POLA KERJASAMA

BPJS KESEHATAN – RUMAH SAKIT

DR. dr. Fachmi Idris, M.Kes
Direktur Utama

Disampaikan dalam
Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI
Jakarta, 6 November 2013
 Agenda

1 SJSN dan BPJS Kesehatan

2 Fasilitas Kesehatan Rujukan

3 Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

4 Tantangan dan Harapan

 I

SJSN DAN BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

Konvensi ILO 102 sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
tahun 1952 kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

 Sistem Jaminan Sosial Nasional
9 Prinsip
3 Azas 5 Program
Kegotong-royongan
Jaminan
Kemanusiaan Kesehatan Nirlaba
Keterbukaan
Manfaat Jaminan Kehati-hatian
Kecelakaan Kerja
Akuntabilitas
Keadilan sosial Jaminan Hari Tua Portabilitas
bagi seluruh Kepesertaan wajib
rakyat Jaminan Pensiun
Dana amanat
Indonesia Jaminan
Hasil pengelolaan dana
Kematian digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

PT. Askes (Persero)

 UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

PT. Askes (Persero)

 Peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan
Kesehatan

Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima

(PBI) Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja
Orang Pekerja
Fakir Bukan Bukan
Tidak Penerima
Miskin Penerima Pekerja
Mampu Upah
Upah

PT. Askes (Persero)

 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

• PBI Seluruh
Tahap (Jamkesmas) penduduk
pertama • TNI/POLRI yang belum
mulai dan masuk sebagai
Pensiunan Tahap
Peserta BPJS
tanggal 1 • PNS &
Selanjutnya
Kesehatan
Januari Pensiunan paling lambat
2014 • JPK tanggal 1
JAMSOSTEK Januari 2019

PT. Askes (Persero)

 Iuran

PBI Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja Pekerja
Penerima Upah

Dibayar oleh peserta yang

Pekerja Bukan bersangkutan
Penerima Upah

PT. Askes (Persero)

 Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang

dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan

kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer

Emergency

Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS
Branch Office
 Manfaat Akomodasi

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran

Penerima Bantuan Iuran (PBI) (PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan Orang Tidak

Bukan Pekerja Fakir Miskin
Upah Penerima Upah Mampu

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

PT. Askes (Persero)

 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

 Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat

❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta
❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan

BPJS
(Health Care Delivery System)

Sistem Pembayaran
(Health Care Payment System)
• Penyempurnaan
• Pengembangan Sistem Mutu Pel. Kesehatan
(Health Care Quality System)

Pelayanan efektif dan efisien

 II

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

PT. Askes (Persero)

Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013
Pasal 35 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas
ketersediaan fasilitas kesehatan

Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)

Kesehatan) SELEKSI
• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Faskes
Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan. (credentialing)
• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Kerja sama  membuat perjanjian tertulis.
• Persyaratan Faskes BPJS  PERATURAN MENTERI.

Pasal 42 (Kinerja Faskes

Faskes)) PENILAIAN
• Memperhatikan mutu pelayanan KINERJA Faskes
• Orientasi aspek keamanan pasien (komponen
• Efektifitas tindakan utama
• Kesesuaian kebutuhan pasien recredentialing)
• Efisiensi biaya
 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:

a. klinik utama;
b. rumah sakit umum; dan
c. rumah sakit khusus.
Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS
Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.
Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik
Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.
Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan,
Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.

PT. Askes (Persero)

 Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013
Rumah Sakit harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. Sertifikat akreditasi; dan
7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

Ketentuan Peralihan
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.
Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri
ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.
PT. Askes (Persero)
 Komitmen Kesediaan Provider
Sekunder & Tersier
1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)
3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku
(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis
diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat
menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit)
4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer
5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS

PT. Askes (Persero)

 ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES
IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS
Peserta
Rujukan Elektronik
Penerbitan SEP
Validasi Pst

BPJS Centrer

P-Care
Verifikasi

Faskes Primer
Hasil Verif

Rekam Data

Validasi Pst Pembayaran Klaim

Tarik Data Hasil Verif
Keuangan
Rumah Sakit
 MANFAAT
DUKUNGAN SIM BPJS
Peserta Faskes Primer Faskes Rujukan

