FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Namamahasiswa : ........................................................................
Semester/Tingkat : ........................................................................
TempatPraktek : ........................................................................
TanggalPengkajian : ........................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : ........................................................................

2. Umur : ........................................................................
3. Alamat : ........................................................................
4. Agama : ........................................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : ........................................................................
6. Nomor rekam medis : ........................................................................
7. Diagnosa medis : ........................................................................
8. Bangsal : ........................................................................

B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
1) Alasan masuk rumah sakit:
Pasien datang ke UGD pada pukul 02:00 WIB merupakan korban
kecelakaan lalu lintas dengan kondisi tidak sadar, GCS: 4E: 1 V: 1
M: 1. Perdarahan di telinga kanan kiri, dan hidung, akral dingin.
2) Tekanan darah :150/90 mmHg
3) Nadi :82 x/menit
4) Suhu : 36,2
5) Respirasi :28 x/menit

b. Riwayat peyakit sekarang

Pasien di bawake ICU padapukul 08:20 WIB, dengankondisi Ku: lemah
GCS: E: 1 V: 1 M: 2 = 4 (spoor). TD : 170/100 mmHg, N: 83 x/menit
RR: 32 x/menit, Spo2: 98%, terdapatperdarahan di telingadan di mulut,
terlihatterdapatluka di muka, bahukanan, kiri. Kesadaran: coma, suhu:
36,1

c. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi, Dm, sesak nafas dan tidak pernah mengalami kecelakaan
yang serius.
d. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Tidak mengkonsumsi
 jamu
2.
3.

e. Kemampuan mengontrol kesehatan:

1) Yang dilakukan bila sakit :
Keluarga mengatakan jika sakit pasien priksa ke puskesmas dekat
rumah

2) Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

Keluarga mengatakan pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan
jarang berolahraga

f. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Menggunakan BPJS
g. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Citikoline 1A
2. Ranitidine 1A
3. Ketrolak 1A
4. Asam 1A
tranexamat
5. Mizol 1A
(extra)
6. Ceftriakson 3x1gr
7. Paracetamol 500m
g
8. Norepineprin 2x/50c
c

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 70 Kg dan BB sekarang: 70 Kg
2) Lingkar perut : ............................................................
3) Lingkar kepala : ............................................................
4) Lingkar dada :............................................................
5) Lingkar lengan atas : ............................................................
6) IMT : 20,8 ( normal )

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

 - Leukosit : 27,42 10ᶺ3/ul ( 4,0 -11,0 )
- Mcu : 76,9 fl ( 80,0 - 100,0 )
- MCHC : 36,7 9/dl (32,0 – 36,0 )
- Eosinofil : 5,3 % ( 0,5 – 5,0 )
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Tugor kulit pucat, akral dingin, bibir kering pucat

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan

selama di rumah sakit:
Tidak diberikan diet nutrisi karena terdapat produk NGT berupa cairan
pekat

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di

rumah sakit:
Pasien terlihat hanya terbaring ditempat tidur GCS : 4
Kesadaran coma

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Pasien terpasang NGT dan ventilator

g. Penilaian Status Gizi

BB : 70 kg
TB : 80 kg
IMT : 20,8 ( normal )

h. Pola asupan cairan

Bilas lambung : 200 cc

i. Cairan masuk
Infus : 360 cc/4jam
Bilas lambung : 200 cc
Total : 560 cc

j. Cairan keluar
Urin : 200cc
Produk NGT : 120cc
IWL :
Total : 436cc

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Input-output = 560-436 =(+)124cc

l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

 Inspeksi : Tidak terlihat ada pembengkakan abdomen, tidak
terlihat ada jejas/luka
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak teraba ada benjolan / pembengkakan
Perkusi : Bunyi typani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Pasien terlihat terpasang kateter urin. jumlah urin : 200cc

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada riwayat

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Jumlah : 200cc, warna kuning jernih, bau has

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak terdapatbdistensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi (jumlah, frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir)
Belum BAB selama di rumah sakit

