RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

DI RUANG IGD RSUD DEMAK

Nama mahasiswa : GALUH NILA MELINDA

NIM : 2019040718
Tanggal pengkajian : 02 Mei 2020
Tempat praktik : Instalasi gawat darurat

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum

Nama : Tn. A

Tanggal masuk : 02 Mei 2020

Umur : 35 tahun

Dx medic : CKR, Trauma Servical

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Demak

Pekerjan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

B. Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Alamat : Demak

Umur : 43 tahun
II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama

Pasien tidak sadarkan diri dengan luka jejas diklavikula

B. Keluhan tambahan

Pasien terlihat pucat karena kehilangan banyak darah

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan hendak pulang dengan istrinya setelah

mengantar ibu pasien berobat di RS Demak, saat di persimpangan

jalan Simpang 7 Demak pasien mengalami kecelakaan atau

tertabrak dan terpental tak sadarkan diri, kemudian pasien di bawa

oleh pengguna jalan lain ke IGD RSUD Demak dengan keluhan

terdapat jejas pada klavikula, pasien kehilangan banyak darah dan

terlihat pucat, setelah pemeriksaan pasien mengalami cidera kepala

sedang.

D. Pengkajian primer

1. Airway

Tidak ada sumbatan pada jalan napas pasien

2. Breathing

RR : 30x/mnt

SPO2 : 86%

3. Circulation

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 104x/mnt
 4. Kesadaran

Kualitatif : apatis

Kuantitatif

E :3 total : 12

M :5

V :4

Kesimpulan :Pasien tidak sadarkan diri

5. Exposure :

a. terdapat jejas pada klavikula

E. Pemeriksaan Fisik

Kepala : terdapat benjolan/ hematom di kepala bagian

belakang

Mata : Konjungtiva anemis

Hidung : Terpasang NRM nasal 10 liter permenit, bersih

tidak ada luka.

Leher : terpasang neckolar

Paru

Inspeksi : Tidak ada bekas luka, simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Rensonan

Auskultasi: Vesikuler

Jantung

Inspeksi : IC tidak tampak, dada simetris

 Palpasi : tidak ada pelebaran jantung

Perkusi : redup

Auskultasi: tidak ada suara jantung tambahan

Abdomen

Inspeksi : simetris

Auskultasi: bising usus 15x/m

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : redup

Genetalia

Terpasang DC

Ekstremitas

Tangan : Terpasang infus RL 20tpm di tangan kanan

F. Terapi

Injeksi asam traneksamat

Injeksi citicolin

Injeksi ketorolak
 III. Analisa Data

No Hari/tanggal Analisa Data Problem Etiologi TTD

1 Sabtu, 02 DS : - Resiko Riwayat jatuh GALUH
Mei 2020 DO :Pasien terlihat pucat Perdarahan dan trauma
Pasien tidak sadarkan diri (00206)
terdapat jejas diklavikula
dan pasien kehilangan
banyak darah

IV. DiagnosaKeperawatan

No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi TTD

.
1 Sabtu, 02 Mei 2020 Resiko Perdarahan (00206) GALUH
 V. Intervensi

HARI/TG NIC
NO TUJUAN & KRITERIA HASIL NOC RASIONAL TTD
L DISARANKAN
1 Sabtu, 02 Setelah dilakukan asuhan Blood lose severity Bleeding precautions 1. Untuk mengetahui GALUH
Mei 2020 keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Identifikasi penyebab penyebab perdarahan
diharapkan masalah keperawatan perdarahan 2. Untuk mengetahui tanda-
Nyeri akut klien dapat berkurang 2. Monitor ketat tanda tanda perdarahan
dengan kriteria hasil : perdarahan 3. Unuk mengetahui TTV
1. Tidak ada hematuria dan 3. Monitor TTV ostatik ostatik
hematemesis 4. Pertahankan bedrest 4. Untuk mengurangi resiko
2. Kehilangan darah yang terlihat selama perdarahan lebih parah selama
3. Tidak ada distensi abdominal aktif perdarahan aktif
4. Tekanan darah dalam batas 5. Kolaborasi dalam 5. Agar pasien mendapat
normal pemberian produk terapi pemberian darah
darah yang tepat
 VI. Implementasi

No Hari/Tanggal Tindakan Respon Hasil TTD

1 Sabtu, 02 Mei 2020 mengidentifikasi penyebab perdarahan DS : - GALUH

DO : klien post KLL terpental terdapat jejas dan

kehilangan banyak darah, klien terlihat pucat

1 Sabtu, 02 Mei 2020 Memonitor tanda-tanda perdarahan DS : - GALUH

DO : klien terlihat pucat

1 Sabtu, 02 Mei 2020 Memonitor TTV DS : - GALUH

DO : klien terlihat tidak sadarkan diri dan terlihat

pucat

TTV :

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 104x/mnt

RR : 30x/mnt

SPO2 : 86%
1 Sabtu, 02 Mei 2020 Memberikan posisi supinasi atau DS : - GALUH

bedrest selama perdarahan aktif DO : klien terlihat pucat

 VII. Evaluasi

No. Tanggal/jam Evaluasi TTD

Sabtu, 02 Mei 2020 S:- GALUH
O : klien terlihat tidak sadarkan diri dan terlihat pucat
TTV :

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 104x/mnt

RR : 30x/mnt

SPO2 : 95%
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Kolaborasi dalam pemberian produk darah