SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :…

NIM :…

Jurusan prodi : S1 …

Fakultas :…

Alamat sekarang : …

No HP :…

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber/lembaga/instansi/yayasan

manapun dalam bentuk apapun serta tidak sedang bekerja/dalam status
ikatan dinas dari lembaga/instrasi/yayasan lainnya.
2. Akan berperan aktif, mengelola dan mengembangkan komunitas
mahasiswa penerima beasiswa bank Indonesia yaitu generasi baru
Indonesia (Gen BI).
3. Semua informasi yang terlampir dalam dokumen permohonan beasiswa
Bank Indonesia ini adalah benar.

Berikut kegiatan kemahasiswaan yang telah, sedang dan yang akan dilakukan:

1……………………………………………………………………………………………………

2……………………………………………………………………………………………………

3……………………………………………………………………………………………………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh
kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ada
ketidak benaran dalam informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
mengembalikan dana beasiswa ini dan siap menerima sanksi yang akan
diberikan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk persyartan permohonan

beasiswa Bank Indonesia tahun 2020.

………………..… , … ….… 2020

Hormat saya

MeteraiRp 6.000

(NAMA MAHASISWA)
NIM:…..