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada

3) Diare dan faktor penyebab diare

Tidak ada

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Integritas kulit lembab, tugor kulit pucat, suhu : 38,4 c
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : pasien datang kondisi kesadaran coma
2) Insomnia :tidak ada
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada

b. Aktivitas
1) Pekerjaan :karyawan
2) Kebiasaan olah raga : tidak ada
3) ADL
a) Makan :tidak makan
b) Toileting : terpasang kateter urin
 c) Kebersihan :mandi di bantu oleh perawat
4) Berpakaian : dibantu oleh perawat
5) Bantuan ADL :dibantu oleh alat dan perawat
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3. Perawatandiri(Gro 0 =  Membutuhkan 0
oming) bantuan orang lain
1 =  Mandiri dalam
perawatanmuka,
rambut, gigi,
danbercukur
4. Berpakaian(Dressi 0 = Tergantung orang lain 0
ng) 1 =  Sebagiandibantu (ms
l: mengancingbaju)
2 =  Mandiri
5. Buang air 0 =  Inkontinensia ataupa 0
kecil(Bowel) kaikateterdantidakter
kontrol
1 = KadangInkontinensia
(maks,1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur>
7 hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidakte 0
air besar(Bladder) raturatauperlu
enema)
1  =KadangInkontensia
(sekaliseminggu)
2  =Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 =  Tergantungbantuan 0
orang lain
1 =  Membutuhkanbantua
n,
tapidapatmelakukanb
eberapahalsendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 =  Tidakmampu 0
1 =  Butuhbantuan untukb
isaduduk (2 orang)
2  = Bantuankecil (1
orang)
3  =  Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidakmam 0
 pu)
1 = Menggunakan kursiro
da
2 =
Berjalandenganbantu
ansatu orang
3 = Mandiri (meskipun m
enggunakanalat
bantu
seperti, tongkat)
10. Naikturun tangga 0  =Tidakmampu 0
1 
=Membutuhkanbantu
an (alat bantu)
2  =Mandiri
Interpretasi hasil :
20        : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11     : Ketergantungan Sedang
5-8       : Ketergantungan Berat
0-4       : Ketergantungan Total

6) Kekuatan otot : ....................................................................

7) ROM :tidak dapat melakukan secara mandiri

8) Resiko untuk cidera :terdapat resiko cidera

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :tidak ada
2) Edema esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :170/100 mmHg
b) Duduk :tidak bisa
4) Tekanan vena jugularis:teraba
a) Inspeksi : Tidak terlihat ada pembengkakan,
benjolan atau luka, tidak ada jejas

b) Palpasi : Tidak ada benjolan atau luka

c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Bunyi lup dup

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas:gagal nafas
2) Penggunaan O2 :penggunaan ventilator
 3) Kemampuan bernafas: dibantu alat ventilator
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien mengalami gagal nafas dan terpasang ventilator

5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, tidak
terlihat ada pembengkakan atau jejas

b) Palpasi : Tidak teraba ada benjolan

c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Terdengan gargling

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :SMA
2) Kurang pengetahuan : tidak
3) Pengetahuan tentang penyakit :tidak
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
Tidak dapat mengenali waktu, tempat, orang kondisi, coma
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : ..........................................................
2) Sakit kepala : ..........................................................
3) Penggunaan alat bantu : ..........................................................
4) Penginderaan : ..........................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : ..........................................................
2) Kesulitan berkomunikasi : ..........................................................

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : ..........................................................
2) Perasaan putus asa/kehilangan : ..........................................................
3) Keinginan untuk mencederai : ..........................................................
4) Adanya luka/cacat : ..........................................................

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : ..........................................................
2) Orang terdekat : ..........................................................
3) Perubahan konflik/peran : ..........................................................
4) Perubahan gaya hidup :..........................................................
 5) Interaksi dengan orang lain : ..........................................................

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : ..........................................................
2) Periode menstruasi : ..........................................................
3) Metode KB yang digunakan : ..........................................................
4) Pemeriksaan SADARI : ..........................................................
5) Pemeriksaan papsmear : ..........................................................

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
.............................................................................................................
.............................................................................................................

2) Kemampan untuk mengatasi :

.............................................................................................................
.............................................................................................................

3) Perilaku yang menampakkan cemas :

.............................................................................................................
.............................................................................................................

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
.............................................................................................................
.............................................................................................................

2) Kemampuan untuk berpartisipasi :

.............................................................................................................
.............................................................................................................
3) Kegiatan kebudayaan :
.............................................................................................................
.............................................................................................................

4) Kemampuan memecahkan masalah :

.............................................................................................................
.............................................................................................................

