VISI PROGRAM STUDI

Prodi ilmu keperawatan telah merumuskan visinya dalam menyelenggarakan kegiatan

pendidikan, penelitian, dan pengabdian pada masyarakat, yaitu Sejalan dengan visi
STIKES Harapan Ibu Jambi maka visi program studi adalah “Program Studi Ners Yang
Terkemuka Di Kopertis Wilayah X Dalam Menghasilkan Perawat Profesional Yang
Unggul Di Bidang Keperawatan Medikal Bedah Tahun 2020”.

MISI PROGRAM STUDI

Sebagai penjabaran dari visi Prodi yang telah dirumuskan dengan tetap memperhatikan misi
STIKES Harapan Ibu, Prodi ilmu keperawatan dalam menyelenggarakan kegiatan
pendidikan, penelitian, dan pengabdian pada masyarakat, misi Program Studi adalah
sebagai berikut:
a. Menyelenggarakan program pendidikan dan pengajaran yang mengacu pada standar
nasional, dengan penekanan keperawatan medikal bedah.
b. Mengembangkan riset keperawatan dan publikasi ilmiah yang berkualitas.
c. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berlandaskan kaidah-kaidah ilmu
keperawatan dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan Hidayah-Nya kepada
kita semua sehingga buku panduan praktikprofesi Keperawatan Jiwa II ini selesai disusun.

Buku ini disusun sebagai pedoman bagi peserta didik dan pembimbing dalam mengikuti dan
menjalankan praktik profesi Keperawatan Jiwa II. Selain itu diharapkan dengan mempedomani
buku ini peserta memperoleh gambaran umum pelaksanaan praktek profesi Keperawatan Jiwa
II. Buku ini berisi tentang informasi umum, tujuan, sasaran dan kompetensi yang harus dicapai
oleh mahasiswa, proses bimbingan, proses pelaksanaan praktek, evaluasi dan daftar rujukan
yang dapat digunakan sebagai sumer pembelajaran peserta.

Semoga buku ini bermanfaat dalam proses pencapaian kemampuan peserta didik sesuai dengan
tujuan dan kompetensi yang diharapkan.

Jambi, April 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

VISI MISI ...........................i

KATA PENGANTAR ..........................ii
DAFTAR ISI ..........................iii
DAFTAR LAMPIRAN ..........................iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar ..........................1
B. Bahan Kajian ..........................1
C. Tujuan ..........................2
BAB II CAPAIAN PEMBELAJARAN NERS
A. Profil Ners ..........................3
B. Capaian Pembelajaran Program Studi ..........................3
C. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah Berdasarkan AIPNI ..........................6
D. Capaian Pembelajaran Stase ...........................7
BAB III PROSES BIMBINGAN
A. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Praktik ...........................9
B. Metode Bimbingan ...........................9
C. Gancart Kegiatan ......................... 13
D. Uraian Kegiatan Gancart ..........................13
BAB IV TATA TERTIB
A. Metode Evaluasi ..........................14
B. Komponen Penilaian ..........................16

DAFTAR PUSTAKA

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

1. DAFTAR NAMA KELOMPOK

2. FORMAT GANCART
3. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
4. FORMAT PENGKAJIAN
5. FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
6. FORMAT PEMBUATAN PROPOSAL TAK/PENKES
7. FORMAT LEMBAR KOMPETENSI
8. FORMAT LOG BOOK
9. FORMAT ABSEN
10. FORMAT PENILAIAN PRE/POST CONFERENCE
11. FORMAT PENILAIAN SIKAP
12. FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK
13. FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
14. FORMAT PENILAIAN SP
15. FORMAT PENILAIAN ASKEP
16. FORMAT SUPERVISI/UJIAN
17. FORMAT PENILAIAN KELOMPOK
18. FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT

