TUGAS KELOMPOK

INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

(DIABETES MELLITUS)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Departemen Komunitas

Oleh :
KELOMPOK 2 B
1. Ainur Rohmah
2. Suwoto
3. Eka Nurul Siam
4. Rizki Taufikur Rahman
5. Venty Aprilia Putri
6. Zia Suflan Hakim
7. Elly Suryati
8. Christine Ivana Delpian

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 Ceklist wawancara

A. Wawancara Tokoh Masyarakat

1. Core
1) Terkait dengan sejarah, apakah didaerah ini banyak pembangunan
restoran/warung makan ?
2) Apakah daerah ini memang sejak dulu terdapat tempat makan siap saji?
3) Apakah di kawasan anda terdapat tempat wisata kuliner?
4) Berapakah jumlah warga (laki-laki) yang menderita diabetes mellitus (penyakit
gula) ?
5) Berapakah jumlah warga (perempuan) yang menderita diabetes mellitus (penyakit
gula)?
6) Berapakah jumlah warga yang menderita diabetes mellitus (penyakit gula)
berdasarkan tingkatan usia?
7) Berapakah jumlah warga yang menderita diabetes mellitus (penyakit gula)
berdasarkan suku?
8) Berapakah jumlah warga yang menderita diabetes mellitus (penyakit gula)
berdasarkan tingkat pendidikan?
9) Berapakah jumlah kelahiran bayi dengan risiko tinggi menderita diabetes mellitus
(penyakit gula) setiap tahunnya?
10)Berapakah jumlah kematian warga akibat diabetes mellitus (penyakit gula) setiap
tahunnya?
11)Berapakah jumlah insiden penyakit diabetes mellitus (penyakit gula) pada daerah
ini?
2. Suku dan budaya
1) Bagaimanakah gaya hidup bapak dan ibu?
2) Bahasa apakah yang digunakan setiap hari?
3) Pakah bapak ibu mengetahui tentang perkumpulan warga didsa? Sebutkan
4) Apakah masyarakat mengikuti perkumpulan warga? Sebutkan
5) Bagaimanakah cara masyarakat dalam menyelesaikan masalah?
3. Nilai dan keyakinan
1) Bagaimanakah kemamuan masyarakat dalam manajemen diri?
2) Apakah masyarakat mengkonsumsi obat-obatan tradisional/berobat dialternatif?
3) Apakah agama yang masyarakat anut?
 4) Apa sajakah aktivitas spiritual yang masyarakat rutin jalani?
5) Bagaimanakah cara masyarakat berinteraksi dengan lingkungan sekitar?
4. Lingkungan fisik
1) Apakahdaerah rumah masyarakat mudah untuk membeli bahan makanan pokok?
2) Apakah membutuhkan waktu yang lama untuk mencapai suatu tempat ke tempat
lain?
3) Jenis tumbuhan penghasil bahan pokok apakah yang paling dominan di daerah
masyarakat?
4) Apakah tersedia fasilitas olahraga seperi lapangan?
5) Berapa jumlah lapangan yag ada dan sering digunakan dalam daerah
masyarakat?
6) Seberapa jauh fasilitas olahraga tersebut dengan pemukiman warga?
7) Apakah kondisi air masing” rumah dalam kondisi bersih?
8) Seberapa jauh sumber air yang digunakan warga?
5. Ekonomi
1) Berapa penghasilan tambahan yang bapak / ibu dapatkan tiap bulan?
2) Berapa jumlah pengeluaran tiap bulan ?
3) Apakah penyakit diabetes mellitus (penyakit gula) mempengaruhi pengeluaran tiap
bulannya ?
4) Apakah terdapat pihak lain yang membantu biaya penyakit diabetes mellitus
