REFERAT

PERSALINAN KEHAMILAN GANDA

Oleh:

Made Savitra Kusumadewi 1902611145

Pembimbing
Dr. dr. I.B. Putra Adnyana Sp.OG (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH DENPASAR
2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan rahmat-Nya maka laporan referat dengan topik “Persalinan Kehamilan
Ganda” ini dapat selesai pada waktunya.
Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik
Madya (KKM) di Departemen/KSM Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah. Pada kesempatan ini penulis
ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian laporan kasus ini.
Ucapan terima kasih penulis tujukan kepada:
1. Dr. dr. I G.N. Harry Wijaya Surya, Sp.OG selaku penanggung jawab
pendidikan profesi dokter Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi FK
UNUD/RSUP Sanglah atas bimbingan secara moral dan materiil yang
diberikan.
2. Dr. dr. I.B. Putra Adnyana Sp.OG (K) selaku pembimbing yang telah
memberikan pengarahan, kritik, dan saran di dalam pembuatan laporan ini.
3. Seluruh pihak yang membantu penulis dalam penyusunan laporan.
Penulis menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna dan banyak
kekurangan, sehingga saran dan kritik pembaca yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan untuk kesempurnaan penulisan laporan ini. Semoga tulisan ini
dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Denpasar, April 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul...............................................................................................i
Kata Pengantar..................................................................................................ii
Daftar Isi........................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 2
2.1 Gemelli............................................................................................ 2
2.2 Persalinan Pada Kehamilan Gemelli............................................... 8
2.3 Komplikasi.......................................................................................9
2.4 Prognosis..........................................................................................10
BAB III SIMPULAN........................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................12

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Gemelli adalah satu kehamilan dengan dua janin1. Komplikasi pada ibu akibat
gemelli lebih sering daripada kehamilan tunggal. Sebagian besar bayi gemelli
dilahirkan secara prematur sehingga mortalitas gemelli menjadi 4 kali lipat
dibandingkan mortalitas bayi tunggal. Walaupun kelahiran gemelli hanya
menggambarkan 1% dari seluruh kehamilan dan 2% dari kelahiran hidup, angka
ini mempresentasikan 12% dari kematian neonatal dan 17% angka kejadian infant
dengan retardasi pertumbuhan1.
Salah satu indikator untuk menentukan derajat kesehatan suatu bangsa
ditandai dengan tinggi rendahnya angka kematian ibu dan angka kematian bayi.
Hal ini merupakan suatu fenomena yang mempunyai pengaruh besar terhadap
keberhasilan pembangunan kesehatan.
Dalam kasus kehamilan kembar perawatan ekstra dengan pengawasan dan
perhatian khusus perlu dilakukan bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu
dan janin, terutama diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia,
partus prematorus, dan anemia yang dapat mengakibatkan kematian pada ibu dan
janin. Morbiditas dan mortalitas yang risikonya meningkat pada persalinan ganda
dapat semakin ditekan apabila penanganan persalinan ganda dilakukan dengan
baik.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gemelli
2.1.1 Definisi Gemelli
Gemelli adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan gemelli yang
terjadi dari satu telur disebut gemelli monozigotik atau disebut juga identik,
homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan gemelli adalah
monozigotik. Dan kira-kira dua pertiga kehamilan gemelli adalah dizigotik yang
berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal.1

2.1.2 Epidemiologi
Frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai berikut :1
1. Gemelli = 1 : 85
2. Triplet = 1 : 7.629
3. Quadriplet = 1 : 670.743

Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian kehamilan kembar adalah:1

1. Faktor ras/bangsa
2. Faktor keturunan atau herediter
3. Faktor umur atau paritas
Faktor tersebut berpengaruh terutama pada kehamilan gemelli dizigotik.
Pada kehamilan gemelli monozigotik, faktor-faktor di atas sedikit sekali atau
tidak berpengaruh sama sekali. Diperkirakan sebabnya adalah faktor
penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

2
2.1.3 Etiologi

Secara umum disebutkan bahwa sebagai etiologi gemelli sebagai hasil

pembuahan dua ovum dan dua sperma (dizigotik) lebih sering terjadi daripada
pembuahan satu ovum dengan satu sperma (monozigotik).
Kehamilan gemelli dapat dipengaruhi dari luar baik secara langsung atau
sengaja untuk merangsang ovulasi ataupun mungkin secara tidak langsung
misalnya karena tidak sengaja akibat efek samping obat-obatan. Obat-obatan
yang paling sering digunakan untuk ovulasi adalah Clomiphene, Human
Menopausal Gonadotropin (HMG), Human Chorionic Gonadotropin (HCG)2.