iv
v
LAMPIRAN 1. DAFTAR NAMA KELOMPOK

DAFTAR NAMA MAHASISWA PROFESI NERS STIKES HARAPAN IBU JAMBI

TAHUN AKADEMIK 2019-2020

KELOMPOK CAPLAN
NO NAMA JENIS KELAMIN NPM

1. SATRIO KUSUMO N L 1914901011

2. RIYAN KURNIAWAN L 1914901002

3. SAKA DWI ZATMOKO L 1914901018

4. MAY DARYETI P 1914901006

5. ANA MARIANA ULFAH P 1914901005

6. TIEN SUMARNA P 1914901004

7. MELISA PUSFITASARI P 1914901009

8. WINDA SISKA SARI P 1914901007

9. DORA HASIBUAN P 1914901008

10 RISKIE HIKMAH P 1914901003

11 JULIAN SUHENDRA L 1914901027

12 AMOR RAKASIWI L 1914901028

13 RITA DEWI LESTARI P 1914901025

14 DIAN TRIAYANI P 1914901022

 LAMPIRAN 2. GANCART

JADWAL KEGIATAN PROFESI KEPERAWATAN JIWA II DI RSJ PROVINSI

JAMBI SIKLUS TANGGAL 11 S/D 22 MEI 2020

NO KEGIATAN TANGGAL
11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22
1 Membawa laporan pendahuluan
2 Membuat strategi pelaksanaan
3 Asuhan keperawatan individu
(Binaan)
a. Pengkajian
b. Analisa data
c. Diagnosa
d. Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi
4 Asuhan keperawatan individu
(Resume)
a. Pengkajian terfokus
b. Analisa data
c. Diagnosa
d. Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi
5 Ujian supervisi
6 Melakukan TAK
7 Melakukan penyuluhan
8 Seminar akhir

Mengetahui Jambi, 18 Maret 2020

Ka. Prodi Ners Koordinator

Ns. Dasuki, M.Kep Ns. Sutinah, M.Kep

LAMPIRAN 3. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah utama
2. Proses terjadinya masalah
3. Data yang perlu dikaji/batasan karakteristik
4. Pohon masalah
5. Diagnosa
6. Referensi
LAMPIRAN 4. FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : .......... Tanggal dirawat: .............

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ........... L/P) Umur : ........... tahun No. CM : ........ Tanggal masuk :
.............................
B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
......................
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Tidak berhasil
Kurang berhasil
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ........... ........... ........... ........... Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ........... Kekerasan dalam keluarga ........... ........... ...........
........... Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan :
.......................................................................................................................................... a.
Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
TIDAK
Jika ada :
Hubungan keluarga :
.............................................................................................................................
Gejala :
.............................................................................................................................
Riwayat pengobatan :
.............................................................................................................................
b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………………….
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD .....................mmHg HR : .........kali / menit S .................... oC
RR : ......... kali / menit
2. Ukur : BB .......................... Kg TB : ......... cm
3. Keluhan fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E. PSIKOSOSIAL 1. Genogram
Jelaskan :
..........................................................................................................................................................
Konsep Diri:
a. Citra Tubuh:
.............................................................................................................................................. b.
Identitas :
...........................................................................................................................................
c. Peran :
........................................................................................................................................... d.
Ideal Diri :
........................................................................................................................................... e.
Harga Diri :
...........................................................................................................................................
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
...................................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
………………………………………………………………………..
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
………………………………………………………………………....
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
.................................................................................................................................... b.
Kegiatan ibadah
.........................................................................................................................................
F. STATUS MENTAL 1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan pemakaian sarana
/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien:
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : .........................................................
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ........................................................
3. Aktivitas motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : ........................................................
4. Alam perasaan
 Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa
5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
a. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung
b. Persepsi - Sensorik
Halusinasi/Ilusi? ADa / Tidak?
Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
c. Isi pikir
Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan : ....................................................................
d. Proses pikir
Circumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan : ................................................
e. Tingkat Kesadaran
Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
f. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi
Jelaskan : .................................................

g. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ..........................................................................
 h. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : .....................................................................
i. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : .......................................................................

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
.................................................................................................................................................

2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB
Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan : ............................................................................................................................
1) Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : ....... kali Nafsu
makan :
Meningkat Berlebihan Menurun Sedikit –
sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : ..........Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan : ...................................................................................................
2) Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? YA / TIDAK Apakah
ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ? ........................................................................
Tidur malam jam : ................................, berapa jam : ...............................
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
.........................................................................................................................................
 3) Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

4. Aktivitas Di Dalam Rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
5. Aktivitas Di Luar Rumah Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan: .................................................................
H. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ........................................ Lainnya: ............................

