PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

PENYUSUN :

Muhamad Andanu

030.10.182

PEMBIMBING :

dr. Dianto, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 28 Desember 2015 – 5 Maret 2016

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

1
 RSAL DR. MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Dianto, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Muhamad Andanu Yunus Slamet
NIM : 030.10.185

1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An.Adhyaska Suku Bangsa : Jawa
Umur : 1 tahun 3 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan :-
Alamat : Jl.Jati Padang III RT.05/03
Pasar Minggu, Indonesia

ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn. Bayu Agama : Islam
Umur : 32 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Jl.Jati Padang III RT.05/03
Pasar Minggu, Indonesia
Gaji : Rp. 5.000.000,-

IBU
Nama : Ny. Ari Agama : Islam
Umur : 30 tahun Pendidikan : SMK
Suku bangsa : Jawa - Sunda Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Jati Padang III RT.05/03
Pasar Minggu, Indonesia

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Masuk RS pada tanggal 29 Desember 2015

2. ANAMNESIS

2
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ayah serta ibu
pasien pada hari Selasa, 29 Desember 2015 pukul 14.30 WIB.

KELUHAN UTAMA
Mencret sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke Poli Anak RS TNI AL dr. Mintohardjo diantar oleh ayah
dan ibu nya dengan keluhan mencret disertai muntah sejak 3 hari SMRS, 3 hari
yang lalu saat pasien dan keluarga berada di kota Cirebon pasien mengalami
mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti bubur,tidak ada lendir,tidak ada
darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari. Keluhan mencret disertai dengan
muntah-muntah berisi makanan(susu) berwarna putih, tidak ada darah dan lendir,
muntah terjadi setelah pasien diberikan makanan frekuensi muntah kurang lebih
5x/hari, ibu pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek,dan pasien tidak
geslisah menurut ibu pasien.
Lalu pasien dirawat di rs Cirebon selama 1 hari, di rs Cirebon ibu pasien
mengaku hanya diberikan obat untuk muntah nya saja. Setelah 1 hari dirawat di
rs Cirebon, meskipun belum membaik pasien pulang paksa agar bisa dirawat di
RSAL Dr.Mintohardjo.

3
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan
melahirkan di Dokter
Penyakit Kehamilan Hipertensi

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran RSAL dr. Mintohardjo

Penolong Persalinan Dokter Spesialis Obsgyn

Cara Persalinan Sectio Caesaria atas indikasi MOW

Masa Gestasi 39-40 minggu

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2800 gram

Panjang Badan Lahir : 52 cm
Lingkar kepala : 33-34 cm
Langsung menangis: Ya
APGAR score : Tidak Tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan

4
Psikomotor
Tengkurap :4 bulan
Duduk :6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berceloteh : 11 bulan
Bicara : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Baca dan tulis :-
Perkembangan pubertas : belum ada
Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Campak 9 bulan - - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - - -
MMR - - - - - - -
TIPA - - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap..

RIWAYAT MAKANAN
BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT
0–2 ASI - - -
2–4 ASI - - -
4–6 ASI - - -
6–8 PASI √ - -

5
 8 – 10 PASI √ √ √

10-12 PASI √ √ √
Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan, selanjutnya diberikan
makanan pendamping ASI secara bertahap hingga usia 1 tahun.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti -
Sayur -
Daging -
Telur -
Ikan -
Tahu -
Tempe -
Susu (merek/ takaran) 3 – 4 x/hari (Bebelac / 100 ml)
Kesan: Pasien hanya mendapatkan Susu Formula sebagai pendamping ASI

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN
Pasien pernah mengalami
Diare diare 6 bulan yang lalu dan Morbili -
sampai dirawat
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -

6
RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan
1. 8 tahun Laki - laki Sehat
2. 5 tahun Laki - laki Sehat
3.Pasien 1 tahun 3 bulan Laki - laki Sakit

DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 23 tahun 21 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
Hipertensi Tidak ada
penyakit bila ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit seperti penyakit kencing manis,
penyakit jantung, penyakit TB, penyakit hepatitis ataupun HIV pada keluarga pasien.
Hanya pada ayah pasien menderita hipertensi.

