SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Data diambil tanggal :1 mei 2020 Jam : ……….…. Tgl MRS : …….……….
Ruang rawat / Kelas : …………………... Diagnosa Medis : Angina pectoris
No. Rekam Medik : …………………...

I. Biodata
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama : Tn Z
Umur :65 tahun Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Hub. dgn pasien : Menantu
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : wiraswasta
Suku :Jawa` Alamat : Palembang
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah :-
Alamat :Palembang

II. Keluhan Utama

Nyeri pada dada bagian kiri
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri bawah setelah melakukan pekerjaan rumah tangga,
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk benda tajam.Pasien mengatakan skla nyeri 5 dan
berkurang jika di baringkan atau istirahat , selain itu pasien mengeluh lemah, dan terdapat
pembengkakan pada kedua kaki pasien sehingga menyebabkan pasien tidak mampu
beraktifitas, Td: 140/90,RR : 26x/mnt,N:93x/mnt,S: 36,8c. Pasien mendapatkan terapi NS
1500/24 jam , terpasang nasal kanul 4lpm , terpasang dower kateter dengan urin tamping
500ml.
Provocative / Palliative
1. Apa penyebabnya : setelah melakukan pekerjaan rumah tangga
2. Hal yang memperbaiki keadaan : dengan beristirahat

Quantity / Quality
1. Bagaimana dirasakan : Nyeri dan lemah

Region
1. Dimana lokasinya : dada sebelah kiri bawah
2. Apakah menyebar : hanya di dada sebelah kiri bawah

Severity (mengganggu aktivitas)

Pasien lemah sehingga menyebabkan pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa
Time (kapan mulai timbul & bagaimana terjadinya)
Px mengatakan nyeri dada timbul saat selesai mengerjakan pekerjaan rumah
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
2. Pengobatan / tindakan yang dilakukan :
Mengkonsumsi obat captrofil
3. Pernah dirawat / dioperasi :
Px mengatakan tidak pernah dirawat atau oprasi
4. Lamanya dirawat :-
 5. Alergi : Tidak Ya, Jenis :
…………………………………………….........
6. Imunisasi :-

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit yang diderita anggota keluarga
Tidak ada Ada, Jenis : hipertensi Hub dgn paisen : ibu kandung px
2. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada  Ada, Penyebab : penyakit tua
3. Lingkungan rumah dan komunitas : banyak tumbuhan hijau, dan padat penduduk
4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Merokok, Jenis : …………………………. Jlh / Hari : ………………………
Minuman keras, Jenis : …………………... Jlh / Hari : ………………………
Lain-lain : ………………………………………………………………………

5. Genogram ( 3 generasi ) Ket:

: laki –laki

: perempuan

: Klien

: meninggal

: serumah

: cerai
Riwayat / Keadaan Psikososial
1. Bahasa yang dipergunakan : bahasa indonesia
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri ( Body Image )
 Tanggapan tentang tubuhnya : tubuh sedang tidak terlalu panjang atau
pendek
 Bagian tubuh yang disukai : semua
 Bagian tubuh yang kurang disukai : tidak ada
 Persepsi tentang kehilangan bagian tubuh : akan sedih dan cemas

b. Identitas ( Personal Identity )

 Status dalam keluarga : istri
 Kepuasan terhadap status :sangat puas
 Kepuasan terhadap jenis kelaminnya :puas
c. Peran
 Tanggapan tentang perannya :sangat senang berperan sebagai istri dan juga
nenek bagi cucunya
 Kemampuan melaksanakan perannya :baik
 Kepuasan melaksanakan perannya : puas sekali
d. Ideal diri
 Harapan pasien terhadap :
- Tubuhnya : semoga mata cepat sembuh
- Posisi ( Pekerjaan) : -
- Status ( Keluarga ) :istri
- Tugas / pekerjaan :IRT
 Harapan pasien terhadap lingkungan :
 - Sekolah : -
- Keluarga :semoga bisa cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarga di rumah
- Masyarakat : semoga bisa berbuat baik ke sesama
- Tempat / Lingkungan kerja -
 Harapan pasien terhadap penyakit dan tenaga kesehatan :
Semoga nyeri dada saya segera bisa sembuh dan bisa melakukan
aktivitasseperti biasanya
Harga diri
 Tanggapan pasien terhadap harga dirinya :
Rendah  Sedang Tinggi