• Kecepatan • Kepastian • Kepastian

Dilayanani  Peserta Yg Asal &
Kepuasan Dilayani Tujuan
Meningkat • Kemudahan Rujukan
Pencatatan Pasien
&Pelaporan • Kecepatan
• Rujukan Melayani
Elektronik • Kecepatan
(Rayonisasi) Pengajuan &
• Kecepatan Pembayaran
Melayani Klaim

PT. Askes (Persero)

 III

PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN

TINGKAT LANJUTAN

PT. Askes (Persero)

 Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran
BPJS Kesehatan
Cost

Penanganan
subspesialistik
Tersier DRG/INA
Equity ↓↓ CBG’S
Biaya sangat mahal

Penanganan
Sekunder spesialistik
Equity ↓= tergantung income DRG/INA
Biaya mahal CBG’S

(Gatekeeper)
Semua keluhan
Primer kesehatan, promotif,
Equity besar preventif, survailans
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau Kapitasi
Pay for
Quantitas Performance
(Referensi: Starfield B, 1999)
 Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INACBG’s).

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups

(INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.

PT. Askes (Persero)

 Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatan
untuk Faskes tingkat Lanjutan
Tarif Askes BPJS Kesehatan
Permenkes 416/2011 INA-CBG’s
Metode Retrospective Prospective

Dasar Pentarifan Jenis Pelayanan Episode Pelayanan

Kelebihan Kewenangan Dokter Efisiensi Biaya Pelkes

“Sangat Luas”
Risiko pada Provider

Administrasi Simple

Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi

Kekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatas

Resiko pada Purchaser

Administrasi kompleks

Biaya Pelkes lebih sulit

diprediksi

PT. Askes (Persero)

 PENGERTIAN CASEMIX
 Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan
beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang
sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang
sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit
kedalam grup-grup.
 Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara
paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum
pelayanan diberikan.
 Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan
meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.
 Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing,
coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

PT. Askes (Persero)

 NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

BPJS dan BPJS dan

Menkes
Asosiasi Faskes Faskes
• Penetapan • Kesepakatan • Kesepakatan
Pola Pembayaran Pembayaran
Pembayaran • Kontrak
BPJS Kerjasama

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran
pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
 Verifikasi

Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim

yang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana
verifikasi (verikator) dengan mengacu kepada standar
penilaian klaim.

Verifikator adalah petugas yang melaksanakan

penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK dengan
mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses
klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya

Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008

PT. Askes (Persero)

 RUANG LINGKUP
VERIFIKASI KLAIM INA CBG’s
1. Verifikasi administrasi Kepesertaan
Adalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim
dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy
yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.
2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan
Verifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode
diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit
sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung
yang dilampirkan

PT. Askes (Persero)

 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali

biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali
biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan
pakar klinis

Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam
bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan
sesuai kebutuhan

PT. Askes (Persero)

 Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit
Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 38
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
klaim diterima lengkap.

PT. Askes (Persero)

 Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling

lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Dapat dipenuhi dengan cara:
 Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi
 Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas
 Dukungan infrastruktur
 SDM yang memadai

Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkan

Nilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan
PT. Askes (Persero)
 IV

TANTANGAN DAN HARAPAN

PT. Askes (Persero)

 Tantangan
Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di
Indonesia
Pengawasan kualitas pelayanan Provider
Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat  Updating
price
Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan
Berjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai
dengan kompetensi RS
Negosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Faskes:
– Menganalisa kecukupan pembiayaan RS
– Tercapainya pembiayaan yang efektif
Pemanfaatan Tarif bagi RS
– pembiayaan terpenuhi  pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan
(pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)
– Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang
baik  sustainabilitas program Jamkes

PT. Askes (Persero)

 Harapan pada Profesi

Dukungan profesi untuk secara konsisten

menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan
berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah
evidence based
Partisipasi aktif profesi dalam menyusun
standarisasi pelayanan
Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di
seluruh wilayah

PT. Askes (Persero)

JKN, untuk generasi yang lebih baik......

BPJS
BPJS

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik