

Bank Mandiri KCP Cilegon Merak
Ikatan Dokter Indonesia
No rek : 163.00.0091917.8
 Surat Pernyataan

Dengan ini saya :

Nama :
Tempat tgl lahir :
Alamat :

Lulusan :

Menyatakan bahwa saat ini berpraktik kedokteran di

1.

2.

3.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon,……………….

Hormat Saya

Materai
6000

………………………….
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Sejawat Ketua IDI Cabang Cilegon
Di
Cilegon

Dengan ini saya,

Nama :………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………….
Lulusan FK Dokter FK…………………………,Thn……….
Spesialis FK……………………….,Thn……….
Jenis Praktik Dokter Umum / Dokter Spesialis……………….
Anggota IDI Cabang :………………………………………………….
NPA IDI (Bagi anggota IDI) :………………………………………………….
Alamat Rumah :………………………………………………….
…………………………………………………..

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi ijin praktik karena saya
bermaksud untuk memohon surat ijin praktik baru / memperpanjang SIP pada sarana
pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan :…………………………………………………

Alamat :…………………………………………………
…………………………………………………..

2. Nama Sarana Kesehatan :………………………………………………….

Alamat :………………………………………………….
………………………………………………….

3. Nama Sarana Kesehatan :………………………………………………….

Alamat :………………………………………………….
…………………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menajalani
sanksi profesi dan atau sanksi apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 ( dua ) orang
Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi Pertama. ………….,………………

Nama :……………………..
NPA IDI :……………………..
Alamat :……………………..
…………………….. Hormat Saya
Tanda tangan :……………………..

Saksi Kedua.
Nama :……………………..
NPA IDI :…………………….. (………………..)
Alamat :……………………..
……………………..
Tanda tangan :……………………..