3. Sosial
a. Hubungan dengan keluarga : kalien mengatakan memiliki hubungan yang
baik dengan anggota keluarganya
b. Hubungan dengan pasien lain :klien mengatakan berhubungan baik dengan
orang lain
c. Dukungan keluarga : klien mengatakan keluragnya sangat mendukung
penuh untuk klien bisa sembuh.
d. Reaksi saat interaksi : Tidak Kooperatif Bermusuhan
efensif
Mudah tersinggung  Kontak mata
Curiga

4. Spiritual
a. Konsep tentang penguasa kehidupan : saat bersyukur
b. Sumber kekuatan / harapan saat sakit : klien mengatakan sumber kekuatan
klien dari keluarga dan harapanya agar cepat sembuh
c. Ritual agama yang dilakukan : klien mengatakan sholat 5 waktu
d. Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit :klien mengatakan yakin dan
terus berdoa agar bisa sembuh
e. Persepsi terhadap penyakit :
Sebagai hukuman Sebagai cobaan Lain-lain,
………………….

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : k/u lemah , pasien tampak memegangi dadabagian kiri bawah,
wajah klien tampak menyeringai kesakitan ,kedua kaki pasien bengkak, pasien terlihat
berbaring lemas, Pasien terpasang NS 1500/24 jam , terpasang nasal kanul 4lpm ,
terpasang dower kateter dengan urin tamping 500ml.
2. Tanda-tanda vital :
TD :140/90 mm/Hg RR :26x/menit
Nadi : 92 x/menit, ( lokasi penghitungan : radialis )
Suhu : 36,8 °C ( lokasi pengukuran : axilla )
TB : - cm BB : -kg

3. Kepala dan leher :

a. Kepala
 Kepala
- Bentuk :bulat simetris
- Ubun-ubun : rata
- Kulit kepala : warna merata, kebersihan kulit kepala terjaga, tidak terdapat lesi
- Nyeri kepala : tidak ada
  Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut rata rambut
beruban
- Bau :-
- Warna : putih
 Wajah
- Warna kulit :sawo matang
- Struktur wajah : stuktur wajah lengkap dan simetris

b. Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : …………………………………………….
 Pupil :  Isokor Anisokor Midriasis Miosis
 Refleks cahaya : Positif Negatif
 Konjungtiva : Pucat Merah Merah
muda
 Sklera : Putih Ikterik
 Palpebra : Edema Tidak
 Pergerakan bola mata : Normal Tidak
 Strabismus : Ada Tidak
 Tekanan bola mata :Tinggi
 Ketajaman penglihatan : normal
 Uji Snellen chart : VOD :............... VOS :...............
 Uji Jari : VOD :............... VOS :...............
 Uji Lambaian tangan : VOD :............... VOS :...............
 Uji Cahaya : VOD :............... VOS :...............

c. Hidung
 Tulang hidung dan posisi septumnasi : Simetris Asimetris
 Mukosa : Pucat Edema
 Sekret : Jernih Purulen
 Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak
 Ketajaman penciuman : normal
d. Telinga
 Bentuk telinga : Normal Simetris Tidak, …………...
 Keluhan : Nyeri Benda asing Keluar sekret berbau
Lain-lain, ……………………..
 Ketajaman pendengaran:
 Uji Garputala
Rinne :normal
Weber :normal
 Alat bantu : Ya Tidak

e. Mulut dan faring

 Mulut : Bersih Kotor Bau
 Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
 Bibir : Normal Labioskizis Palatoskizis
 Lidah : Kotor Hiperemik Bergetar
 Gigi : Bersih Kotor Ada karies
 Kebiasaan gosok gigi : Teratur Tidak teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan Kemerahan Pembesaran
tonsil
Lain-lain : tidak terdapat kelainan
 f. Leher
 Pembesaran kelenjar thyroid : Ya Tidak
 Pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak
 Peningkatan vena jugularis : Ya Tidak
 Denyut nadi karotis : Teraba Tidak

