AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

SEKRETARIAT : JL. SOEKARNO HATTA NO. 15 TELP/ FAX. (0354) 399840

Website: akperpamenang.ac.id
Email : akperpamenang_pare@yahoo.co.id
PARE – KEDIRI

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : ……………….
Ruangan : ………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ………

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. Reg. : ……………………….
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………………….
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………….
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………….
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : …………………………………………………….
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : …………………………………………………….
Kebiasaan berobat : …………………………………………………….
Alergi : …………………………………………………….
Kebiasaan merokok/alkohol : …………………………………………………….

2.Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama :………………………………………………………………….
P : .........................................................................................................................................
Q: .........................................................................................................................................
R: .........................................................................................................................................
S: .........................................................................................................................................
T:..........................................................................................................................................
Riwayat keluhan utama :
…………................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....................................................................................
……………………………………………...………….
………………………………………………………………….………………………..
………………………………………….
…………………………………………………………...………..
………………………………………………………

Upaya yang telah dilakukan:

……………………….……………………………………………………………………..
……..…………………….…………………………………………………………………

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

……………………….……………………………………………………………………..
……..…………………….…………………………………………………………………

3.Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram:

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Kaca mata : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Pendengaran : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak

-Lainnya (sebutkan) :
……………………………………………………………………………………………
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…

2.Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt HR : …. x/mnt
‫ ٱ‬axilla ‫ ٱ‬teratur ‫ ٱ‬lengan kiri ‫ ٱ‬normal ‫ ٱ‬teratur
‫ ٱ‬rectal ‫ ٱ‬tidak teratur ‫ ٱ‬lengan kanan ‫ ٱ‬cyanosis ‫ ٱ‬tidak teratur
‫ ٱ‬oral ‫ ٱ‬kuat ‫ ٱ‬berbaring ‫ ٱ‬cheynestoke
‫ ٱ‬lemah ‫ ٱ‬duduk ‫ ٱ‬kusmaul
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.

3.Body Systems:
a) Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ………………………………………………………………………………..
Trachea : ………………………………………………………………………………..
‫ ٱ‬nyeri ‫ ٱ‬dyspnea ‫ ٱ‬orthopnea ‫ ٱ‬cyanosis ‫ ٱ‬batuk darah
‫ ٱ‬napas dangkal ‫ ٱ‬retraksi dada ‫ ٱ‬sputum ‫ ٱ‬tracheostomy ‫ ٱ‬respirator
Suara tambahan :
‫ ٱ‬wheezing : lokasi …………………………
‫ ٱ‬rochi : lokasi …………………………
‫ ٱ‬rales : lokasi …………………………
‫ ٱ‬crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
‫ ٱ‬simetris ‫ ٱ‬tidak simetris ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………………….

b) Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

‫ ٱ‬nyeri dada ‫ ٱ‬pusing ‫ ٱ‬sakit kepala ‫ ٱ‬kram kaki ‫ ٱ‬palpitasi ‫ ٱ‬clubbing finger
Suara jantung:
‫ ٱ‬normal
‫ ٱ‬ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………………
Edema:
‫ ٱ‬palpebra ‫ ٱ‬anasarka ‫ ٱ‬extremitas atas ‫ ٱ‬ekstremitas bawah ‫ ٱ‬ascites ‫ ٱ‬tdk ada
‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………………

c) Persyarafan (B3: Brain)

‫ ٱ‬composmentis ‫ ٱ‬apatis ‫ ٱ‬somnolent ‫ ٱ‬sopor ‫ ٱ‬koma ‫ ٱ‬gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
 E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : ‫ ٱ‬putih ‫ ٱ‬icterus ‫ ٱ‬merah ‫ ٱ‬perdarahan
Conjungctiva : ‫ ٱ‬pucat ‫ ٱ‬merah muda
Pupil : ‫ ٱ‬isokor ‫ ٱ‬anisokor ‫ ٱ‬miosis ‫ ٱ‬midriasis
Leher (sebutkan) ……………………………………………………………………….
Refleks (spesifik) : ……………………………………………………………………..
-Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………….
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ………………………………………………………………………….
- kanan : ………………………………………………………………………….
Penciuman : ………………………………………………………………………….
Pengecapan : ‫ ٱ‬manis: ………… ‫ ٱ‬asin: ……………… ‫ ٱ‬pahit: ………………
Penglihatan :
- kiri : ………………………………………………………………………….
- kanan : ………………………………………………………………………….
Perabaan : ‫ ٱ‬panas: ………… ‫ ٱ‬dingin: …………… ‫ ٱ‬tekan: ……………….

d) Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
‫ ٱ‬oliguri ‫ ٱ‬poliuri ‫ ٱ‬dysuri ‫ ٱ‬hematuri ‫ ٱ‬nocturi ‫ ٱ‬nyeri ‫ ٱ‬dipasang kateter
‫ ٱ‬menetes ‫ ٱ‬panas ‫ ٱ‬sering ‫ ٱ‬inkotinen ‫ ٱ‬retensi ‫ ٱ‬cystotomi ‫ ٱ‬tidak ada masalah
‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………….

e) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : ………………………………………………………………….
Abdomen : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Rectum : ………………………………………………………………….
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
‫ ٱ‬diare ‫ ٱ‬konstipasi ‫ ٱ‬feses berdarah ‫ ٱ‬tidak terasa ‫ ٱ‬kesulitan
‫ ٱ‬melena ‫ ٱ‬colostomi ‫ ٱ‬wasir ‫ ٱ‬pencahar ‫ ٱ‬lavament
‫ ٱ‬tidak ada masalah
‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………….
Diet : …………………………………………………………………………………………….

f) Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi ‫ ٱ‬bebas ‫ ٱ‬terbatas
 - Parese : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
- Paralise : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
- Parese : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas : ‫ ٱ‬tidak ada kelainan ‫ ٱ‬peradangan ‫ ٱ‬patah tulang ‫ ٱ‬perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah : ‫ ٱ‬tidak ada kelainan ‫ ٱ‬peradangan ‫ ٱ‬patah tulang ‫ ٱ‬perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
Tulang belakang : ……………………………………………………………………….
Kulit:
-Warna kulit : ‫ ٱ‬ikterik ‫ ٱ‬cyanotik ‫ ٱ‬pucat ‫ ٱ‬kemerahan ‫ ٱ‬pigmentasi
-Akral : ‫ ٱ‬hangat ‫ ٱ‬panas ‫ ٱ‬dingin kering ‫ٱ‬dingin basah
-Turgor : ‫ ٱ‬baik ‫ ٱ‬cukup ‫ ٱ‬jelek/menurun

g) Sistem Endokrin
Terapi hormon:
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
‫ ٱ‬Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
‫ ٱ‬Kekeringan kulit atau rambut
‫ ٱ‬Exopthalmus
‫ ٱ‬Goiter
‫ ٱ‬Hipoglikemia
‫ ٱ‬Tidak toleran terhadap panas
‫ ٱ‬Tidak toleran terhadap dingin
‫ ٱ‬Polidipsi
‫ ٱ‬Poliphagi
‫ ٱ‬Poliuria
‫ ٱ‬Postural hipotensi
‫ ٱ‬Kelemahan

h) Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk ‫ ٱ‬normal ‫ ٱ‬tidak normal (jelaskan) ……………………….
Kebersihan ‫ ٱ‬bersih ‫ ٱ‬kotor (jelaskan) ………………………………
Perempuan:
-Payudara: Bentuk ‫ ٱ‬simetris ‫ ٱ‬asimetris (jelaskan) ….……………………….
Benjolan ‫ ٱ‬tidak ada ‫ ٱ‬ada (jelaskan) ………..……………………….
-Kelamin : Bentuk ‫ ٱ‬normal ‫ ٱ‬tidak normal (jelaskan) ……………………….
Keputihan ‫ ٱ‬tidak ada ‫ ٱ‬ada (jelaskan) ………………………………...
 -Siklus haid: …… hari ‫ ٱ‬teratur ‫ ٱ‬tidak teratur (jelaskan) ………………………

III. POLA AKTIVITAS

1. Makan:
Frekuensi : ….. x/hari
Jenis menu : …………………………………………………………….……
Yang disukai : …………………………………………………………….……
Yang tidak disukai : …………………………………………………………….……
Pantangan : …………………………………………………………….……
Alergi : …………………………………………………………….……

2. Minum:
Frekuensi : ….. x/hari
Jenis minuman : …………………………………………………………….……
Yang disukai : …………………………………………………………….……
Yang tidak disukai : …………………………………………………………….……
Pantangan : …………………………………………………………….……
Alergi : …………………………………………………………….……

3. Kebersihan diri:
Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu
Sikat gigi : ….. x/hari
Memotong kuku : ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari

4. Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi

5. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

 Pengantar Tidur

Gangguan Tidur

Perasaan Waktu Bangun

6. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan setelah BAK

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
‫ ٱ‬kenal ‫ ٱ‬tidak kenal ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
‫ ٱ‬aktif ‫ ٱ‬kurang ‫ ٱ‬tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
‫ ٱ‬aktif ‫ ٱ‬kurang ‫ ٱ‬tidak ada
Reaksi saat interaksi:
‫ ٱ‬tidak kooperatif ‫ ٱ‬bermusuhan ‫ ٱ‬mudah tersingung ‫ ٱ‬defensif
‫ ٱ‬curiga ‫ ٱ‬kontak mata ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
‫ ٱ‬Peran ‫ ٱ‬Nilai ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
‫ ٱ‬Tuhan ‫ ٱ‬Allah ‫ ٱ‬Dewa ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
‫ ٱ‬Tuhan ‫ ٱ‬Allah ‫ ٱ‬Dewa ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
‫ ٱ‬Sholat ‫ ٱ‬Baca kitab suci ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini:
‫ ٱ‬Lewat ibadah ‫ ٱ‬Rohaniawan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
‫ ٱ‬Makanan ‫ ٱ‬Tindakan ‫ ٱ‬Obat-obatan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini:
‫ ٱ‬Ya ‫ ٱ‬Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
‫ ٱ‬Ya ‫ ٱ‬Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
‫ ٱ‬Hukuman ‫ ٱ‬Cobaan/peringatan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ………………………………..

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

X Ray :
……………………………………………………………………………………………...
…...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
…………………………………
USG :
……………………………………………………………………………………………...
…...
………………………………………………………………………………………………
…
Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………...
…...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…….

2. TERAPI
No Terapi Oral Dosis Kegunaan

No Terapi Parenteral Dosis Kegunaan

No Terapi Lainnya Dosis Kegunaan

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………….
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No. Register :

Ruang : Alamat :

NO TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................... ...........
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

PRIORITAS MASALAH
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................... ...........
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
 INTERVENSI / RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Ruang : Alamat :

RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : No. Register :

Ruang : Alamat :

IMPLEMENTASI
DX EVALUASI
TGL JAM URAIAN KEGIATAN