(penyakit gula) ?
5) Apakah bapak / ibu memiliki tabungan kesehatan ?
6) Jenis tabunan kesehatan apakah yang masyarakat miliki?
6. Keamanan dan transportasi.
1) Apakah pernah terjadi tindakan kriminalitas di lingkungan masyarakat?
2) Apakah ada fasilitas keamanan di lingkungan (pos ronda, sistem keamanan dsb)
3) Apakah warga tahu nomor kontak yang bisa di hubungi saat terjadi kriminalitas,
bencana atau kebakaran ?
4) Jenis transportasi apa yang biasa bapak / ibu gunakan ?
5) Apakah akses jalan menunjang untuk keselamatan warga ?
6) Apakah ada transportasi yang dapat digunakan untuk menuju ke pelayanan
kesehatan ?
7) Seberapa jauh layanan kesehatan yang dapat dijangkau warga?
7. Politik dan pemerintahan
 1) Apa saja kelompok politik yang ada di ligkungan masyarakat?
2) Apakah ada kegiatan politik yang memberikan kontribusi pada penderita diabetes
mellitus (penyakit gula)?
3) Apakah ada organisasi politik tersebut peduli dengan penderita diabetes mellitus
(penyakit gula) ?
4) Apakah ada kebijakan terkait pelayanan untuk penderita diabetes mellitus
(penyakit gula) ?
5) Apakah ada alokasi dana khusus untuk warga dengan diabetes mellitus (penyakit
gula)?
6) Bagaimanakan peran partai politik dalam pelayanan kesehatan pada penderita
diabetes mellitus (penyakit gula)?
8. Komunikasi
1) Bagaimana cara masyarakat mendapatkan informasi mengenai diabetes mellitus
(penyakit gula)?
2) Apasajakah informasi yang pernah didapatkan masyarakat tentang diabetes
mellitus (penyakit gula)?
3) Sarana informasi kesehatan apakah yang telah disediakan khususnya berkaitan
dengan masalah diabetes mellitus (penyakit gula)?
9. Pendidikan
1) Apa saja fasilitas pendidikan yang ada dimasyarakat?
2) Bagaimana latar belakang pendidikan masyarakat ?
3) Apa yang bapak/ ibu ketahui tentang penyakit diabetes mellitus (penyakit gula)
dan managemennya ?
4) Apakah ada program penyuluhan setiap bulan di rt/rw ?
5) Apakah penyuluhan tersebut memberikan informasi tentang managemen diabetes
mellitus (penyakit gula) ?
10. Rekreasi
1) Apakah menurut bapak/ ibu rekreasi itu penting ?
2) Apakah ada tempat rekreasi khusus untuk kelompok tertentu ?
3) Berapa kali bapak/ ibu melakukan rekreasi setiap minggunya ?
4) Apakah ada pengelola ?
5) Bagaimana kualitas/kebersihan lingkungan rekreasi tersebut?
6) Siapa yang berkunjung di area rekreai tersebut?
 11. Pesepsi masyarakat
1) Bagaimana opini masyarakat tentang lansia dengan penyakit diabetes mellitus
(penyakit gula)?
2) Apakah masyarakat memiliki kesadaran untuk merubah keadaan/mengatasi
masalah kesehatan khususnya diabetes mellitus (penyakit gula) di komunitas ?
12. Persepsi perawat
1) Bagaimanakah pendapat perawat tentang penyakit diabetes mellitus (penyakit
gula) dilingkungan komunitas anda?
2) Aakah terdapat strategi problem solving tertetu dalam menangani penyakit
diabetes mellitus (penyakit gula)?
3) Apasajakah hambatan dalam penyelesaian masalah pada kasus diabetes mellitus
(penyakit gula)?