2.1.4 Klasifikasi 4
1. Gemelli monozigotik yang berasal dari satu telur
2. Gemelli dizigotik yang berasal dari dua telur

Gambar 1. Macam-macam plasentasi gemelli3

2.2.4.1 Gemelli Monozigotik

Gemelli ini berasal dari satu sel telur yang melalui rangkaian
proses pembelahan yang kemudian timbul dan berkembang menjadi dua
individu. Proses pembelahan sempurna menghasilkan gemelli
monozigotik normal. Sedangkan yang tidak sempurna menyebabkan

3
 terjadinya gemelli siam atau double monster dengan berbagai variasi.1
Kira-kira satu pertiga kehamilan gemelli monozigotik mempunyai
2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti tampak pada gambar 2a;
kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu seperti tampak pada
gambar 2b. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan gemelli dizigotik.

Gambar 2a. Plasentasi Gambar 2b. Plasentasi

diamniotik/dikorionik, terdapat pada diamniotik/dikorionik dengan 2 plasenta
kembar fraternal (dizigotik) dan sekitar berfusi, variasi ini terdapat pada kembar
satu pertiga dari kembar identik fraternal (dizigotik) dan
(monozigotik)4 sebagian kembar identik (monozigotik).4

Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion seperti

tampak pada gambar 2c dan 2d. Hal ini dirangkum dan diilustrasikan pada
gambar

Gambar 2c. Plasentasi Gambar 2d. Plasentasi

diamniotik/monokorionik, banyak monoamniotik/monokorionik,
terdapat pada kembar identik terdapat pada sekitar 1% kembar
(monozigotik).4 identik (monozigotik).4

4
Pada kehamilan gemelli monoamniotik, kematian bayi menjadi sangat tinggi
karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.4 Ciri gemelli
monozigotik adalah :
1. Jenis kelamin sama
2. Paras muka dan bentuk tubuh sama
3. Sidik jari tangan dan kaki sama
4. Golongan darah sama
5. Kebiasaan pemakaian tangan, yaitu dapat dengan tangan kanan
sedangkan bagi yang lain dengan tangan kiri. Hal ini disebabkan
karena lokasi area motor otak yang berlawanan.

2.2.4.2 Gemelli Dizigotik

Gemelli dizigotik adalah hasil fertilisasi dari dua telur oleh dua
spermatozoa. Dua sel telur dikeluarkan dari dua folikel de graaf pada
waktu yang hampir bersamaan.4
Ciri gemelli dizigotik adalah :
1. Jenis kelamin sama atau berbeda
2. Paras muka dan bentuk tubuh mirip dengan saudara kandung yang
lain
3. Sidik jari tangan dan kaki berbeda
4. Plasenta dua buah atau bergabung menjadi satu dan sukar
dibedakan.
Walaupun bergabung plasenta tetap berpisah seperti tampak pada
gambar 2b.
5. Selaput ketuban terdiri dari dua amnion dan dua chorion dimana
masing- masing janin terbungkus oleh satu amnion dan satu
chorion seperti tampak pada gambar 2a.
Walaupun ciri khas yang ada pada masing-masing jenis gemelli
biasanya dapat dipergunakan sebagai pedoman untuk membedakan
gemelli monozigotik dangan dizigotik, tetapi pada kenyataannya
penentuan jenis zigot dari gemelli tidaklah mudah.4