4. Integumen
a. Kebersihan : Bersih Kotor
b. Kehangatan : Hangat Dingin
c. Warna : Pucat Ikterus Sianosis
Hiperpigmentasi
Lokasi, ………………...  Normal, …………………
d. Turgor :  Elastis Kurang Jelek
e. Kelembaban : Lembab Basah Kering
f. Edema : Tidak Ada, lokasi
………………………………
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada
h. Luka Insisi : Tidak Ada,
Lokasi......................................................
Keadaan.....................................................................................
Luas....................................................................
Tanda-tanda Infeksi : ...........................................................

5. Payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara: simetris kanan dan kiri bentuk bulat
b. Warna payudara dan areola: coklat keputihan dan aerola coklat
kehitaman
c. Kelainan payudara dan putting susu: tidak ada
d. Aksila dan clavicula: tidak ada benjolan dan nyeri tekan

6. Thoraks / Dada
a. Bentuk thoraks : Normal Pigeon chest Barrel
Chest
Flail Chest Funnel Chest
b. Pemeriksaan paru
 Pola nafas : Irama : Teratur  Tidak
teratur
Jenis : Dispnea Biot’s Orthopnea
Kusmaul Bradipnea Tachipnea
Cheyne Stokes
 Retraksi otot bantu nafas : Tidak Ada
 Perkusi thoraks : Sonor Hipersonor/timpani
Redup/pekak
 Suara pernafasan : Vesikuler Ronchi/rales
Wheezing Amforik
 Tactil fremitus : Normal Meningkat
Menurun
 Keluhan : Batuk ; Produktif Tidak
produktif
Warna : ……………………………
Konsistensi: ……………………………
Jumlah : ……………………………
 Bau : ……………………………

Sesak nafas  Dyspnea Stridor

Nyeri Saat : ……………………………….
Sifat : ……………………………….
Kualitas : ……………………………….
Tindakan yang mengurangi : ………….
 Alat bantu nafas : Tidak Ya : 4 ltr/menit, jenis :
nasal kanul
 Lain-lain :
…………………………………………………………….

c. Pemeriksaan jantung
 Nyeri dada : Tidak  Ya
 Irama jantung : Teratur Tidak teratur
 Pulsasi : Kuat Sedang Lemah Lokasi : …………………
 Bunyi jantung : S1 & S2 tunggal Murmur Gallop

7. Abdomen
a. Bentuk abdomen :  Simetris Asimetris
b. Benjolan / massa : Tidak Ada, ………………………….
c. Spider nevi : Tidak Ada
d. Peristaltik usus : 15 x/menit
e. Nyeri tekan : Tidak Ada,
……………………………..
f. Ascites : Tidak
Ada,...............................................
g. Hepar : Tidak teraba Teraba,
…………………………..
h. Ginjal : Tidak teraba Teraba,
…………………………..
i. Lien : Tidak teraba Teraba
j. Suara abdomen : Timpani Pekak
k. Lain-lain :……………………………………………………………….
..................................................................................................
..................................................................................................

8. Kelamin dan daerah sekitarnya

a. Genitalia
 Bentuk alat kelamin: tidak terkaji karena pasien menolak
 Rambut pubis:tidak terkaji
 Lubang uretra: tidak terkaji
 Kelainan :...............................................................
b. Anus dan perineum
 Lubang anus:.tidak terkaji
 Kelainan pada anus: tidak terkaji
 Perineum:ada

9. Muskuloskeletal / Ekstremitas
a. Kesimetrisan otot : Simetris Tidak simetris,
…………………
 b. Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai :  Bebas Terbatas
c. Kekuatan otot : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

d. Fraktur : Tidak Ada, Lokasi,

……………………...
Keadaan Fraktur......................................................................
Tanda-tanda infeksi...............................................................
e. Dislokasi : Tidak Ada, Lokasi, …………………...
f. Edema : Tidak Ada, Lokasi, …………………...
g. Capillary Refill Time :  < 3 detik > 3 detik
h. Cianosis :  Tidak Ada
i. Clubbing Finger : Tidak Ada
j. Lain-lain :……………………………………………………………….

