Manajemen Pendarahan Vagina

Pendekatan bertahap untuk mengelola perdarahan vagina trimester ketiga

Pasien harus dinilai di unit persalinan dan persalinan dan fokusnya harus pada
stabilitas hemodinamik ibu dan kesejahteraan janin. Evaluasi harus dimulai
melalui pengamatan ketat terhadap tanda-tanda vital ibu dan inisiasi pemantauan
janin elektronik. Akses intravena sangat penting dan harus dimulai saat pasien
dibawa ke lantai persalinan. CBC dan T&S harus dikirim untuk menentukan kadar
Hg dan kemungkinan kebutuhan untuk pemberian imunoglobulin Rh yang
menunggu status Rh ibu. Jika perdarahan vagina yang signifikan dicatat selama
evaluasi, darah harus dicocokkan secara silang dalam persiapan untuk
penggantian cepat volume darah. Dua hingga empat unit darah mungkin
dibutuhkan agak cepat, jika terjadi perdarahan. Inisiasi protokol transfusi masif
mungkin tepat jika akses cepat ke produk darah diperlukan. [13]

Setelah pasien dianggap stabil dan kesejahteraan janin telah dicatat, etiologi
perdarahan vagina dapat dinilai. Penilaian plasenta harus dilakukan melalui USG
dengan pendekatan transabdominal atau transperineal. Pemeriksaan spekulum
steril harus dilakukan untuk menilai lebih jauh jumlah dan sumber perdarahan.
Sangat penting bahwa pemeriksaan serviks digital tidak pernah dilakukan pada
pasien dengan kekhawatiran atau USG dikonfirmasi plasenta previa karena hal ini
dapat menyebabkan perdarahan hebat karena gangguan plasenta dan pembuluh
darahnya. [13]

Manajemen hamil dengan pengamatan ketat diindikasikan dalam situasi di mana

usia kehamilan janin kurang dari 36 minggu kehamilan selama meyakinkan
pemantauan janin hadir dan perdarahan vagina telah sembuh atau menurun secara
signifikan. Pemberian betametason harus diberikan jika usia kehamilan kurang
dari 34 minggu. Jika perdarahan parah atau tidak ada pemantauan janin yang
meyakinkan, maka persalinan sesar darurat diindikasikan. [24]

Indikasi untuk rawat inap

Untuk kehamilan yang tidak rumit, lanjutkan penatalaksanaan hamil pada wanita
dengan plasenta previa sampai terjadi episode perdarahan. Studi belum
menunjukkan perbedaan mengenai morbiditas ibu atau janin dengan manajemen
rumah dibandingkan rawat inap sebelum perdarahan pertama pada wanita ini.
Setiap pasien dengan dugaan atau diketahui plasenta previa dan perdarahan
pervaginam onset baru harus dirawat di rumah sakit untuk pemantauan ketat.
Merupakan hal yang menantang untuk menstandarkan durasi pasien rawat inap
mengingat sifat perdarahan yang episodik. Pasien harus dimonitor secara ketat
selama minimal 48 jam selama episode perdarahan sentinel. [13] Dengan pasien
tertentu, setelah episode perdarahan awal telah diatasi dan evaluasi janin tercatat
meyakinkan, adalah tepat untuk menjalani mgmt hamil. di rumah. [24] Beberapa
penelitian menunjukkan ini sebagai pendekatan yang aman selama kriteria tertentu
dipenuhi. [13] Namun, disarankan untuk melanjutkan rawat inap pada pasien
dengan beberapa episode perdarahan atau dengan pasien yang memiliki akses
terbatas ke perawatan medis yang sesuai jika mereka harus dipulangkan. [24]
Terkadang ini dapat menyebabkan rawat inap sampai melahirkan.

Jika perdarahan berlanjut dan berat, persiapan untuk operasi segera diindikasikan.
Dalam kasus di mana lokasi plasenta tetap tidak pasti, pemeriksaan pemasangan
ganda — di mana satu tim manajemen disiapkan untuk persalinan pervaginam
yang lancar, dan tim kedua dipersiapkan untuk persalinan sesar segera, sesuai
kebutuhan - dapat dipertimbangkan.

Pesan penelitian pembekuan (yaitu, waktu protrombin / waktu tromboplastin

parsial teraktivasi [PT / aPTT], fibrinogen) jika timbul kekhawatiran untuk
koagulasi intravaskular diseminata (DIC).

Tocolysis
Tocolytics dapat dipertimbangkan dalam kasus perdarahan minimal dan prematur
ekstrem untuk memberikan kortikosteroid antenatal. Satu studi tampaknya
menunjukkan bahwa penggunaan tokolitik meningkatkan durasi kehamilan dan
meningkatkan berat lahir bayi tanpa menyebabkan efek buruk pada ibu dan janin.
[26] Namun, artikel review oleh Bose et al menyimpulkan bahwa tidak ada
peningkatan dalam hasil perinatal dengan tokolitik yang berkepanjangan, dan
tokolisis di atas 48 jam tidak diindikasikan secara klinis. [14]

Jika lebih dari satu episode perdarahan terjadi selama kehamilan (pada viabilitas
atau> 24 minggu), dokter harus mempertimbangkan rawat inap sampai
melahirkan, mengingat potensi peningkatan solusio plasenta dan kematian janin.

Cara pengiriman
Secara umum, cara persalinan diarahkan oleh kedekatan tepi terdepan plasenta
sehubungan dengan os internal serviks. Beberapa organisasi profesional dan
penelitian sebelumnya telah merekomendasikan kelahiran sesar pilihan ketika
plasenta kurang dari 2 cm dari os internal. Dalam sebuah studi retrospektif dari
121 kehamilan yang dipersulit oleh plasenta previa, 90% kehamilan dengan
plasenta tepi-ke-serviks yang berjarak 1-2 cm menghasilkan persalinan sesar.

Pertimbangan lainnya adalah jarak ke os serviks internal dan cara persalinan.

Secara umum, wanita dengan jarak tepi plasenta ke serviks yang lebih besar dari 2
cm dari os serviks internal dapat ditawari uji coba persalinan. [27] Namun,
penelitian yang lebih baru oleh Vergani et al melaporkan bahwa lebih dari dua
pertiga wanita dengan plasenta previa yang memiliki jarak tepi plasenta ke serviks
lebih dari 1 cm melahirkan secara normal tanpa peningkatan risiko perdarahan.
[28] Keputusan untuk melanjutkan uji coba persalinan harus dilakukan secara
individual di pusat yang menyediakan anestesi 24 jam, dokter kandungan di
rumah, dan protokol transfusi darah trauma.
Intervensi bedah
Ada data terbatas untuk memandu manajemen dan karena itu waktu pengiriman
yang optimal masih kontroversial. Namun, pada pasien dengan plasenta previa
tanpa komplikasi, persalinan dianjurkan pada periode prematur akhir antara 36
minggu 0 hari sampai 37 minggu kehamilan 0 hari. [29] Ini memberikan risiko
perdarahan serendah mungkin karena persalinan sementara juga mengurangi
risiko prematuritas bagi janin.

Namun, persalinan sebelumnya mungkin dijamin berdasarkan profil perdarahan,

riwayat perdarahan sebelumnya, atau persalinan prematur. [24] Setiap pasien dan
situasinya harus dipertimbangkan secara individual.

Seperti disebutkan sebelumnya, jarak antara tepi plasenta dan os serviks internal
pada ultrasonografi transvaginal setelah kehamilan 35 minggu sangat berharga
dalam merencanakan rute pengiriman. Secara umum, ada tingkat sesar yang lebih
tinggi yang terkait dengan jarak tepi plasenta ke serviks kurang dari 2 cm.

Dalam melakukan sesar untuk plasenta previa, sayatan uterus transversal yang
rendah paling sering digunakan. Namun, insisi uterus vertikal dapat dianggap
sekunder akibat plasenta anterior dan risiko perdarahan janin.

Penempatan invasif
Jika pasien berisiko lebih tinggi untuk plasentasi invasif (accreta, increta, atau
percreta), maka pasien dan tim bedah harus dipersiapkan sebelum persalinan.
Plasentasi invasif ini membawa tingkat kematian yang tinggi (7% dengan plasenta
akreta) serta tingkat morbiditas yang tinggi (transfusi darah, infeksi, kerusakan
organ yang berdekatan).

Secara tradisional, atonia uteri adalah penyebab paling umum dari histerektomi
sesar; Namun, meta-analisis oleh Machado menunjukkan bahwa plasentasi
abnormal adalah penyebab paling umum, terjadi hingga 45% dari histerektomi
sesar. [30] Risiko untuk histerektomi sesar meningkat dengan adanya plasenta
previa lengkap dan riwayat kelahiran sesar atau aborsi sebelumnya. [31]

Mengontrol kehilangan darah

Kehamilan yang rumit ini harus memiliki rencana persalinan yang mencakup
darah yang cocok dengan pasien dan persetujuan untuk kemungkinan histerektomi
sesar. Penempatan balon kateter sebelum dini untuk embolisasi angiografis
pembuluh pelvis adalah teknik yang dijelaskan dalam mengurangi kehilangan
darah yang terkait dengan histerektomi sesar dan memberikan kesempatan untuk
mengelola perdarahan pascaoperasi potensial dengan embolisasi daripada
eksplorasi ulang operatif. [13]

Oklusi balon aorta sebelum histerektomi sesar juga telah terbukti mengurangi
kehilangan darah. [32] Cara lain untuk mengendalikan perdarahan meliputi:
B-Lynch atau jahitan kompresi vertikal paralel

Ligasi arteri uterus (jahitan O'Leary)

Ligasi arteri hipogastrik

Histerektomi

Dalam kasus accreta plasenta kecil dan fokal, reseksi situs implantasi dan
perbaikan primer dapat memungkinkan pengawetan uterus.

KOMPLIKASI PLACENTA PREVIA

Placenta previa menyulitkan sekitar 0,5% dari semua kehamilan [7]
.
Peningkatan teknologi dalam ultrasonografi telah memperluas tekad awal plasenta
previa, dan beberapa pemeriksaan menunjukkan bahwa segmen yang patut
diperhatikan ini penentuan awal tidak bertahan sampai pengiriman [8,9].

Sebenarnya, 90% dari semua plasenta ditetapkan sebagai "kebohongan rendah"

pada sonogram awal tidak pernah lagi perkenalkan pada pemeriksaan rekap di
ketiga trimester [10]. Bagaimanapun, ibu dan janin komplikasi plasenta previa
banyak terjadi dilaporkan. Kelahiran prematur sangat melahirkan ?? dengan
plasenta previa, dengan 16,9% pasien melahirkan kurang dari 34 minggu dan
27,5% pengiriman dalam sekitar 34 dan 37 minggu di berbasis populasi ujian dari
tahun 1989 hingga 1997 [11]
.
Ada peningkatan kritis dalam bahaya perdarahan postpartum dan kebutuhan untuk
keadaan darurat histerektomi pada pasien dengan plasenta previa 10 ?? [12] .
Komplikasi plasenta previa dalam komplikasi neonatus / bayi dan ibu plasenta
previa diringkas dalam tabel 1.