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : ......................................................................
b. Penyakit autoimune : ......................................................................
c. Tanda infeksi : ......................................................................
d. Gangguan thermoregulasi : ......................................................................
 e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap) :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : ..............................................
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : ..............................................
3) Regio (dimana letaknya) : ..............................................
4) Scala (berapa skalanya) : ..............................................
5) Time (waktu) : ..............................................
b. Rasa tidak nyaman lainnya : ..........................................................
c. Gejala yang menyertai : ..........................................................

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
C. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum :
JAM 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
TD 170/100
NADI
TTV RR
SUHU
EYE
GCS MOTORIK
VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal : .........................................................................
Input : ......................................................................................
- Minum: ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : ______ ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa
plabot infus)
- Metabolisme : ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : ______ ml
Output :
- Urin : ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang dimasukkan)

TOTAL : ______ ml

TOTAL : ______ ml
Balance (input – output) : ..............................
Monitoring cairan tiap jam: ..............................

JAM
INPUT Minum
Makan
Infus
Metabolisme
Obat-obatan
 Lain/lain
Urine
Feses
Keringat
OUTPUT IWL
Cairan NGT
Muntah
Lain-lain
Balance cairan Total
(INPUT-
OUTPUT)
D. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
E. Analisa Data

No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

DS: - Penurunancura
1. DO: hjantung
Nadi :
padapukul 09.00
: 83x/mnt, pukul
13.00 :
190x/mnt,
gambaran
EKG : SVT
(supra
ventricular
takikardi, TD :
170/100 mmHg,
MAP : 123,
kesadaran:
coma, terlihat
edema wajah,
kulitpucat,
akraldingin,
suaranafas,
gurgling,
2. Trauma kepala Asupan diet Ketidakseimba
DS:- kurang ngan nutrisi
DO: Intra kranial kurang dari
Kesadaran : kebutuhan
coma, Jaringanotakrusak tubuh
pasienterpasang (kontusio,
ventilator, laserasi)
tidakmampume
makanmakanan Perubahan auto
mandiri regulasi,
(dibantupenggu oedemaserebral
naanalatdanpera
wat), kejang
kelemahanototu
ntukmenelan gangguanneurlogi
sfokal

defisitneurologis

gangguanpersepsi
sensori
 gangguanmenelan
makananspontan

Asupan diet
kurang

ketidakseimbanga
nnutrisikurangdar
ikebutuhantubuh

Trauma kepala

3. Intra kranial Mucus Bersihanjalann

DS: - berlebihan, afas
DO: Jaringanotakrusak bendaasingd
Pasienterpasang (kontusio, alamjalanna
ET dan laserasi) fas
ventilator,
suaranafas Perubahan auto
gurgling, regulasi,
terlihatdarahkel oedemaserebral
uardarimulut,
sianosis, RR : kejang
32x/mnt
bersihanjalannafa
s,
obstruksijalannafa
s, dyspnea,
hentinafas,
perubahanpolanaf
as

ketidakefektifanja
lannafas
F. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakseimbangannutrisikurangdarikebutuhantubuhb.dasupan diet kurang
3. Ketidakefektifanbersihanjalannafasb.d mucus yang
berlebihdanbendaasingdalamjalannafas
 4. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Dx. Kep Tujuandankriteriahasil Intervensi Paraf