B. WAWANCARA KADER KESEHATAN

1) Pelayanan kesehatan jenis apakah yang terdapat didaerah masyarakat?
2) Ada berapa banyak pelayanan kesehatan di daerah tersebut?
3) Apakah terdapat pokja atau tim kesehatan khusus pelayanan diabetes mellitus
(penyakit gula) ?
4) Program kerja seperti apa yang terdapat di pelayanan kesehatan tersebut?
5) Adakah pemeriksaan terkait diabetes mellitus (penyakit gula) di pelayanan kesehatan
tersebut?
6) Bagaimana sistem rujukan di pelayanan kesehatan tersebut?
7) Pasien dengan keluhan apa sajakah yang dominan datang ke pelayanan kesehatan
tersebut?
8) Apakah pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau oleh masyarakat?
9) Apakah masyarakat lebih memilih pelayanan kesehatan di daerah tersebut? Atau
malah lebih memilih ke pusat kesehatan yang lebih tinggi?
10)Adakah pemberian informasi seperti penyuluhan terkait diabetes mellitus (penyakit
gula) di daerah tersebut?
11)Adakah perkumpulan penderita diabetes mellitus (penyakit gula) di daerah tersebut?
 Kuesioner

Data Inti
1. Demografi:
1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit dalam 3 minggu ini? Bila ada apa?
a. DM b. DBD c. TBC d. Ispa e. Lain-lain….
2. Bila ada anggota keluarga DM, saat kelompok usia berapa?
a. Anak-anak b. remaja c. dewasa d. lansia e. ibu hamil
3. Adakah yang menderita DM ganggren?
a. Ada b. tidak ada
4. Apakah agama yang dianut pasien DM tersebut?
a. Islam b. Kristen c. Hindu d. budha e. katolik f. lain-lain……
5. Apakah jenis kelamin pasien DM tersebut?
a. Laki-laki b. Perempuan
6. Apakah status penderita DM tersebut?
a. Menikah b. tidak menikah c. janda d. duda
2. Suku budaya
1. Apakah suku budaya pasien DM tersebut
a. Jawa b. sunda c. lain-lain….
2. Apakah keluarga menerapkan pola hidup sehat
a. Iya b. tidak
3. Apakah kebiasaan diet makanan yang dikonsumsi (penderita DM)?
a. Makan manis b. berlemak/ gorengan c. dll….
4. Apakah penderita DM patuh dengan diet yang disarankan?
a. Patuh b. kadang-kadang c. tidak patuh
5. Apakah keluarga senang berolah raga?
a. Iya b. tidak
Jika iya seberapa sering?
a. Sering (setiap hari-3x perminggu) b kadang- kadang 1-2x perminggu
6. Apakah semua keluarga mengikuti kegiatan olah raga?
a. Iya b. tidak
7. Bagaimana kebiasaan keluarga sehari-hari dalam memakai alas kaki
a. Setiap saat b. saat diluar rumah c. jarang pakai
8. Kebiasaan mencuci kaki
a. Sering b. kadang-kadang c tidak pernah
a. Ikut serta b. tidak
Data Sub System
1. Data Lingkungan fisik (keluarga dengan anggota keluarga DM)
1. Sumber air bersih yang digunakan keluarga ?
a. PDAM b. sumur c. sungai d. lain-lain…..
2. Penyediaan air minum
a. PDAM b. sumur c. sungai d. air mineral d. Lain-lain
3. Apakah keluarga memiliki sumber air sendiri?
a. Ya b. tidak
2. Fasilitas umum dan Layanan kesehatan
1. Apakah ada sarana kegiatan kelompok DM?
a. Ada b. tidak ada
Jika ada kegiatan apa?
a. Kelompok Pendamping Diabetes Self management Education (KPDSME)
 b. Kelompok swabantu diabetes
c. Senam bersama
d. Dan lain-lain…….
2. Apakah penderita DM mengikuti kegiatan tersebut?
a. Iya b. Tidak
3. Apakah Bapak/ibu menggunakan layanan kesehatan di komunitas?
a. Iya b. tidak
4. Apakah anggota keluarga sering mengunjungi fasilitas kesehatan seperti
puskesmas?
a. Iya b. tidak
5. Apakah terjangkau biaya pelayanan kesehatan?
a. Iya b. tidak
6. Apa tanggapan keluarga mengenai sakit, terutama DM
a. Sebagai cobaan tuhan c. sebagai kesalahan diri sendiri
b. Sebagai kutukan d. dampak dari lingkungan
7. Bagaimana tanggapan keluarga apabila ada anggota keluarga sakit, terutama
sakit DM
a. Dibawa ke puskesmas b. dibawa ke dukun c. lain-lain
3. Ekonomi
1. Karakteristik pekerjaan penderita DM
a. PNS/ ABRI b. pegawai swasta c. Wiraswasta d. buruh e. dll….
2. Penghasilan rata-rata perbulan (pasien)
a. Kurang dari UMR b. UMR- 1 juta c. lebih dari UMR
3. Pengeluaran rat-rata perbulan (pasien)
a. Kurang dari UMR b. UMR- 1 juta c. lebih dari UMR
4. Apakah memiliki usaha?
a. Iya b. tidak
Jika iya apa?
a. Toko b. warung makan c. UKM d. dll….
4. Sistem komunikasi
1. Komunikasi yang digunakan di komunitas
a. Surat b. Radio komunikasi c. Telpon/ hp d. dll..
2. Fasilitas komunikasi yang menunjang untuk kelompok DM
a. Poster tentang DM
b. Pemflet tentang penanganan DM
c. Leafleat tentang penanganan DM
5. Pendidikan
Pendidikan yang dimiliki penderita DM
a. SD b. SMP c. SMA d. perguruan tinggi
6. Rekreasi
a. Program wisata dalam kelompok
a. Pernah
b. tidak pernah
jika pernah berapa kali dalam setahun
a. sering (setiap bulan) c. setahun sekali
b. setahun 4-3x d. dll….
 CEKLIST OBSERVASI

Ceklist observasi komunitas dengan keluhan utama Diabetes Mellitus :

Hasil
No. Komponen Variabel observasi
ya tidak

1. Lingkungan fisik
a. Kondisi wilayah: panas kering
b. Kondisi perumahan: jarak antar rumah berdempetan/terlalu
dekat
c. Jenis rumah:
 semi permanen
 non permanen
 ventilasi dan pencahayaan
d. Fasilitas Rumah sehat:
 Jamban bersih
 Ada kegegiatan rutin seperti berolahraga yang dilakukan
dirumah
e. Kesehatan lingkungan : sampah dikelola dengan baik
f. Kualitas air : apakah berbau atau berwarna
Seberapa jauh sumber air dapat dijangkau oleh masyarakat?
g. Fasilitas umum (tempat ibadah) :
 lingkungan sekitar tempat ibadah bersih ?
 Ada kegiatan rutin untuk membersihkan atau petugas
khusus yang bertanggung jawab.
 Apakah lokasi tempat ibadah jauh dari tempat tinggal
2. Pelayanan kesehatan sosial
a. Ada kegiatan layanan kesehatan di komunitas,
b. Layanan kesehatan terjangkau
c. Adakah pemeriksaan terkait DM di pelayanan kesehatan
tersebut?
 d. Apakah ada pokja atau tim kesehatan khusus pelayanan DM ?
3. Keamanan
a. Apakah pernah terjadi kriminalitas dilingkungan
b. Ada kegiatan kerja bakti rutin untuk membersihkan lingkungan
4. Komunitas
a. Adanya papan informasi di tempat umum akses mudah
dijangkau
b. Apakah didaerah tempat tinggal banyak terdapat rumah makan
c. Adakah sarana olahraga yang tersedia dikomunitas seperti
lapangan
d. Adakah kegiatan rutin berolahraga yang dilakukan oleh
komunitas
5. Pendidikan
a. Ada fasilitas pendidikan di komunitas
b. Apakah pernah mendapat penyuluhan kesehatan tentang DM
c. Apakah kegiatan penyuluhan kesehatan rutin dilakukan
6. Rekreasi
a. Ada tempat rekreasi
b. Lingkungan sekitar tempat rekreasi bersih
c. Ada petugas pengelola tempat tersebut secara rutin