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan ...............................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan .......................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan .......................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan .........................................
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan .....................................
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
.......................................... Masalah berhubungan dengan pelayanan
kesehatan, uraikan ...................... Masalah berhubungan dengan lainnya,
uraikan ............................................ J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : ...............................................................................................
Terapi medis : ...............................................................................................
............................................................................................................................
K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. .................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................dst

, 2020

perawat
LAMPIRAN 5. FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien DS :
DO :
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan
4. Tindakan Keperawatan Sp 1 dst
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1. Fase
Orientasi
a. Salam Terapeutik
b. Evaluasi/ Validasi
c. Kontrak  Topik, Waktu, Tempat, Tujuan)
2. Fase Kerja (Langkah- langkah tindakan keperawatan )
a. Gali pengetahuan klien
b. Beri reinforcement positif
c. Menjelaskan materi sesuai dengan topik
d. Meminta klien untuk mengulangi kembali
e. Beri reinforcement positif
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Evaluasi sabjektif dan
objektif)
b. Rencana Tindak lanjut klien
c. Kontrak Yang akan datang :
Topik :
Waktu, :
Tempat :
Jambi, 2020
Mahasiswa

( )
LAMPIRAN 6. FORMAT PEMBUATAN PROPOSAL TAK/PENKES COVER
ABSTRAK
Abstrak maksimal 200 kata berbahasa Indonesia dengan Times New Roman 12 point.
Abstrak harus jelas, deskriptif dan harus memberikan gambaran singkat masalah
TAK/Penkes yang dilakukan. Abstrak meliputi alasan pemilihan topik atau pentingnya
topik TAK/Penkes, metode TAK/Penkes dan ringkasan hasil. Abstrak harus diakhiri
dengan komentar tentang pentingnya hasil atau kesimpulan singkat.
A. PENDAHULUAN (12 Times New Roman, bold dengan jarak 1 spasi)
Pendahuluan menguraikan latar belakang permasalahan yang diselesaikan, isu-isu
yang terkait dengan masalah yang akan diselesaikan, ulasan pentingnya TAK/Penkes
dan lokasi TAK/Penkes, serta tujuan dari hasil TAK/Penkes (font size 12, spasi 1,
setiap paragraf menjorok 1 cm).
B. METODE
Metode hendaknya memuat tahapan pelaksanaan TAK/Penkes dan juga memuat
penjelasannya secara detail (bisa meliputi metode yang dipakai untuk
menyelesaikan masalah, implementasi). (font size 12, spasi 1). Semua gambar
yang dimasukkan dalam dokumen harus disesuaikan dengan urutan 1 kolom atau
ukuran penuh satu kertas, agar memudahkan bagi reviewer untuk mencermati makna
gambar. Terdiri dari sasaran atau target, waktu dan tempat, pengorganisasian,
strategi pelaksanaan, uraian tugas dan kriteria evaluasi.

C. HASIL
Pada bagian ini memaparkan hasil kegiatan TAK/Penkes yang telah dilakukan. Hasil
TAK/Penkes juga dapat ditampilkan dalam grafik, gambar ataupun tabel (font size
12, spasi 1). Metode penyajian gambar, grafik dan tabel, dapat mengikuti format
berikut ini

Gambar 1. TAK/Penkes (font siza 11)

Rata-rata e-RMS 30 cipher-image

90.8323

100 73.0107

80

60

40

20

0
SCBIE 1 kunci SCBIE 2 kunci

Gambar 2. Xxxxxxxxx(font size 11)

Tabel 1.Xxxxxxxxxxxxxxx (font size 11)