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ORANG SERUMAH

Tidak ada keluarga dirumah atau dilingkungan rumah yang menderita penyakit
menular. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, TB paru, ataupun HIV.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 60m2 1 lantai terdiri dari 3 kamar tidur, 2 kamar mandi dan 1
dapur. Jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam

7
 rumah. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan
mencuci menggunakan air PAM.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada di lingkungan kompleks yang cukup luas tidak terlalu padat
penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan
sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap
hari oleh petugas kebersihan.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien baik

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 29 Desember 2015
Pukul : 14.45 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Frekuensi Nadi : 120 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu : 36,80C
Frekuensi Nafas : 22x/menit
Tekanan darah :-

Data Antropometri : BB : 9,2 kg ; TB : 77 cm

Status Gizi : Berdasarkan CDC, BB/TB untuk anak usia 1 tahun 3 bulan
seharusnya 10 kg.
9,2/10 x 100% = 92%  berdasarkan tabel CDC termasuk
kedalam gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut lebat, distribusi merata

8
 kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva hiperemis,
kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/
+, mata cekung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen +/+ sedikit
Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Bibir : Warna kemerahan, kering (+)
Mulut : Mukosa mulut lembab
Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah
tidak kotor
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-). Kripta tidak melebar
Faring : hiperemis (-) sekret (-)

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba

pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)

THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,
tidak terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra
Peranjakan : 2 jari pemeriksa
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
A : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

9
JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS II, III, IV
Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IV
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II irama reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk buncit, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : bising usus (+) 20x/menit
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal
P : timpani

ANUS
Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien merasa kesakitan.

GENITAL
Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.

ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas. CRT <2detik.

KULIT
Warna kulit kuning langsat. Turgor kulit Normal.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula,
infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

10
 Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (tanggal 29/12/2015)
Pemeriksaan dilakukan di RSAL dr. Mintohardjo
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Darah Lengkap
Lekosit 15.200/μL 5.000 – 10.000 /μL
Eritrosit 5,4 juta/μL 4.2 – 5.4 juta/ μL
Hemoglobin 11,6 gr/dL 10.8 – 15.6 g/dL
Hematrokit 35% 33-45 %
Trombosit 383 ribu/μL 150 – 450 ribu/μL
Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan leukositosis

5. RESUME
Pasien Laki-laki usia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan Mencret dan
muntah sejak 3 hari SMRS, mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti

11
 bubur,tidak ada lendir,tidak ada darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari.
Keluhan mencret disertai dengan muntah-muntah berisi makanan(susu),sedikit-
sedikit,berwarna putih, tidak ada darah dan lendir,frekuensi 5x/hari. Pasien sudah
diberikan pengobatan anti muntah di RS tempat pasien dirawat sebelumnya.
Selama sakit pasien tidak menjadi rewel, BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 36,8
C, RR 22x/menit, Status gizi baik.
Hasil laboratorium ditemukan leukosit meningkat menjadi 15.200/uL,
Eritrosit,HB,HT,Trombosit dalam batas normal.

6. DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut Tanpa Dehidrasi

7. DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis Akut

8. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan feses rutin
 Cek Darah Lengkap
 Cek Elektrolit

9. PENATALAKSANAAN
 Medikamentosa
 IVFD KaEn 3B 10 tpm
 Cefixime Syr 2 x 2 ml
 Oral
1. Zinkid 1 x 1
2. Lacto-B 2 x 1 sachet
3. Nymico Drop 4x1 ml
4. Vometa Drop 3 x 1 gtt
 Non Medikamentosa
 Rawat Inap
 Jaga Kebersihan

12
10. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

11. FOLLOW UP
 30 Desember 2015
S  Muntah (+)
 Mencret Berkurang
O  KU : Compos mentis, tampak sakit sedang
 TV :
HR : 120 x/menit, regular, isi kuat, ekual
RR : 22 x/menit, simetris
TD : -
Suhu : 36,5oC

