KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Fax 0341-565307, 551312 Pesawat 296
Laman: www.um.ac.id

FORM PERMOHONAN SURAT PENGANTAR

Yth. Wakil Dekan I

FT Universitas Negeri Malang

Mohon dapatnya dibuatkan surat pengantar untuk keperluan:

(Beri tanda centang (√) kotak yang menjadi pilihan Saudara
 Observasi dalam rangka tugas matakuliah ..........................................................
 Observasi/Penelitian *) Skripsi/Tesis/Disertasi (*)Coret yang tidak perlu)
 Praktek Kerja Lapangan (PKL)
 Lain-lain
Nama : 1. ..................................................................... NIM ............................................
2. ..................................................................... NIM ............................................
3. ..................................................................... NIM ............................................
Program Studi : ............................................................................................................
Yang dituju : ............................................................................................................
(nama, jabatan pimpinan & lembaga harus jelas)
Alamat yg dituju : ............................................................................................................
Tempat kegiatan : ............................................................................................................
Waktu : ............................................................................................................
Judul Skripsi/ : ............................................................................................................
Tesis/Disertasi
Dosen Pembimbing: 1. .................................................... 2. .............................................

Mengetahui Malang, .................................202.

Ketua Jurusan/Sekretaris Jurusan/ Pemohon,
Koordinator Program Studi

....................................................... ......................................................
NIP ................................................. NIM .............................................