Keterangan Waktu Hasil Kriteria

A xxxx xxxx Xxxx

B xxxx xxxx Xxxx

D. PEMBAHASAN
Pembahasan terhadap hasil TAK/Penkes yang diperoleh disajikan dalam bentuk uraian
secara detail ( font size 12, spasi 1)
E. KESIMPULAN
Kesimpulan harus mengindikasi secara jelas hasil-hasil yang diperoleh, kelebihan dan
kekurangannya, serta kemungkinan pengembangan selanjutnya. Simpulan dapat berupa
paragraf maupun berbentuk point-point dengan menggunakan numbering abjad. (font size
12, spasi 1)
F. SARAN
Saran berupa himbauan maupun tata cara yang perlu dilakukan agar hasil TAK/Penkes jauh
lebih baik.(font size 12, spasi 1)
G. UCAPAN TERIMAKASIH (jika ada)
Penulis mengucapkan terimakasih kepada xxx yang telah memberi dukungan terhadap
keberhasilan TAK/Penkes ini.( font size 12, spasi 1)
H. DAFTAR PUSTAKA
Isi daftar pustaka ditulis dengan Font Times New Roman 11 dan ditulis 1 spasi. Daftar
pustaka merupakan sumber acuan/rujukan yang dijadikan bahan kutipan penulisan naskah.
Penulisan daftar pustaka menggunakan aturan American Psychological Association (APA)
Style. Jumlah sumber rujukan yang dijadikan daftar pustaka literatur ilmiah (80% referensi
primer dan 20% referensi sekunder). Sumber referensi primer, seperti: jurnal, laporan
penelitian, dan makalah prosiding. Sumber referensi sekunder, seperti: buku, skripsi, tesis,
disertasi, dan sumber internet.
LAMPIRAN 9

. FORMAT ABSEN YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI PROGRAM

STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN

ABSEN PRAKTIK PROFESI NERS

NAMA MAHASISWA :..................................................................

NPM :.................................................................. TEMPAT
:..................................................................

Hari/Tanggal Jam Datang Jam Pulang TTD Mahasiswa TTD Pembimbing Ket

Jambi,...................................2020

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAPANGAN/CI

(.................................................) (.............................................)
LAMPIRAN 10. FORMAT PENILAIAN PRE/POST CONFERENCE

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN
 FORMAT PENILAIAN PRE/POST CONFERENCE

Hari Ke :
CAKUPAN ASPEK YANG DINILAI SKOR MAKSIMAL NILAI

Fase Pre Interaksi a. Datang tepat waktu 5

b. Kelengkapan uniform 5

c. Kesiapan mahasiswa 5

d. Mampu membaca status pasien 20

Laporan Pendahuluan a. Membawa LP 5

b. Kelengkapan LP 10

c. Penguasaan LP 30

Fase Introduksi a. Perkenalan dengan pasien 5

b. Kontrak waktu 5

c. Pemahaman awal tentang kondisi pasien 10

Jumlah

Jambi, 2020
Pembimbing

( )

. FORMAT PENILAIAN SIKAP

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN

FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA MAHASISWA : ............................... NPM ..............................

No Aspek Yang Dinilai Penilaian Ket
LAMPIRAN 11

Ya Tidak

1 Duduk/berdiri berhadapan
Berilah nilai
2 Kontak mata di masing-masing
item dengan angka:
3 Membungkuk ke arah pasien 1 = Ya
0 = Tidak
4 Mempertahankan sikap terbuka
 Tidak menyilangkan Kaki
 Tidak melipat tangan

5 Rileks

6 Suara Jelas

Total Skor
NILAI = x 100
6
= …………………..

Jambi, 2020
Dosen

( )
LAMPIRAN 12

. FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama Mahasiswa : ........................................... NPM : ...................................... Tempat
Praktek :............................................
Penilaian
KOMPONEN YANG DINILAI Bobot Nilai Komentar Penilai
A. DISKUSI (30)
1. Kesiapan diri untuk praktek klinik
2. Menyampaikan ide yang bermanfaat 0-6
3. Mempresentasekan masalah secara sistematis 0-6
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing 0-8
5. Menggunakan metode studi kasus dan bedside 0-6
teaching 0-8
B. KOMUNIKASI ( 25 %)
1. Menciptakan interaksi dengan klien dengan penuh
rasa percaya diri 0-8
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif 0-8
3. Melakukan dokumentasi secara benar 0-9

C. KETERAMPILAN DASAR ( 25% )

1. Melakukan pengkajian awal (wawancara dan 0-5
pemeriksaan fisik)
2. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan 0-5
3. Melakukan tindakan proteksi diri 0-5
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan 0-5
5. Memberikan pendidikan kesehatan 0-5

D. PERILAKU PROFESIONAL ( 20%)

1. Menampilkan sikap baik dan sopan 0-4
2. Melaksanakan kontrak dengan pasien 0-4
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar 0-4
4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu 0-4
5. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan 0-4
ruangan
NILAI TOTAL

Jambi, 20...
Penguji/Pembimbing
. FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
LAMPIRAN 13

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ........................................