 Status Generalis
Kepala : normosefali, rambut hitam merata
Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat
isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / +
Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi
( - ), wheezing ( - ), BJ I – II normal, regular, spilit ( - ), murmur
( - ), gallop ( - )
Abdomen : datar, supel, bising usus ( + ) frekuensi 16x/menit

Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat (+) , CRT <2

detik

A  Diare Akut tanpa Dehidrasi

P  IVFD KaEn 3B 10 tpm
 Cefixime Syr 2 x 2 ml
 Zinkid 1 x 1
 Lacto-B 2 x 1 sachet
 Nymico Drop 4x1 ml

13
  Vometa Drop 3 x 1 gtt
 (+) Ranitidin 2x ½ ampul

 31 Desember 2015
S  Mencret (-)
 Muntah (-)

O  KU : Compos mentis, tampak sakit sedang

 TV :
HR : 120x/menit, regular, isi kuat, ekual
RR : 22 x/menit, simetris
TD : -
Suhu : 36,2oC

 Status Generalis
Kepala : normosefali, rambut hitam merata
Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat
isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / +
Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi
( - ), wheezing ( - ), BJ I – II normal, regular, spilit ( - ), murmur
( - ), gallop ( - )
Abdomen : datar, supel, bising usus ( + ) frekuensi 12x/menit
Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat(+), CRT <2detik

A  Diare Akut Tanpa Dehidrasi

P
 IVFD KaEn 3B 10 tpm
 Cefixime Syr 2 x 2 ml
 Zinkid 1 x 1
 Lacto-B 2 x 1 sachet
 Nymico Drop 4x1 ml
 Vometa Drop 3 x 1 gtt
 Ranitidin 2 x ½ ampul
 AFF-Infus  Rawat Jalan
 Boleh Pulang

12. RESUME TINDAK LANJUT

14
 Pasien Laki-laki usia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan Mencret dan
muntah sejak 3 hari SMRS, mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti
bubur,tidak ada lendir,tidak ada darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari.
Keluhan mencret disertai dengan muntah-muntah berisi makanan(susu),sedikit-
sedikit,berwarna putih, tidak ada darah dan lendir,frekuensi 5x/hari. Pasien sudah
diberikan pengobatan anti muntah di RS tempat pasien dirawat sebelumnya.
Selama sakit pasien tidak menjadi rewel, BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 36,8 C, RR
22x/menit, Status gizi baik.
Hasil laboratorium ditemukan leukosit meningkat menjadi 15.200/uL,
Eritrosit,HB,HT,Trombosit dalam batas normal.
Hari pertama perawatan terapi yang diberikan Kaen 3b 10 tetes per
menit, Cefixime Syr 2 x 2ml, Zink Kid 1x1, lacto-B 2 x 1, Nymico drop 4x1ml,
VOmeta drop 3 x1. Pada hari kedua perawatan diberikan terapi tambahan
Ranitidin 2x ½ ampul. Pada hari ketiga perawatan keadaan pasien membaik,
sudah tidak mencret dan tidak muntah. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan.

13. ANALISA KASUS

Anak laki-laki dengan usia 15 bulan dengan diagnosis Diare Akut tanpa dehidrasi
setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang
mendukung antara lain:
 Mencret >3x/hari
 Muntah >5x/hari
 Bising Usus (+) Meningkat 20x/m
 Pemeriksaan Lab Leukosit 15.200/uL

Diagnosis Diare akut ditegakan karena menurut definisi diare akut adalah buang air
besar lembek atau lebih cair dari biasanya bahkan dapat berupa air saja dengan
frekuensi lebih dari 3x atau lebih dalam 24jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.

15
 Jika dilihat dari hasil pemeriksaan fisik lalu dicocokan ke tabel berikut, maka pasien
tidak dehidrasi dikarenakan pada hasil pemeriksaan fisik keadaan umum baik,mata
normal tidak cekung, air mata ada, mulut dan lidah basah, rasa haus normal, turgor
kulit kembali cepat.

Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan hasil Leukosit 15.200/uL hasil ini dapat dibilang
terjadi peningkatan karena nilai normal leukosit adalah 5000-10000/uL. Peningkatan leukosit
ini dapat diartikan sebagai adanya infeksi akut.

16