No.

Induk
3X4
Kelompok A B
Tahun

A. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ANAK

1. Nama : .................................................
1.1 Nama Lengkap : .................................................
1.2 Nama Panggilan : .................................................
2. Jenis Kelamin : .................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : .................................................
4. Alamat dan Nomor Telepon : .................................................
5. Anaka Keberapa : .................................................
6. Jumlah Saudara : .................................................
6.1 Saudara Kandung : ................................................. 3X4
6.2 Saudara Tiri : .................................................
6.3 Saudara Angkat : .................................................
7. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : .................................................
8. Bahasa Sehari-hari Di Rumah : .................................................
9. Warga Negara : .................................................
10. Agama : .................................................
11. Kelainan Jasmani : .................................................

B. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah kandung/Tiri/Angkat atau Wali x)
1.1 Nama : .................................................
1.2 Tempat dan Tgl Lahir : .................................................
1.3 Agama : .................................................
1.4 Pendidikan Tertinggi : .................................................
1.5 Pekerjaan/Jabatan : .................................................
1.6 Warga Negara : .................................................
1.7 Alamat dan No. Telepon : .................................................
1.7.1 Rumah : .................................................
1.7.2 Kantor : .................................................

2. Ibu Kandung/Tiri Angkat atau Wali x)

2.1 Nama : .................................................
2.2 Tempat dan Tgl Lahir : .................................................
2.3 Agama : .................................................
2.4 Pendidikan Tertinggi : .................................................
2.5 Pekerjaan/Jabatan : ................................................. 3X4
2.6 Warga Negara : .................................................
2.7 Alamat dan No. Telepon : .................................................
2.7.1 Rumah : .................................................
2.7.2 Kantor : .................................................
C. MUTASI
1. Diterima di TK ini Tanggal : .................................................
2. Ditempatkan di Tingkat : .................................................
3. Berasal dari TK : .................................................
4. Meninggalkan TK ini tanggal
Karena Pindah/Tamat/Melan-
jutkan ke : .................................................

D. JUMLAH KEHADIRAN DI TK
1. Kelompok A Semester I : .................................................
Semester II : .................................................

2. Kelompok B Semester I : .................................................

Semester II : .................................................

E. KETERANGAN LAIN-LAIN TENTANG ANAK

1. Tinggal Pada Orang Tua/Menumpang/Di Asrama x)
2. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah
3. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan Kaki
4. Bakat/minat yang menonjol
5. Golongan Darah
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................................................

F. INFORMASI TENTANG KEADAAN JASMANI DAN KESEHATAN

SEBELUM ANAK MASUK TAMAN KANAK-KANAK
1. Keadaan Pada waktu anak dalam kandungan ....................................................................
Gangguan-gangguan.
2. Keadaan pada waktu kelahiran anak .............................. Normal/Ada
3. Perkembangan anak dalam 12 Bulan yang pertama .........................................................
Gangguann/gangguan
4. Anak disusui oleh ibunya/wanita lain, selama ...............................................................
diberi susu murni atau kaleng.
5. Makanan Tambahan yang diberikan setelah umur 3 bulan ...............................................
6. Kelainan pada tubuh ........................................................................................................