FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Rabu, 22 Maret 2017 Alamat : Panggungrejo

Nama Anak: D L/P Nama Ibu: Ny. W
Umur: 0 Tahun 5 Bulan BB: 6 kg PB/TB: 60 cm Suhu:38,9 oC
Anak sakit apa? Panas, batuk, pilek 5 hari Kunjungan Pertama √ Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
PENYAKIT • Bila sedang kejang
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM SANGAT beri diazepam
• Tidak bisa minum/menyusu • Letargis atau tidak sadar BERAT • Bila stidor,sianosis
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor dan ujung tangan
• Kejang • Biru ( cyanosis ) dan kaki pucat dan
dingin berikan
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
oksigen 3-5
litrt/menit melalui
nasal prong dengan
perangkat oksigen
standar (tabung O2
dan humidifier)
• Cegah agar gula
darah tidak turun
• Jaga anak tetap
hangat
• RUJUK SEGERA

PNEUMONIA • Beri Oksigen

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya √ Tidak BERAT maksimal 2-3
• Berapa lama? 5 hari • Hitung napas dalam 1 menit liter/menit dengan
60 kali / menit. Napas Cepat ? Ya menggunakan nasal
• Ada tarikan dinding dada kedalam prong.
• Beri dosis pertama
• Ada wheezing antibiotik yang
• Saturasi oksigen % sesuai .
• RUJUK SEGERA

TIDAK
APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak √ TERDAPAT
• Berapa lama? hari • Keadaan umum anak : DIARE
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
PENYAKIT
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya √ Tidak BERAT DENGAN Lakukan Tes
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) DEMAM Malaria, hasil :
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis RDT (+) / (-)
............................
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis Mikroskopis :
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai - Beri dosis pertama
antibiotik ynag
tempat yang dikunjungi. sesuai
• Sudah berapa lama? 5 hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk - Cegah agar gula
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri darah agar tidak
turun
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
- Beri satu dosis
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh paracetamol untuk
atau minum obat malaria? DAN demam ≥ 38,5o C
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut: - RUJUK SEGERA
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah.

• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi

• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah
Jika anak sakit campak saat ini
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea

DEMAM • Obati penyebab

• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok : MUNGKIN lain dari demam
BUKAN DBD • Beri dosis pertama
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin paracetamol, jika
• Apakah ada bintik merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tidak demam tinggi (≥
teraba atau perdarahan hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari 38,5⁰ C), tidak boleh
hidung/gusi golongan salisilat
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie) dan ibuprofen
• Nasihati kapan
• Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda
kembali segera
lain atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin • Kunjungan ulang 2
• Apakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif negatif hari jika tetap
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? • Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD demam
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
TIDAK ADA
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak √
INFEKSI
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah TELINGA
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang
nyeri telinga? Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga

BERAT BADAN • Lakukan asuhan

MEMERIKSA STATUS GIZI TIDAK RENDAH dasar bayi muda
• Lihat apakah anak tampak sangat kurus.
MENURUT • Pujilah ibu karena
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan
UMUR DAN telah memberikan
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
TIDAK ADA minum kepada
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD MASALAH bayinya dengan
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD PEMBERIAN ASI benar
- BB menurut PB atau TB : ≥ -2 SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan atau lebih
- LiLA < 11,5 cm
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm
- LiLA ≥ 12,5 cm
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
periksa komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
 TIDAK ANEMIA
MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
- Agak pucat?

KEMUNGKINAN Tangani infeksi yang

MEMERIKSA STATUS HIV
BUKAN INFEKSI ada
• Apakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak √ HIV
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
a. Apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minum ARV? Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian Ya Tidak
c. Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan apakah anak
:
- masih mendapatkan ASI pada saat tes? atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? atau
- masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah Belum √
• Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahun terakhir?
Ya Tidak √
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV
atau yang meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena
HIV? Ya Tidak √
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia berat,
Diare Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk dengan Komplikasi.
• Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut.
• Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesa
meragukan atau hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV.