ASUHAN KEPERAWATAN

“Pasien dengan Gangguan Oksigenasi”

Dosen Pengampu : Herman, S. Kep., Ners., M. Kep.

DISUSUN OLEH :
Elly Kuwanti I103118100 Wahyu Maulana I1031181031
Sofila I103118100 M. Rizki Farhan I1031181032
Sri Dini F I10311810 Mutiara Tri Handayani R. I1031181035
Mitha Vrischia I10311810 Khaira Ummah I1031181048
Dewi Safa Oktarini I1031181015 Diah Permatasari I1031181049
Nurul Fahira I1031181018 Zainannur I1031181050
Ratih Sulistianingrum I1031181025 Yanuaria Aunkon I1031181051
Delia Mentari I1031181026 Annisa Pirlaily I10321610
Endah Setianingsih I1031181027
Meithalia Rossi S. I1031181028

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. WAHYU MAULANA

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG PENYAKIT DALAM

RSUD CITRA MEDIKA

KASUS

Tn. Wahyu Maulana, berumur 48 tahun, bekerja di pabrik kayu. Dirawat di

Ruang Penyakit Dalam sejak 2 hari yang lalu. Pada saat pemeriksaan Tn. Wahyu
mengeluhkan masih terasa sesak nafas dan batuk berdahak. Sasak nafas dan batuk
dirasakan kurang lebih 1 minggu yang lalu, dengan kondisinya tersebut Tn. Wahyu
merasa kelelahan. Hasil pengkajian didapatkan data TD = 130/80 mmHg, denyut nadi
92 x/menit, frekuensi nafas 32 x/menit, suhu tubuh 37 °C . Pernafasan cuping hidung,
irama ireguler, nafas cepat dan dangkal, adanya retraksi otot otot pernafasan, bibirr
nampak cyanosis, konjunctiva pucat, daerah akral dingin dan pucat. Fokal premitus
lemah pada dada sebelah kiri, Capillary Refill Time (RCT) lebih dari 3 detik, hasil
perkusi terdengar pekak pada dada sebelah kiri, bunyi nafas terdengar ronchi basah
pada dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan laboraturium Hb = 7 gr.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Wahyu Maulana

No. RM : 797653

Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 5 Desember 1970

Umur : 48 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Nikah

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMA

Alamat : Jalan Sepakat 2, no 9

Diagnosa medis : Pneumonia

Tanggal masuk RS : 23 Mei 2019 (waktu :17.00)

Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2019 (waktu : 07.00)

Sumber Informasi : Pasien

Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny. Sakina

Umur : 47 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : Jalan Sepakat 2, no 9

Hubungan dengan pasien : Istri

2. Keluhan utama

Sasak nafas dan batuk dirasakan kurang lebih 1 minggu yang lalu masih terasa
3. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke RSUD Citra MEdika pada tanggal 23 Mei 2019 jam 17.00
WIB dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak sejak beberapa hari lalu
sebelum masuk rumah sakit, Pasien tampak kelelahan, konjungtiva pucat, bibir
Nampak cyanosis dan daerah akral dingin dan pucat.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan sudah sering mengalami sesak nafas, batuk berdahak

dan mudah lelah seperti yang dirasakannya sekarang

5. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada nggota keluarga yang pernah mengalami

penyakit seperti yang dialami pasien sekarang

6. Genogram

Keterangan

Laki-Laki Hubungan Suami-Istri

Perempuan Saudara Kandung

Pasien Tinggal Serumah

7. Pola fungsional menurut Virginia Handerson

a. Pola Pernafasan :

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas,

klien bernafas dengan normal.

Saat dikaji : klien mengeluhkan sesak nafas dan batuk berdahak, sesak
nafas dan batuk dirasakan kurang lebih satu minggu yang lalu. Pernafasan
cepat dan dangkal

b. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3 – 4 kali sehari dan minum

yang cukup setiap harinya.

Saat dikaji : klien mengatakan menjadi tidak nafsu makan dan sering
merasakan kelelahan.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit :

Saat dikaji :

d. Pola Isirahat Tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan biasa tidur malam kurang lebih 7 – 8

jam sehari.