5
2.1.5 Pertumbuhan Dan Besarnya Janin
Berat janin pada kehamilan gemelli lebih kecil daripada janin
yang lahir dari kehamilan tunggal pada usia kehamilan yang sama,
dimana faktor penyebab adalah plasenta yang relatif kecil pada gemelli.
Berat badan rata-rata janin gemelli 2400 gr. Perbedaan berat badan antara
masing-masing janin pada kehamilan gemelli dapat disebabkan karena5 :
1. Salah satu plasenta dari gemelli dizigotik mungkin letaknya
pada ruangan yang cukup dan banyak pembuluh darah
2. Pada gemelli monozigotik mungkin terdapat :
a) Perbedaan tempat melekat plasenta di uterus dengan suplai
darah yang berbeda
b) Insersi marginalis tali pusat dari satu janin sehingga tidak
memperoleh cukup darah dari plasenta
c) Anastomosis pembuluh darah antara sirkulasi plasenta,
Transfusion Syndrome ini terjadi pada plasenta
monokorionik monozigotik dimana terjadi anastomosis
pembuluh darah plasenta sehingga dapat terjadi
Acardiacus atau Fetus papyraceus.

2.1.6 Diagnosis Gemelli6

Pemeriksaan dengan palpasi sering mengalami kesulitan karena
janin yang tidak seberapa besar, cairan amnion yang sering berlebihan
dan tegangnya dinding perut. Hal ini menyebabkan tidak jarang diagnosis
gemelli diketahui setelah kembar A lahir.
Dengan palpasi diagnosis gemelli hanya dapat dibuat 75%.
Ketepatan ini sangat tergantung pada umur kehamilan, besarnya janin,
posisi janin, benyaknya cairan amnion dan tegangnya dinding perut.
Cara diagnosis meliputi anamnesis, inspeksi, palpasi, auskultasi.
Pemeriksaan melalui jalan lahir, radiologi, ultrasonografi dan
pemeriksaan laboratorium.
1. Anamnesis
-Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan
-Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

6
 -Uterus terasa lebih cepat membesar
-Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
-Adanya penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh obesitas atau edema.
2. Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi dan palpasi
-Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;
-Gerakan janin terasa lebih sering
-Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan
disebabkan oleh edema atau obesitas
-Polihidramnion
-Ballotement lebih dari satu fetus
-Banyak bagian kecil yang teraba
-Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
b) Auskultasi
-Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia
mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada
trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan
maternal untuk mensuplai Fe .
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin
pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga
dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein
ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak berdiri sendiri .

4. Pemeriksaan USG
Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 – 7 postmenstrual
dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung

7
 gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.
Dapat terlihat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong
amnion. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan
dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang
badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonografi harus
mampu mendeteksi semua bagian janin .

2.2 Persalinan Pada Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar dengan presentasi kepala-kepala biasanya dilahirkan
melalui vagina. Jika kembar yang pertama dalam keadaan sungsang, operasi
C-section biasanya menjadi pilihan. Manajemen pun bervariasi jika presentasi
kehamilan kembar yaitu kepala-non kepala4.
2.2.1 Kembar A-Kepala dengan Kembar B-Kepala7
Kembar kepala/kepala sebaiknya dilahirkan melalui vagina. Beberapa
penelitian besar menunjukkan tidak ada peningkatan pada morbiditas dan
mortalitas neonatal saat kembar dibiarkan untuk dilahirkan melalui vagina.
Sebagian besar penulis setuju bahwa kelahiran melalui vagina lebih tepat
untuk kembar kepala/kepala setelah 33 minggu atau memiliki berat paling
sedikit 1500 hingga 2000 gram.
Kelahiran vagina lebih tepat untuk kembar kepala/kepala kecuali terdapat
kontraindikasi spesifik untuk kelahiran vagina. Kelahiran dengan C-section
sebaiknya dilakukan untuk indikasi sama yang diaplikasikan untuk kehamilan
tunggal.
2.2.2 Kembar A-kepala dengan Kembar B-non kepala7
Presentasi ini mencakup sekitar 35% dari kehamilan kembar dan
mewakili salah satu bidang kontroversi di antara para ahli kandungan.
Rekomendasi saat ini mengenai kelahiran kembar dengan presentasi seperti
ini masih belum jelas.
Dengan mempertimbangkan resiko kematian maternal, yang merupakan
resiko yang sangat tinggi jika kelahiran dilakukan dengan kegawatdaruratan
C-section, para ahli kandungan sebaiknya berpikir untuk merencanakan
kelahiran vaginal atau perencanaan C-section untuk menghindari komplikasi