(1) (2) (3) (4) (5)
1. 29-12-2019 Penuruna Seteahdilakukantindakankeperawatansel Pengaturanhemodinamik (4210)
ncurahjant ama 3x24 jam 1. monitor tekanandarah (sistol, diastole
ung diharapkanmasalahpenurunancurahjantu dan MAP), dyspnea, kelelahan,
ngdapatteratasidengandibuktikan : takipnea, orthopnea, denyutjantung,
Status jantungdanparu iramajantung, suhu,
(0414)dalambatas normal: warnaekstremitas
1. Tekanandarahsistol 2. kolaborasidengandokterpemberianob
2. Tekanandarahdiastole atinitropikpositifdanobatkontraktilita
3. Denyutnadiperifer s, obat vasodilator,
4. Iramajantung obatvasokontriktor
5. Tingkat pernafasan perawatanjantung (4040)
6. Saturasioksigen 1. monitor TTV
7. Intoleransiaktvitas secararutindanmengecekadanyapenu
8. Sianosis runancurahjantung
2. lakukanpenilaiankomprehensifpadasi
rkulasiperifer (nadi, edema,
pengisianulangkapiler, warna,
dansuhuekstremitas
manejemensyokjantung (4254)
1. monitor gambaran EKG
2. auskultasisuaranafastambahan
3. tingkatkanperfusijaringan yang
adekuat (resusitasicairan,
vassopresoruntukmemepertahankan
 MAP lebihbesaratausamadengan 60
mmHg sesuaikebutuhan
2. 29-12-2019 Ketidaksei Setelahdilakukantindakankeperawatanse Terapinutrisi (1120)
mbangan lama 3x24 jam 1. monitor intake makanandancairan
nutrisi diharapkanmasalahketidakseimbangann 2. kajikebutuhannutrisi parenteral
kurang utrisikurangdarikebutuhantubuhdapatte 3. berikannutrisi enteral
dari ratasidengandibuktikan : sesuaikebutuhan diet
kebutuhan Status nutrisi: asupancairandanmakanan 4. kolaborasidengandokterpemberianca
tubuh (1008) sepenuhnyaadekuat: iranhiperalimentasisesuaikebutuhan
1. Asupanmakanandancairansecara (jikaperlu)
tube feeding
2. Asupancairanintravena
3. Asupannutrisi parenteral
3. 29-12-2019 Bersihanja Setelahdilakukantindakankeperawatanse pengisapanlendirpadajalannafas (3160):
lannafasti lama 3x24 jam 1. cucitangandangunakanalatpelindung
dakefektif diharapkanmasalahbersihanjalannafasda diri (handscoondan masker)
patteratasidengandibuktikan: 2. tentukanperlunya suction mulut,
Status pernafasan: kepatenanjalannafas trakea, hidung
(0410) dalambatas normal : 3. auskultasisuaranafassebelumdansesu
1. Frekuensipernafasan dahtindakan
2. Iramapernafasan 4. aspirasinasopharingdengankanul
3. Kedalamaninspirasi suction sesuaikebutuhan
4. Kemampuanuntukmengeluarkan 5. gunakan close system suction
secret sesuaiindikasi
5. Tidakadaansietas 6. monitor status oksigenisasi (SpO2),
6. Tidakadasuaranafastambahan status neurologis (status mental,
7. Tidakadaakumulasi sputum tekananperfusiserebral), dan status
 hemodinamik (MAP
daniramajantung) segerasebelum,
selamadansesudahmelakukan suction
7. monitor dancatatwarna,
jumlahdnakonsistensisekret

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tgl/ja Implementasi Respon Paraf

DX m
1. 29-12- Pengaturan hemodinamik (4210)
2019 1. monitor tekanandarah (sistol, diastole DS: -
(09.00) dan MAP), dyspnea, kelelahan, takipnea, DO: kesadaran: coma, E1M1V1, 170/100 mmHg,
orthopnea, denyutjantung, MAP: 123, nadi : 83x/mnt, SpO2 : 98%, T: 36,1oC,
iramajantung, suhu, warnaekstremitas tampakpucat, iramajantung: sinus rytme, suara
2. kolaborasidengandokterpemberianobati nafas terdengar gurgling, CRT: <2 dtk,
nitropikpositifdanobatkontraktilitas, terpasang ET dan ventilator
obat vasodilator, obatvasokontriktor terpasang infuse Nacl 20 tpm 2 jalur , terpasang
perawatanjantung (4040) syringe pump norephineprine
1. monitor TTV
10.00 secararutindanmengecekadanyapenuru DS: -
nancurahjantung DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 180/95,
2. lakukanpenilaiankomprehensifpadasirk MAP: 123, nadi: 110x/mnt, RR: 21x/mnt, suhu:
 ulasiperifer (nadi, edema, 38,4oC, SpO2: 100%, gambaran EKG : sinus
pengisianulangkapiler, warna, takikardi,, suaranafas: gurgling
dansuhuekstremitas
12.00 manejemensyokjantung (4254) DS: -
1. monitor gambaranEKG DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 142/94,
2. auskultasisuaranafastambahan MAP: 110, nadi: 95x/mnt, RR: 23x/mnt, suhu:
3. tingkatkanperfusijaringan yang adekuat 38,4oC, SpO2: 100%, pucat
(resusitasicairan,
13.00 vassopresoruntukmemepertahankan DS: -
MAP lebihbesaratausamadengan 60 DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 165/105,
mmHg sesuaikebutuhan MAP: 125, nadi: 190x/mnt, RR: 24x/mnt, suhu:
40,3oC, SpO2: 100%, gambaran EKG : sinus
takikardi,, suaranafas: gurgling
Kolaborasidengandokterpemberianparacetamol
flash 50cc dan infuse nacl 30 tpm/2 jalur