Saat dikaji : klie mengeluhkan saki pada dada sebelah kiri, sehingga
mengalami gangguan pola tidur. Klien merasakan mudah lelah

e. Pola Aman dan Nyaman

 Sebelum sakit : klien merasa nyaman tinggal dirumah bersama keluarga

Saat dikaji : klien merasa tidak nyaman berada di rumah sakit

f. Pola Mempertahankan Suhu Tubuh

Sebelum sakit : klien mengatakan nyaman saat menggunakan pakaian (?)
Saat dikaji :
g. Pola Belajar
Sebelum sakit : klien mengatakan mendapatkan informsi tentang penykit
yang diderita dari orang terdekat dan rekan kerja
Saat dikaji : klien mengetahui informasi mengenai penyakit dari perawat
dan dokter di rumah sakit
h. Polarekreasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan sangat jarang sekali pergi liburan

dengan keluarga karena kesibukan pekerjaannya, jugadikarenakan faktor
ekonomi.

Saat dikaji: Klien mengatakan hanya bisa istirahatdan tidur-tiduran di

rumah sakit.

i. Pola spiritual

Sebelum sakit :Klien mengatakan sangat rajin menjalankan sholat 5

waktu.

Saat dikaji: Klien masih bisa melaksanakan sholat 5 waktu, namun

kurang khusyuk dalam beribadah dikarenakan kurang konsentrasi dan
sesak nafas yang dideritanya. Klien mengatakan pikirannya kurang
tenang, dan merasa sedih.

j. Pola komunikasi
 Sebelumsakit : Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam
berkomunikasi, terkadang klien berkomunikasi dengan bahasa Indonesia
dan Jawa.

Saat dikaji:Klien mengeluh sakit dan nyeri padabagian dada saat

berkomunikasi, jugasuara klien kurang jelas dan tersendat karena batuk
yang dideritanya.

k. Pola Berpakaian

Sebelumsakit :

Saat dikaji:

l. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Klien mengatakan pekerjaannya sehari-hari adalah

sebagai buruh di pabrikkayu.

Saat dikaji :Klien mengatakan masih dapat melakukan aktivitas

seperti biasa. Namun, beberapa aktivitas masih ada yang dibantu oleh
keluarga.

m. Pola personal hygiene

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali

sehari, dan menggosok gigi 2 kali sehari.

Saat dikaji : Klien tetap mandi 2 kali sehari dan menggosok gigi 2
kali sehari. Namun, keramas hanyadilakukan setiap 3 hari sekali.

n. Polabekerja

Sebelum sakit : Klien mengatakan pekerjaannya sehari-hari adalah

sebagai buruh di pabrik kayu.
 Saat dikaji : Selamadirawat inap di rumah sakit, klien benar-benar
tidak dapat menjalankan pekerjaannya seperti biasa dengan kondisinya
yang sedang sakit.

8. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Klien mengeluhkan sesak nafas dan batuk berdahak. Klien merasa

kelelahan. Klien bernapas dengan tidak normal. Capillary Refill Time
(RCT) lebih dari 3 detik.

b. Kesadaran

Keadaan klien sadar penuh

c. TTV

TD : 130/80 mmHg

Denyut nadi : 92 x/menit

Frekuensi nafas : 32 x/menit

Suhu tubuh :37 °C

d. Pemeriksaan Fisik

A. head to toe

1) Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala simetris

2) Mata

Inspeksi : Konjungtiva Pucat

3) Telinga
 Inspeksi : Tidak ada kelainan

4) Hidung

Inspeksi : Adanya pernapasan cuping hidung

5) Mulut

Inspeksi : Bibir nampak cyanosis

6) Leher

Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan

7) Dada

- Paru

Inspeksi : Pada permukaan dada terlihat irama napas

ireguler, napas cepat dan dangkal

Palpasi : Adanya retraksi otot otot pernafasan

Perkusi : Terdengar pekak pada dada sebelah kiri

Auskultasi : -Fokal premitus lemah pada dada sebelah kiri

-Bunyi napas terdengar ronchi basah pada dada

sebelah kiri

- Jantung

Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan

Palpasi : Tidak ditemukan kelainan

Perkusi : Tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : Tidak ditemukan kelainan

8) Abdomen
 Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan

Palpasi : Tidak ditemukan kelainan

Perkusi : Tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : Tidak ditemukan kelainan

9) Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

10) Extermitas

Inspeksi : Daerah akral terlihat pucat

Palpasi : Daerah akral terasa dingin

Perkusi : Tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : Tidak ditemukan kelainan