8
 yang kemungkinan terjadi selama proses kelahiran.
2.2.3 Kembar A-non kepala7
Secara umum, C-section menjadi metode pilihan jika kembar pertama
memiliki presentasi non kepala, seperti breech atau presentasi transversal.
Pada kehamilan yang lebih dari 24 minggu, sebagian besar penulis setuju
dengan C-section sebagai pilihan jalur kelahiran

2.3. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan ganda8:
2.3.1 Selama kehamilan:
-Anemia
-Hiperemesis gravidarum
-Preeklampsia
-Polihidramnion
-Abortus
-Partus Prematorus.
-Plasenta previa
-Timbul gejala akibat tekanan uterus yang semakin besar: dyspnoea,
palpitasi dan edema pada tungkai bawah.
-Kelainan kongenital.
2.3.2 Selama persalinan:
-Malpresentasi
-Ketuban pecah dini.
-Prolaps tali pusat.
-Inversia uteri
-Interlock
-Janin kedua tertahan
2.3.3 Pasca melahirkan:
-Perdarahan post partum karena atonia uteri akibat overdistended rahim
dan persalinan yang lama

9
2.4. Prognosis9
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan
tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami
anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga
prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana
resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri
operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi
terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan
obstetrik karena kelainan letak janin.
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi
prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.

10
 BAB III
KESIMPULAN

Gemelli adalah satu kehamilan dengan dua janin. Frekuensi kehamilan kembar
pada 121 juta persalinan didapatkan 1:85 merupakan kehamilan gemelli. Secara
umum disebutkan bahwa sebagai etiologi gemelli sebagai hasil pembuahan dua ovum
dan dua sperma (dizigotik) lebih sering terjadi daripada pembuahan satu ovum dengan
satu sperma (monozigotik). Proses pembelahan sempurna menghasilkan gemelli
monozigotik normal. Sedangkan yang tidak sempurna menyebabkan terjadinya
gemelli siam. Gemelli dizigotik adalah hasil fertilisasi dari dua telur oleh dua
spermatozoa. Dua sel telur dikeluarkan dari dua folikel de graaf pada waktu yang
hampir bersamaan.
Cara diagnosis meliputi anamnesis, inspeksi, palpasi, auskultasi. Pemeriksaan
melalui jalan lahir, radiologi, ultrasonografi dan pemeriksaan laboratorium.
Kehamilan kembar dengan presentasi kepala-kepala biasanya dilahirkan melalui
vagina. Jika kembar yang pertama dalam keadaan sungsang, operasi C-section
biasanya menjadi pilihan. Manajemen pun bervariasi jika presentasi kehamilan
kembar yaitu kepala-non kepala. Komplikasi kehamilan gemelli dapat terjadi saat
masa kehamilan, saat proses persalinan, hingga dapat terjadi komplikasi post-partum.
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio
plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin. Oleh karena itu pada
kasus kehamilan gemelli perawatan ekstra dengan pengawasan dan perhatian khusus
perlu dilakukan.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono. 2007. Ilmu Kandungan Edisi 2 Jilid 4.

2. Oxorn H, Forte W. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan.
3. Benson, R. C., & Pernoll, M. L. 2008. Buku Saku Obstetri & Ginekologi.
4. Cunningham, dkk. 2012. Obstetri William.
5. Harwiyah M. 2013. Kehamilan Ganda (Obstetri).
6. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba F. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri.
7. Thomas Jefferson University Hospital. 2007. Care and Management of
Multiple Pregnancy.
8. Fletcher GE dkk. 2018. Multiple births.
9. Rustam, Mochtar. 2012. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri
Patologi.

12