DS: -
16.00 DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 185/115,
MAP: 138, nadi: 225x/mnt, RR: 23x/mnt, SpO2:
99%, gambaran EKG : sinus takikardi

2. 29-12- Terapinutrisi (1120) DS: -

2019 1. monitor intake makanandancairan
10.00 2. kajikebutuhannutrisi parenteral
3. berikannutrisi enteral sesuaikebutuhan
diet
4. kolaborasidengandokterpemberiancaira
DO:
intake: terpasang infuse Nacl 20 tpm (90cc/J),
dilakukan bilas lambung 100cc (air mineral)
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: 120cc
 nhiperalimentasisesuaikebutuhan DS: -
11.00 (jikaperlu) DO:
intake: terpasanginfusNacl 20 tpm (90cc/J),
dilakukanbilaslambung 100cc (air mineral)
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: -, urin: 200cc

DS: -
12.00 DO:
intake: terpasanginfusNacl 20 tpm (90cc/J),
diberikannutrisi enteral: 200cc, obat-obatan :
60cc
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: -, urin: 920cc

DS: -
15.00 DO:
intake: terpasanginfusNacl 20 tpm (90cc/J),
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: 230cc

29-12- Pengisapanlendirpadajalannafas (3160):
2019 1. cucitangandangunakanalatpelindungdiri
(handscoondan masker)
2. tentukanperlunya suction mulut, trakea,
hidung
3. auskultasisuaranafassebelumdansesuda
htindakan
4. aspirasinasopharingdengankanul
suction sesuaikebutuhan
DS: -
DO: KU: lemah, kesadaran: coma, E1M1V(ET),
SpO2: 100%, TD: 180/95, MAP: 123, nadi:
110x/mnt, RR: 21x/mnt, suhu: 38,4oC,gambaran
EKG : sinus takikardi, suaranafas: gurgling,
terlihatcairandarahcairkeluardarimulut,
terlihatkotordanbauanyirdarah, mukapucat,
keduamatabengkakdankehitaman,
pasienterpasang NGT, ET dan ventilator.
Mempersiapkanalatuntukdilakukan open suction,
 5. gunakan close system suction daerah suction mulutdanhidung, produk suction
sesuaiindikasi berupa lender darah 10-20cc
6. monitor status oksigenisasi (SpO2),
status neurologis (status mental,
tekananperfusiserebral), dan status
hemodinamik (MAP daniramajantung)
segerasebelum,
selamadansesudahmelakukan suction
7. monitor dancatatwarna,
jumlahdnakonsistensisekret

