PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Jl. Sungai Pitung
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 19 November 2018
Diagnosa Medis : Striktur Ureter
No. RM : 081283
Tanggal Pengkajian : 19 November 2018

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sungai Pitung
Hubungan dengan Klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian perut bawah, sulit
untuk BAK, dan pada saat BAK urin keluar sedikit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada bagian bawah, sulit BAK, pada
saat BAK urin yang keluar sedikit dan merasa tidak lampias/ puas sehabis BAK.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti dideritanya saat ini dan
belum pernah di rawat di RS dan di operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit menular.
5. Riwayat Tumbuh Kembang
-

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur.
Kesadaran klien compos mentis dengan GCS 4 5 6, tanda-tanda vital klien TD :
150/100 mmHg, Nadi : 92x/menit, RR: 22x/menit dan T: 36,7oC
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit bersih, tidak terdapat ulkus/luka, turgor kulit <2
detik, dan tidak terdapat kelainan/gangguan pada kulit.
3. Kepala dan Leher
Tidak ada benjolan abnormal, kepala simetris, tidak terdapat kelainan pada bagian
kepala, tidak terdapat pembesaran tyroid, vena jugularis, tidak ada keterbatasan
gerak pada leher dan tidak terdapat kelainan/gangguan pada bagian leher.
4. Penglihatan dan Mata
Konjungtiva normal, sclera tidak ikterik, penglihatan tidak kabur, bentuk mata
simetris, tidak terdapat abnormalitas pada kelopak mata/bola mata, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, dan tidak terdapat kelainan/gangguan pada
bagian mata.
5. Penciuman dan Hidung
Nafas spontan, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, penciuman baik,
keadaan hidung bersih, tidak terdapat sumbatan pada bagian hidung, bentuk
lubang simetris, tidak terdapat kelainan pada bagian hidung.
6. Pendengaran dan Telinga
Pendengaran baik, telinga simetris, tidak terpasang alat bantu pendengaran, tidak
terdapat kelainan/gangguan pada telinga.
7. Mulut dan Gigi
 Lidah bersih, gigi bersih, tidak terjadi peradangan pada bagian tonsil dan mukosa
mulut, tidak terdapat kelainan/gangguan pada mulut dan gigi.

8. Dada
a. Jantung (Pemeriksaan berdasarkan IPPA)
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
b. Paru (Pemeriksaan berdasarkan IPPA)
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
9. Abdomen (Pemeriksaan berdasarkan IAPP)
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
10. Genetalia dan Reproduksi
Tidak terdapat kelainan pada anatomi dan fungsi, tidak terdapat gangguan
reproduksi.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Bentuk simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat keterbatasan gerak, tidak terdapat
kelaianan/trauma pada kaki/tangan, tidak terdapat gangguan pada kaki/tangan.

D. Kebutuhan fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)
Di rumah : Klien mengatakan kegiatan sehari hari adalah bekerja
Di RS : Aktivitas klien terganggu, dan segala kebutuhan klien dibantu.

2. Istirahat dan tidur (di Rumah dan di RS)

Di rumah : Klien mengatakan tidur 7-8 jam pada malam hari.
Di RS : Klien tidur seperti biasa 7-8 jam pada malam hari
 3. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien mandi 2 kali sehari
Di RS : Klien tidak mandi, dan hanya diseka 2 kali sehari
4. Nutrisi
Di Rumah :
Di RS :
5. Eliminasi
Di Rumah :
Di RS :
6. Seksualitas
Klien tidak ada keluhan.
7. Psikologi
Klien merasa cemas dan takut terhadap penyakitnya.
8. Sosial
Hubungan klien dengan orang lain di RS dan tenaga kesehatan sangat baik.
9. Spiritual
Beragama islam,dan klien tetap menjalankan ibadah rutin.
E. Data fokus
Pre Operasi
Data subjektif :
- Klien mengatakan nyeri bagian perut bawah
- Susah BAK
- Klien mengatakan pada saat BAK urin yang keluar sedikit
Data objektif :
TD :150/100 mmHg
N : 92 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,7 oC
1. Inspeksi
- Klien tampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien merasa cemas dan berkeringat
2. Palpasi
- Tekstur kulit lembab
 - Kulit teraba hangat
3. Perkusi
- Perkusi dada sonor
- Perkusi bunyi abdomen tympani
4. Auskultasi
- Bunyi bising usus 20 x/menit
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium : Pemeriksaan Hematologi dan Pemeriksaan Kimia Darah
2. EKG
3.
Pemeriksaan Hematologi: Senin, 19 November 2018

No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI ANALYZER
1 Hemoglobin (HGB) 14,2 g/dl P: 13,5 – 17,5 g/dl W: 11,5 – 15,5
g/dl
2 Leukosit (WBC) 7.500 /ul 4.000 – 11.000 /UI
3 Hitung Jenis (%) LYM MID GRAN

4 LED Mm/jam (Lk,< 15 mm/jam, W.< 20mm/jam

5 Eritrosit (RBC) 4,8/ uL Lk: 4,5 – 6,0/uL W:3,9 – 5,3/Ul
6 Hematokrit (HCT) 42 % Lk: 40 – 50, W:35 – 45
7 Trombosit (PLT) 211.000 / uL 150.000 – 350.000 / uL
8 MCV FL 82 – 92 FL
9 MCH Pg 27 – 31 pg
10 MCHC g/dl 32 – 37 g/dl
11 Golongan Darah A,B,AB,O
12 Masa Pendarahan 1’30” 1 – 3 menit
13 Masa Pembekuan 4’30” 2 – 6 menit
14 Malaria Non Reaktif
15 CRP Negatif < 6mg/L, Positif > 6mg/L
16 IgG Non Reaktif
17 IgM Non Reaktif
18 BTA (S.P.S) Negatif
19 WIDAL Typhi Typhi H P. Typhi P.Typh
O AO i Bo
 Pemeriksaan Kimia Darah: Senin, 19 November 2018

No. Nama Metode Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan
Karbohidrat/Gula
1 Glukosa puasa GOD-PAP mg/dL 76 – 110
2 Glukosa 2 J PP GOD-PAP mg/dL < 125
3 Glukosa Sewaktu GOD-PAP 103 mg/dL < 200
Faal Lemak
4 Kolestrol total CHOD-PAP mg/dL < 200
5 Triglycerids GPO-PAP mg/dL < 150
6 Kolestrol HDL Presipitan + std mg/dL P: > 35, W:>45
7 Kolestrol LDL mg/Dl < 190
Faal Hati & Jantung
8 Alkali fosfatase Optimised DGKC U/L 40 – 190
(25oC) o
(37 C)
9 SGOT IFCC (37oC) 29 U/L < 37
o
10 SGPT IFCC (37 C) 33 U/L < 42
11 Bilirubin total Modif -Jend&Groff mg/dL < 1,10
12 Bilirubin direk Modif -Jend&Groff mg/Dl < 0,25
13 Bilirubin indirek Modif -Jend&Groff mg/Dl < 0,75
14 HBs-Ag Card –Test Non Reaktif Non Reaktif
15 HCV Card -Test Non Reaktif
Faal Ginjal
16 Urea Modif- Berthelot 27 mg/dL 10 - 50
17 Urea Nitrogen Modif- Berthelot mg/dL 5 - 23
(BUN)
18 Kreatinin Jaffe 0,8 mg/dL P:0,6-1,1
W:0,5-0,9
19 Asam Urat Colorimetric mg/dL P:3,4-7,0
W:2,4-5,7
20 HIV Card –Test Non Reaktif
21 VDRL Card –Test Non Reaktif

G. Terapi farmakologi

ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn. S
No RMK :
Hari/Tanggal : Senin,19 November 2018
1. Pre Operasi

No DATA PROMBLEM ETIOLOGI

1 DS : Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut bawah
DO :
1. Pemeriksaan TTV
TD :150/100 mmHg
N : 92 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,7 oC
2. Pemeriksaan Nyeri
P :
Q :
R :
S :
T : Timbul hilang
3. Klien tampak lemah dan
hanya berbaring di tempat
tidur
4. Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6

2 DS : Ansietas Perubahan status

Klien mengatakan merasa takut kesehatan
sebelum operasi
DO :
1. Pemeriksaan TTV
TD :150/100 mmHg
N : 92 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,7 oC
 2. Klien tampak cemas dan
berkeringat dingin

3 DS :
DO :

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Usia :

No RMK : Diagnosa Medis (

Hari Tanggal :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d
2 Ansietas
3 Resiko Infeksi