10. Neurologis
a. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma
GCS, EYE :4
Verbal :5
Motorik : 6
b. Meningeal sign
 Kaku kuduk : Positif  Negatif
 Brudzinski I : Positif Negatif
 Brudzinski II : Positif Negatif
 Kernig : Positif Negatif

c. Status mental :
 Kondisi mental / perasaan : Stabil Labil
 Orientasi : Orang Waktu  Tempat
 Proses berpikir : Baik Tidak baik, …………………….
 Motivasi : Baik Tidak baik, …………………….
 Persepsi : Baik Tidak baik, …………………….
 Bahasa : masih mudah dimengerti

d. Nervus cranialis :
 Nervus Olfaktorius ( N I ) : Normal Tidak,
…………………………….
 Nervus Optikus ( N II ) : Normal
 Nervus Okulomotoris/Nervus Trochlearis & Nervus Abdusen (N. III, IV, VI) :
 Mata : Normal Oedema Hiperemi Ptosis
 Pupil : Respon cahaya Tidak respon cahaya
 Gerak bola mata : Normal Tidak
 Nervus Trigeminus ( N V ) :
 Sensori : normal
 Motorik : normal
 Nervus Fasialis ( N VII ) :
 Sensori : dpat merasakan benda kasar dan halus
 Motorik : bisa berkedip secara sepontan
 Nervus Vestibulocochlearis ( N VIII ): tidak terdapat gangguan
 Nervus Glossopharingeus & Nervus Vagus ( N. IX & N. X ) : dapat
membedakan rasa manis dan asin
 Nervus Assesorius ( N XI ) : dapat menggerakkan bahu,
  Nervus Hipoglossus ( N XII : klien dapat menggerakkan lidah secara spontan

e. Fungsi motorik :
 Cara berjalan
Pasien lemah sehingga hanya berbaring di tempat tidur
Romberg test
Klien mampu melakukan
 Tes jari-hidung
Klien mampu melakukan
 Pronasi-supinasi test
Klien mampu melakukan
 Heel to shin test
Klien mampu melakukan

f. Fungsi sensori :
 Identifikasi sentuhan ringan
Klien teraba
 Test tajam – tumpul
Klien teraba
 Test panas –dingin
normal
 Test getaran
normal
 Streognosis test
Mampu mengenal benda
 Graphestesia test
Mampu menebak
 Membedakan dua titik
Normal
 Topognosis test
normal

g. Reflek
 Reflek Bisep : Normal Tidak
 Reflek Trisep : Normal Tidak
 Reflek Brachioradialis : Normal Tidak
 Reflek Patelar : Normal Tidak
 Reflek Tendon Achiles : Normal Tidak
 Reflek Plantar : Normal Tidak

VII. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola tidur
 Waktu tidur : Siang : 2 Jam/hari
Malam : 8 Jam/hari

 Gangguan tidur : Tidak

Ada, jenis ……………
 Kebiasaan sebelum tidur : membersihkan tempat
tidur
2. Pola eliminasi
 BAK
 - Frekuensi : Tidak Teratur Teratur,3x/hari
- Jumlah :500cc Bau khas urin Warna kuning
- Alat bantu : dower kateter
 BAB
- Pola BAB : Tidak Teratur Teratur 1x/hari
- Penggunaan Laksative : Tidak Ya, .......x/hari, jenis..........
- Karakter Faces : warna kuning kecoklatan bau khas fases Konsistensi
: lembek
- BAB Terahir :-
- Riwayat Perdarahan :-jumlah-
- Diare : Tidak Ya, ....x/hari, Konsistensi........
3. Pola makan dan minum
a. Gejala (Subjektif)
 Diit (type) : nasi jumlah makanan perhari 1500 kalori
 Pola diit : 3x/hari
 Kehilangan selera makan : tidak
 Nyeri ulu hati : tidak
 Yang berhubungan dengan :-
 Disembuhkan dengan :-
 Alergi/intoleransi makanan :tidak ada
 Berat badan biasa :
b. Tanda (obyektif)
 Berat badan sekarang : -
 Bentuk tubuh : agak gendut
c. Waktu Pemberian makanan : pagi,sore,malam
d. Waktu pemberian cairan :-
e. Masalah makan dan minum :
 Kesulitan mengunyah : Ya Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Tidak dapat makan sendiri : Ya Tidak
f. Upaya mengatasi masalah :membawa ke Rs Muhammayah palembang

4. Kemampuan Perawatan Diri

0 = Mandiri 3 = Dibantu Orang Lain dan Peralatan
1 = Dengan Alat Bantu 4 = Ketergantungan/ketidakmampuan
2 = Dibantu Orang Lain
Kegiatan/Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Berpakaian/ berdandan 
Toileting 
Mobilisasi Ditempat Tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki Tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan Rumah 

Keluhan Saat Beraktivitas : pasien mengatakan lemas dan tidak mampu beraktifitas seperti
biasa

VIII. Hasil pemeriksaan Penunjang / Diagnostik

 a. Diagosa Medis : Angina Pectoris
b. Pemeriksaan diagnostik / penunjang
1. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

2. Rontgen
 Tanggal
 Jenis
 Hasil
.................................
: ....................................
: ......................................
:..............................................................

3. ECG
 Tanggal : 01-05-2020 (14.00)
 Jenis : ......................................
 Hasil : Agina Pectoris

4. USG
 Tanggal : ....................................
 Jenis : ......................................
 Hasil :..............................................................
..................................

5. Lain-lain : ...........................................
 Tanggal : ....................................
 Jenis : ......................................
 Hasil :..............................................................
....................................

X. Penatalaksanaan / Terapi

No Nama Obat Dosis Manfaat dan Efek Samping

1 Oksigen 4lpm Mengurangi sesak
2 Ns 1500/24 jam Menjaga kebutuhan cairan
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

Ds : Nyeri Beban kerja jantung
1. - Pasien mengatakan
meningkat
nyeri dada sebelah kiri bawah setelah
melakukan pekerjaan rumah tangga,
- Pasien mengatakan
Kebutuhan O2
nyeri seperti tertusuk benda tajam
- Pasien mengatakan meningkat
skla nyeri 5
- Pasien mengatakan
nyeri berkurang jiwa di istirahatkan Arteri koroner tidak
atau berbaring
dapat berdilatasi

Do :
suplai o2 ke
- Tampak memegangi
dada miokard berkurang
- Wajah tampak
menyeringai kesakitan
- Pasien terpasang NS proses glikolisis
1500/24 jam
anaerob
- terpasang nasal kanul
4lpm , terpasang dower kateter dengan
urin tampung 500ml.
terbentuk asam
- Hasil EKG : angina
pectoris laktat
. - Tanda-tanda vital :
menyentuh saraf
TD :140/90 mm/Hg
RR :26x/menit reseptor
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,8 °C

dipersepsikan

Nyeri
2 Beban kerja jantung
Intoleransi Aktifitas
meningkat

Kebutuhan O2
meningkat
Ds:
-  Pasien mengatakan lemah,
- pasien mengatakan tidak mampu Arteri koroner tidak
beraktifitas dan di bantu oleh keluarga
dapat berdilatasi
Do:
- terdapat pembengkakan pada kedua
kaki pasien
suplai o2 ke
- k/u lemah
Ttv : miokard berkurang
Td: 140/90
RR : 26x/mnt
N:93x/mnt
Intoleransi
S: 36,8c.
aktifitas
-  Pasien mendapatkan terapi NS
1500/24 jam
- terpasang nasal kanul 4lpm,
- terpasang dower kateter dengan urin
tamping 500ml.
- Kekuatan otot 5
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. S