No. Tgl/ja Implementasi Respon Paraf

DX m
3. 30-12- Pengaturan hemodinamik (4210)
2019 3. monitor tekanan darah (sistol, diastole DS: -
(09.00) dan MAP), dyspnea, kelelahan, takipnea, DO: kesadaran: coma, E1M1V1, 115/49 mmHg,
orthopnea, denyut jantung, irama MAP: 67, nadi : 152x/mnt, RR : 16 SpO2 : 100%,
jantung, suhu, warna ekstremitas T: 40,3oC, tampak pucat, irama jantung: sinus
4. kolaborasidengandokterpemberianobati rytme, suara nafas terdengar gurgling, CRT: <2
nitropikpositifdanobatkontraktilitas, dtk,
obat vasodilator, obatvasokontriktor terpasang ET dan ventilator
perawatanjantung (4040) terpasang infuse Nacl 20 tpm 2 jalur , terpasang
3. monitor TTV syringe pump norephineprine
10.00 secararutindanmengecekadanyapenuru
nancurahjantung DS: -
4. lakukanpenilaiankomprehensifpadasirk DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 153/130,
ulasiperifer (nadi, edema, MAP: 135, nadi: 154x/mnt, RR: 16x/mnt, suhu:
 pengisianulangkapiler, warna, 40,3oC, SpO2: 100%, gambaran EKG : sinus
dansuhuekstremitas takikardi,, suara nafas: gurgling
12.00 manejemensyokjantung (4254)
4. monitor gambaranEKG DS: -
5. auskultasisuaranafastambahan DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 122/42,
6. tingkatkanperfusijaringan yang adekuat MAP: 81, nadi: 160x/mnt, RR: 32x/mnt, suhu:
(resusitasicairan, 40.3oC, SpO2: 100%, pucat
13.00 vassopresoruntukmemepertahankan
MAP lebihbesaratausamadengan 60 DS: -
mmHg sesuaikebutuhan DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 130/33,
MAP: 50, nadi: 164x/mnt, RR: 25x/mnt, suhu:
40,3oC, SpO2: 9O%, gambaran EKG : sinus
takikardi,, suara nafas: gurgling
Kolaborasi dengan dokter pemberian
paracetamol flash 50cc dan infuse nacl 15 tpm/2
jalur
16.00
DS: -
DO: kesadaran: coma, E1M1V(ET), TD: 60/29,
MAP:41 , nadi: 180x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2:
99%, gambaran EKG : sinus takikardi
4. 30-12- Terapi nutrisi (1120)
2019 5. monitor intake makanan dan cairan
10.00 6. kaji kebutuhan nutrisi parenteral DS: -
7. berikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan DO:
diet intake: terpasang infuse Nacl 15 tpm (90cc/J),
8. kolaborasi dengan dokter pemberian dilakukan bilas lambung 100cc (air mineral)
cairan hiperalimentasi sesuai kebutuhan output: IWL: 29cc/J, produk NGT: 120cc
11.00 (jikaperlu)
DS: -
DO:
intake: terpasang infuse Nacl 15 tpm (90cc/J),
dilakukan bilas lambung 100cc (air mineral)
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: 200cc, urin:
12.00 240cc

DS: -
DO:
intake: terpasang infuse Nacl 15 tpm (90cc/J),
diberikan nutrisi enteral: 100cc, obat-obatan :
55cc
15.00 output: IWL: 29cc/J, produk NGT: -, urin: 140cc

30-12- Pengisapan lender pada jalan nafas (3160):
2019 8. cuci tangan dan gunakan alat pelindung
diri (handscoon dan masker)
9. tentukan perlunya suction mulut,
trakea, hidung
10. auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah tindakan
11. aspirasi nasopharing dengan kanul
suction sesuai kebutuhan
12. gunakan close system suction sesuai
DS: -
DO:
intake: terpasang infuse Nacl 15 tpm (90cc/J),
output: IWL: 29cc/J, produk NGT: -
DS: -
DO: KU: lemah, kesadaran: coma, E1M1V(ET),
SpO2: 100%, TD:153/130, MAP: 135, nadi:
154x/mnt, RR:16x/mnt, suhu: 40,3oC, gambaran
EKG : sinus takikardi, suara nafas: gurgling,
terlihat cairan darah cair keluar dari mulut,
terlihat kotor dan bau anyir darah, muka pucat,
kedua mata bengkak dan kehitaman, pasien
 indikasi terpasang NGT, ET dan ventilator.
13. monitor status oksigenisasi (SpO2), Mempersiapkan alat untuk dilakukan open
status neurologis (status mental, suction, daerah suction mulut dan hidung,
tekanan perfusi serebral), dan status produk suction berupa lender darah 10-20cc
hemodinamik (MAP dan irama jantung)
segera sebelum, selama dan sesudah
melakukan suction
14. monitor dan cata twarna, jumlah dan
konsistensi sekret

5. EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

29/12/2019 S:-
O:
- A : ET no 7,5 AB 20 cm suction (+) sekret (-)
- B : Pergerakan Dada simetris RR 23x/menit spo2 98%
- C : Nadi 95x/menit EKG STC, TD 142/94mmhg, Map 110 infus
tangan kiri nacl 20 tpm 2 jalur terpasang syringe pump
norephineprine urin 920 cc Bc Bc/3jam +63, D: 0,9 cc/kgbb/jam
- CRT <2 detik suhu 38,4oC NGT (+) sonde (-) bilas (+) dialirkan
200 cc warna kehitaman, extra paracetamol 520mg /Iv jam 11.30
- D : Ku lemah, Coma GCS E1 M1 V1 RP -/- isokor
 - E : Turgo kulit sedang Mukosa Bibir kering infus (+) Dc (+) Ngt
(+) Ve dimuka dimulut dikaki kiri kedua telapak tangan telinga
kiri bleding alert (-) ekstra Pct 520 + milov 1 ampul.
- Eq : Mon (+) On Ventilator Mode scmv F :14 Vt 400 f02 90% peep
3
A : - Masalah Penurunan Curah jantung belum teratasi dengan ditandai
- Tekanan darah sistol
- Tekanan darah diastole
- Denyut nadi perifer
- Irama jantung
- Tingkat pernafasan
- Saturasi oksigen
- Intoleransi aktvitas
- Sianosis
- Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
asupan diet kurang belum teratasi dengan ditandai
- Asupan makanan Dan cairan secara tube feeding
- Asupan cairan intravena
- Asupan nutrisi parenteral
- Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus yang berlebih dan
benda asing dalam jalan nafas
- Frekuensi pernafasan
- Irama pernafasan
- Kedalaman inspirasi
- Kemampuan untuk mengeluarkan secret
 - Tidak ada ansietas
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Tidak ada akumulasi sputum
P : Lanjutkan Intervensi
1. monitor tekanan darah (sistol, diastole dan MAP), dyspnea,
kelelahan, takipnea, orthopnea, denyut jantung, irama jantung,
suhu, warna ekstremitas
2. kolaborasi dengan dokter pemberian obat initropik positif dan
obat kontraktilitas, obat vasodilator, obat vasokontriktor
7. monitor gambaranEKG
8. auskultasi suara nafas tambahan
9. tingkatkan perfusi jaringan yang adekuat (resusitasi cairan,
vassopresor untuk memepertahankan MAP lebih besar atau sama
dengan 60 mmHg sesuai kebutuhan
10. monitor intake makanan dan cairan
9. kaji kebutuhan nutrisi parenteral
10. berikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan diet

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

30/12/2019 S:-
O:
- A : ET no 7,5 AB 20 cm suction (+) sekret (-)
- B : Pergerakan Dada simetris RR 28x/menit spo2 98%
 - C : Nadi 180x/menit kuat EKG STC, TD 60/29mmhg, Map 41 infus
tangan kiri nacl 15 tpm 2 jalur terpasang syringe pump
norephineprine urin 240 cc Bc Bc/6jam + 507,7, D: 0,2
cc/kgbb/jam
- CRT <2 detik suhu 40,3oC NGT (+) sonde (-) bilas (+) dialirkan
200 cc warna kehitaman, extra paracetamol 500mg /Iv jam 12.00
- D : Ku lemah, Coma GCS E1 M1 V1 RP -/- isokor
- E : Turgo kulit sedang Mukosa Bibir kering infus (+) Dc (+) Ngt
(+) Ve dimuka dimulut dikaki kiri kedua telapak tangan telinga
kiri tampon (+) GV VE (+)
- Eq : Mon (+) Sp (+) On Ventilator Mode scmv F :14 Vt 400 f02
90% peep 4
A : - Masalah Penurunan Curah jantung belum teratasi dengan ditandai
- Tekanan darah sistol
- Tekanan darah diastole
- Denyut nadi perifer
- Irama jantung
- Tingkat pernafasan
- Saturasi oksigen
- Intoleransi aktvitas
- Sianosis
- Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
asupan diet kurang belum teratasi dengan ditandai
- Asupan makanan Dan cairan secara tube feeding
- Asupan cairan intravena
- Asupan nutrisi parenteral
- Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus yang berlebih dan
benda asing dalam jalan nafas
- Frekuensi pernafasan
- Irama pernafasan
- Kedalaman inspirasi
- Kemampuan untuk mengeluarkan secret
- Tidak ada ansietas
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Tidak ada akumulasi sputum
P : Lanjutkan Intervensi
1. monitor tekanan darah (sistol, diastole dan MAP), dyspnea,
kelelahan, takipnea, orthopnea, denyut jantung, irama jantung,
suhu, warna ekstremitas
2. kolaborasi dengan dokter pemberian obat initropik positif dan
obat kontraktilitas, obat vasodilator, obat vasokontriktor
3. monitor gambaranEKG
4. auskultasi suara nafas tambahan
5. tingkatkan perfusi jaringan yang adekuat (resusitasi cairan,
vassopresor untuk memepertahankan MAP lebih besar atau sama
dengan 60 mmHg sesuai kebutuhan
6. monitor intake makanan dan cairan
7. kaji kebutuhan nutrisi parenteral
8. berikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan diet
Intervensi di hentikan Pasien meninggal Senin 30 desember 2019 17:55
sebelum sholat Magrib.