NPM :.........................................
Hari/Tanggal :.............................................

KOMPONEN YANG DINILAI PENILAIAN

NILAI NILAI KOMENTAR
MAX PENILAIAN
ISI LAPORAN PENDAHULUAN
1. Masalah utama 15
2. Proses terjadinya masalah 20
3. Data yang perlu dikaji/batasan karakteristik 20
4. Pohon masalah 15
5. Diagnosa keperawatan 15
6. Referensi 15
TOTAL NILAI 100
LAMBANG

Jambi, 2020
Pembimbing

( )
LAMPIRAN 14. FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN

FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

PERTEMUAN KE: SATU (1) HARI/TANGGAL

........
No Kriteria Evaluasi Evaluasi

Ya Tidak
Fase Orientasi

1 Salam Terapeutik

a. Identifikasi klien (berkenalan, panggil nama dan sapa keluarga klien)

2 Evaluasi/validasi

3 Kontrak

a. Waktu

b. Tempat

c. Tujuan (topik)

Fase Kerja

1 Melakukan pengkajian

a. Identitas klien

b. Pengkajian biologis

c. Pengkajian psikososial

d. Diagnosa keperawatan

2 Strategi Pelaksanaan (SP)

a. Gali pengetahuan klien

b. Beri reinforcement positif

c. Menjelaskan materi sesuai dengan topik

 d. Meminta klien untuk mengulangi kembali

e. Beri reinforcement positif

Fase Terminasi

1 Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Evaluasi sabjektif

dan objektif)

2 Rencana tindak lanjut klien

3 Kontrak yang akan datang

a. Waktu

b. Tempat

c. Tujuan (topik)

Nilai : x 100 Jambi, 2020

------------ = Pembimbing
19

( )
YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

PERTEMUAN KE:................ HARI/TANGGAL ........

No Kriteria Evaluasi Evaluasi

Ya Tidak

Fase Orientasi

1 Salam Terapeutik

a. Identifikasi klien (berkenalan, panggil nama dan sapa keluarga klien)

2 Evaluasi/validasi
 3 Kontrak

a. Waktu

b. Tempat

c. Tujuan (topik)

Fase Kerja

1 Strategi Pelaksanaan (SP)

a. Gali pengetahuan klien

b. Beri reinforcement positif

c. Menjelaskan materi sesuai dengan topik

d. Meminta klien untuk mengulangi kembali

e. Beri reinforcement positif

Fase Terminasi

1 Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Evaluasi sabjektif

dan objektif)

2 Rencana tindak lanjut klien

3 Kontrak yang akan datang

a. Waktu

b. Tempat

c. Tujuan (topik)

Nilai : x 100 Jambi, 2020

------------ = Pembimbing
15

( )
LAMPIRAN 15. FORMAT PENILAIAN ASKEP

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)
NO ASPEK YANG NILAI NILAI KOMENTAR
DINILAI MAKSIMAL PENILAIAN

1 Pengkajian 10

2 Analisa Data 10

3 Pohon Masalah 10

4 Diagnosa Keperawatan 10

5 Intervensi Keperawatan 30

6 Implementasi dan 30
Evaluasi

TOTAL NILAI 100

LAMBANG

Jambi, 2020
Pembimbing

( )

LAMPIRAN 16. FORMAT PENILAIAN SUPERVISI/UJIAN

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI/UJIAN
Nama Mahasiswa : NPM :
Hari/Tanggal :