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
01-05-20 Nyeri berhubungan dengan iskemik miokardium
ditandai dengan
Ds :
- Pasien mengatakan nyeri dada
sebelah kiri bawah setelah melakukan pekerjaan
rumah tangga,
- Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk benda tajam
- Pasien mengatakan skla nyeri 5
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang jiwa di istirahatkan atau berbaring

Do :
- Tampak memegangi dada
- Wajah tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien terpasang NS 1500/24 jam
- terpasang nasal kanul 4lpm ,
terpasang dower kateter dengan urin tampung
500ml.
- Hasil EKG : angina pectoris
- Tanda-tanda vital :
TD :140/90 mm/Hg
RR :26x/menit
01-05-20 Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,8 °C

 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan suplay O2

berkurang ditandai dengan
Ds:
-  Pasien mengatakan lemah,
- pasien mengatakan tidak mampu beraktifitas dan
di bantu oleh keluarga
Do:
- terdapat pembengkakan pada kedua kaki pasien
- k/u lemah
Ttv :
Td: 140/90
RR : 26x/mnt
N:93x/mnt
S: 36,8c.
-  Pasien mendapatkan terapi NS 1500/24 jam
- terpasang nasal kanul 4lpm,
- terpasang dower kateter dengan urin tamping
500ml.
- Kekuatan otot 5
 XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Angina Pectoris

Ruangan : Nama Mahasiswa : Ade Indah Diana Putri

DIAGNOSA TUJUAN/KRITRIA HASIL PROSES KEPERAWATAN

INTERVENSI
NO KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 SIKI : Menejemen nyeri (I.08238)
iskemik miokardium jam, diharapkan nyeri pada pasien hilang - Identifikasi lokasi, karakteristik, kualitas, intensitas
SLKI : Tingkat nyeri (L.08066) nyeri.
- Indentifikasi skala nyeri
Indikator IR ER - Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
Keluhan nyeri 3 4
rasa nyeri
Meringis 3 5
Pola nafas - Fasilitasi istirahat dan tidur
Keterangan : - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
1= Meningkat
2= Cukup meningkat
3= Sedang
4= Cukup Menurun
5 = Menurun
2. Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 SIKI :
dengan suplay O2 berkurang jam diharap dapat kembali beraktivitas seperti biasa Manajemen energi (I.05178)
tanpa ada hambatan - Identifikasi akibat kelelahan
SLKI : Itoleransi Aktivitas - Monitor kelelahan fisik dan emosional
Toleransi aktivitas - Anjurkan melakukan aktivitas bertahap
(L.05047) - Kolaborasi dengan tim medis lain
- Identifikasi deficit tingkat aktivitas,
Indicator IR ER Kemampuan berpartisipasi dalam beraktivitas
Frekuensi nadi 4 5
tertentu
Keluhan lelah 3 4
Saturasi 3 4
oksigen

Keterangan :
1= Meningkat
2= Cukup meningkat
3= Sedang
4= Cukup Menurun
5 = Menurun
XI V. Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Mah
 asiswa : Ade indah Diana putri Nama Pasien : Ny.S
Ruangan : jantung Diagnosa Medis : Angina Pectoris

No Diagnosa Jam Tanggal Implementasi Evaluasi

. Keperawatan pengkajian
1. Nyeri 14.0 01-05-20 -BHSP 01-05-20 (Dx 1)
berhubungan 0 h/ pasien kooperatif S : klien mengeluh nyeri pada dada
dengan iskemik - Identifikasi lokasi,kualitas, intensitas nyeri. bawah sebelah kiri
miokardium 14.1 h/ lokasi di bagian dada bawah sebelah kiri , Skala nyeri 5
5 nyeri seperti tertusuk benda tajam O : Tampak memegangi dada
Wajah tampak menyeringai kesakitan
- Indentifikasi skala nyeri
Tanda-tanda vital :
h/ skala nyeri 5 - TD :140/90 mm/Hg
- RR :26x/menit
- Berikanteknik nonfarmakologi untuk
- Nadi : 92 x/menit
mengurangi rasa nyeri - Suhu : 36,8 °C
14.5 - Pasien mendapatkan terapi NS
h/mengajarkan nafas dalam dank lien
1500/24 jam
0 mengikuiti perintah perawat - terpasang nasal kanul 4lpm,
- terpasang dower kateter dengan
- Fasilitasi istirahat dan tidur
urin tamping 500ml.
15.0 h/ pasien tampak berbaring di tempat tidur -
0 A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