9. Pemeriksaan penunjang

Hb : 7 gr
B. Analisa Data

Data Subjektif :

- Tn Wahyu mengeluh masih terasa sesak nafas dan batuk berdahak

- Tn Wahyu merasakan kelelahan

Data Objektif :

- TD 130/80 mmHg

- Nadi 92x/menit

- RR : 32x/menit

- Suhu : 370C

- Pernafasan cuping hidung

- Irama iregular

- Nafas cepat dan dangkal

- Adanya retraksi otot-otot pernafasan

- Bibir nampak cyanosis

- Konjungtiva pucat

- Daerah akral dingin dan pucat

- Fokal premitus lemah pada dada sebelah kiri

- Capillary Refill Time (RCT) lebih dari 3 detik

- Hasil perkusi terdengar pekak pada dada sebelah kiri

- Bunyi nafas terdengar romchi basah pada dada sebelah kiri

- Hasil pemeriksaan laboratorium = 7 gr

No. Data Fokus/Sympton (S) Etilologi (E) Problem (P)

1 DS : Tn. Wahyu merasa kelelahan Keletihan Ketidakefektifan
pola nafas (Hal 228
DO :
– 00032)
- RR : 32x/menit

- Pernafasan cuping hidung

- Nafas cepat dan dangkal

- Adanya retraksi otot-otot

pernafasan

- Daerah akral dingin dan pucat

- Fokal premitus lemah pada dada

sebelah kiri

- Hasil perkusi terdengar pekak

pada dada sebelah kiri

- Bunyi nafas terdengar romchi

basah pada dada sebelah kiri
2 DS : Tn Wahyu mengeluh masih terasa Mukus berlebihan Ketidakefektifan
sesak nafas dan batuk berdahak bersihan jalan nafas
(Hal 384 – 00081)
DO :

- RR : 32x/menit

- Pernafasan cuping hidung

- Irama Irreguler
C. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Domain-Kelas Tanggal Paraf dan

ditemukan Nama
1 Ketidakefektifan pola Aktivitas/Istrirahat- 25 Mei 2019
nafas (00032) Kardiavaskular/Pulmonal
2 Ketidakefektifan Keamanan/Perlindungan- 25 Mei 2019
bersihan jalan nafas Cedera Fisik
(00081)

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidakefektifan pola
nafas
1. Kaji kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
2. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksemitrisan,
penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi
otot-otot supraclaviculas
dan interkosta.
3. posisikan pasien miring
ke samping, sesuai
indokasi untuk mencegah
aspirasi
4. berikan bantuan nafas
jika diperlukan (misalnya
1. pengkajan dilakukan
sebagai bentuk evaluasi
dan reassessment terhadap
tindakan yang akan/telah
diberikan
2. untuk memantau dari
pergerakan dada yang tak
simetris yang sering terjadi
karena ketidaknyamanan
gerakan diniding dada atau
cairan paru
3. memposisikan pasien
dilakukan sebagai bentuk
untuk membantu
pengembangan paru dan
 nebulizer)
2 Ketidakefektifan 1. Motivasi pasien untuk
bersihan jalan nafas bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk.
2. Intruksikan pasien untuk
melakukan batuk efektif
3. Melakukan fisioterapi
dada, sebagaimana
mestinya
4. lakukan penyedotan
melalui endotrakhea atau
nasotrakhea, sebagaimana
mestinya.
5. ajarkan pasien
bagaimana menggunakan
inhaler sesuai resep,
sebagaimana mestinya
mengurangi tekanan dari
abdomen pada diafragma
4. untuk memenuhi
kecukupan oksigen.
1. Nafas dalam
memudahkan ekspansi
maksimum paru-paru atau
jalan nafas lebih kecil
2. Batuk secara efektif
mempermudah
pengeluaran dahak dan
mengurangi tingkat
kelelahan akibat batuk
3. Merangsang gerakan
mekanik lewat vibrasi
dinding dada supaya
sputum mudah bergerak
keluar.
4. dengan dilakukan
penyedotan maka sputum
akan keluar dan dapat
mencegah obstruksi jalan
nafas
5. obat yang diberikan
dapat memudahkan
pengenceran dan
pembuangan secret dengan