NO KOMPONEN YANG DINILAI NILAI MAKSIMAL NILAI

A. LAPORAN PENDAHULUAN
1 Masalah utama 5
2 Proses terjadinya masalah 8
3 Data yang perlu dikaji/batasan karakteristik 8
4 Pohon masalah 8
5 Diagnosa 5
6 Referensi 5
B FASE ORIENTASI
1 Salam terapeutik 5
2 Evaluasi/validasi 5
3 Kontrak waktu, tempat dan topik 5
C FASE KERJA
1 Strategi Pelaksanaan (SP)
a. Gali pengetahuan klien 5
b. Beri reinforcemen positif 5
c. Menjelaskan materi sesuai dengan topik 10
d. Meminta klien untuk mengulangi kembali 5
e. Beri reinforcemen positif 5
D FASE TERMINASI
1 Evaluasi subjektif dan objektif 5
2 Rencana tindak lanjut 6
3 Kontrak yang akan datang waktu, tempat, topik 5
Total Nilai 100
Lambang
Jambi, 2020
Penguji
( )
LAMPIRAN 17. FORMAT PENILAIAN KELOMPOK
 FORMAT PENILAIAN KELOMPOK PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN
YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Kelompok :
Anggota Kelompok :
ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai KET

I. PERSIAPAN (25)
a) Preplanning 0-5
1. Sistematika penulisan 0-5
2. Konteks bahasa 0-5
3. Kalimat bahasa 0-5
4. Teknik penulisan
b) Media 0–5
II. PELAKSANAAN (40)
1. Ketetapan waktu 0-5
2. Fase orientasi 0-5
3. Fase kerja 0-5
4. Sistematika penjelasan 0-5
5. Tanggapan reaksi 0-5
6. Bahasa 0-5
7. Cara bicara 0-5
8. Kerjasama kelompok 0-5
III. CARA PENYAMPAIAN (20)
1. Sistematika 0-5
2. Rasional 0-5
3. Penguasaan emosi 0-5
4. Penguasaan materi 0–5
IV. EVALUASI (15)
1. Kesimpulan 0-5
2. Rencana tindak lanjut 0-5
3. Penutup 0-5
TOTAL

Jambi, 2020 Pembimbing

(...................................................)
LAMPIRAN 18. FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT

FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT

 Waktu Kegiatan Tanggal

20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31

05.00-06.00

07.00-08.00

09.00-10.00

11.00-12.00

13.00-14.00

15.00-16.00

17.00-18.00

19.00-20.00

21.00-22.00

23.00-24.00

01.00-02.00

03.00-04.00

Cara pengisian:
Beri tanda M jika klien mampu Mandiri, Tanda B : jika di Bantu, Tanda T: jika Tidak dilakukan

Jambi, 2020 Mahasiswa

( )
LAMPIRAN 7. FORMAT LEMBAR KOMPETENSI

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

LEMBAR KOMPETENSI KEPERAWATAN JIWA II

No Kompetensi Tanggal/Paraf
20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31
A. Melakukan Asuhan keperawatan jiwa individu :
1. Asuhan keperawatan perilaku kekerasan
2. Asuhan keperawatan bunuh diri
3. Asuhan keperawatan waham
4. Asuhan keperawatan halusinasi
5. Asuhan keperawatan harga diri rendah dan isolasi sosial
6. Asuhan keperawatan defisit perawatan diri
7. Asuhan keperawatan klien kelompok khusus: psikotik,
gelandangan, korban pemerkosaan, korban KDRT, korban
trafficking dan narapidana
B. Melakukan Kegiatan Kelompok
1. Terapi aktivitas kelompok perilaku kekerasan
2. Terapi aktivitas kelompok bunuh diri
3. Terapi aktivitas kelompok waham
4. Terapi aktivitas kelompok halusinasi
5. Terapi aktivitas kelompok harga diri rendah dan isolasi sosial
6. Terapi aktivitas kelompok defisit perawatan diri
7. Terapi aktivitas kelompok khusus: psikotik, gelandangan,
korban pemerkosaan, korban KDRT, korban trafficking dan
narapidana
LAMPIRAN 8. FORMAT LOG BOOK

YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

LOG BOOK KEGIATAN MAHASISWA

LOG BOOK
No Tanggal Aktifitas Hasil yang Kendala Rencana Kegiatan Paraf
diperoleh preseptor