15.1
5
2 Intoleransi
aktifitas 01-05-20 01-05-20 (Dx 2)
- Identifikasi akibat kelelahan
berhubungan S : -  Pasien mengatakan lemah,
h/ pasien hanya berbaring di tempat tidur
- pasien mengatakan tidak mampu
dengan suplai o2
- Monitor kelelahan fisik dan emosional beraktifitas dan di bantu oleh keluarga
berkurang O:
h/ pasien tampak lemah
- terdapat pembengkakan pada
- Anjurkan melakukan aktivitas bertahap kedua kaki pasien
14.0 - k/u lemah
h/ pasien diajarkan untuk menyuap nasi Ttv :
0
sendiri dan pasien belum bisa melakukannya Td: 140/90
RR : 26x/mnt
- Identifikasi deficit tingkat aktivitas, N:93x/mnt
14.1
Kemampuan berpartisipasi dalam beraktivitas S: 36,8c.
5 -  Pasien mendapatkan terapi NS
tertentu 1500/24 jam
h/ pasien belum bisa melakukan aktifitas - terpasang nasal kanul 4lpm,
- terpasang dower kateter dengan
sepenuhnya secara mandiri, pasien masih urin tamping 500ml.
memerlukan bantuan orang lain
A : masalah belum teraasi
14.5
P: lanjutkan intervensi
0
 15.0
0

15.1
5

02-05-20 (dx 1)
- Identifikasi lokasi,kualitas, intensitas nyeri.
1 Nyeri 02-05-20 S : klien masih mengeluh nyeri pada
h/ lokasi di bagian dada bawah sebelah kiri ,
berhubungan dada bawah sebelah kiri
nyeri seperti tertusuk benda tajam
dengan iskemik Skala nyeri 4
- Indentifikasi skala nyeri
miokardium O : Tampak memegangi dada
h/ skala nyeri 5
Wajah tampak menyeringai kesakitan
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk Tanda-tanda vital :
- TD :130/70 mm/Hg
mengurangi rasa nyeri
- RR :24x/menit
h/mengajarkan nafas dalam dank lien - Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,2 °C
mengikuiti perintah perawat
- Pasien mendapatkan terapi NS
- Fasilitasi istirahat dan tidur 1500/24 jam
- terpasang nasal kanul 4lpm,
h/ pasien tampak berbaring di tempat tidur
19.0 - terpasang dower kateter dengan
urin tamping 500ml.
0 -
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5
 19.2
0

19.3
0

2 Intoleransi 20.0 02-05-20 - Identifikasi akibat kelelahan 02-05-20 (Dx 2)

aktifitas 0 h/ pasien hanya berbaring di tempat tidur S : -  Pasien sudah tidak lemah,
- pasien mengatakan sudah bisa
berhubungan - Monitor kelelahan fisik dan emosional
melakukan aktifitas mandiri sedikit-
dengan suplai o2 h/ pasien tampak lemah sedikit
O:
berkurang - Anjurkan melakukan aktivitas bertahap
- terdapat pembengkakan pada
h/ pasien diajarkan untuk menyuap nasi kedua kaki pasien
- k/u lemah
sendiri dan pasien belum bisa melakukannya Ttv :
- Identifikasi deficit tingkat aktivitas, - TD :130/70 mm/Hg
- RR :24x/menit
Kemampuan berpartisipasi dalam beraktivitas - Nadi : 89 x/menit
tertentu - Suhu : 36,2 °C
h/ pasien belum bisa melakukan aktifitas
-  Pasien mendapatkan terapi NS
sepenuhnya secara mandiri, pasien masih 1500/24 jam
- terpasang nasal kanul 4lpm,
memerlukan bantuan orang lain
- terpasang dower kateter dengan
urin tamping 500ml.
19.0
0 A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5

19.2
0

19.3
0

20.0
0