FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTIFIKASI DATA

1. Nama Keluarga : Tn. Fanari Sunoyo

2. Alamat : Jl. Klayatan I /
3. Telepon : ____________________
4. Komposisi Keluarga :
TEMPAT,
N JENIS HUBUNGAN
NAMA TANGGAL PENDIDIKAN PEKERJAAN
O KELAMIN DG KK
LAHIR
1 Fanari Suyono L KK SD Buruh
2 Sumiyati P Istri SD IRT

5. Genogram dan ecomap

6. Tipe Bentuk Keluarga : Tipe keluarga inti / nuclear

7. Latar Belakang Budaya (Etnis)

6.1. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga
Keluarga merupakan keluarga etnis jawa

6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
Keluarga berada di lingkungan yang secara etnis campuran dan mayoritas etnis jawa

6.3. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatan-

kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.
Terdapat kegiatan keagamaan dan sosial yang ada di lingkungan keluarga seperti pengajian,
dan kegiatan PKK.

6.4. Kebiasan-kebiasan diet dan berbusana (tradisional atau modern). Sebutkan.

kebiasaan berbusana Tn. F dan Ny. S moderen dan tidak ada anggota keluarga yang
memakai baju tradisional. Tn. F tidak menjalani diet tertentu, Ny.S menjalani diet rendah
garam karena menderita hipertensi dan stroke.

6.5. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau ”modern”. Sebutkan.

Pengambilan keputusan dalam keluarga biasanya dilakukan oleh Tn. F dengan berdiskusi
dengan anggota keluarga terlebih dahulu.

6.6. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah

Bahasa sehari-hari yang digunakan dalam keluarga adalah bahasa jawa dan bahasa
Indonesia.

6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
Ketika sakit atau merasa tekanan darahnya tinggi, Ny.S tidak langsung ke faskes karena
tidak ada yang mengantar. Ny. S hanya menggunakan buah atau sayuran untuk menurunkan
tekanan darah. Tn.F jarang berobat ke puskesmas atau faskes lain, hanya membeli obat di
warung.

7. Identifikasi Religius
7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
Semua anggota keluarga memiliki keyakinan agama yang sama.

7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

7.3. Keluarga menganut agama apa. Sebutkan.

Semua anggota keluarga menganut agama Islam
 7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
__________________________________________________________________________

8. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

8.1. Status Ekonomi
Jumlah Pendapatan per Bulan :Rp.1.200.000,-
Sumber-sumber Pendapatan per Bulan :kuli bangungan
Jumlah Pengeluaran per Bulan :Rp.1.200.000,-
Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:
 ya  tidak
Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya?
Tn.F mengatakan ketika keuangan keluarga kurang atau habis sebelum waktunya, keluarga
menjual ikan yang dipelihara dari hasil pancingan.

9. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang

9.1. Tulislah aktivitas-aktivitas waktu luang dari subsistem keluarga.
Tn.F mengatakan biasanya memancing jika ada waktu luang. Sedangkan Ny.S hanya di
rumah saja

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Saat ini keluarga berada pada tahap perkembangan paruh baya dimana anak telah meninggalkan
rumah.

11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
Ada beberapa tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi yaitu lingkungan rumah yang
masih belum mendukung kesehatan

12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
_______________________________________________________________________________

13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
_______________________________________________________________________________

C. DATA LINGKUNGAN

14. Karakteristik Rumah

14.1. Gambar (denah) tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah keluarga
memiliki sendiri atau menyewa rumah ini
 Tipe tempat tinggal keluarga adalah rumah milik sendiri

14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk
kebakaran. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi para
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-
serangga kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan
oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
Keadaan umum rumah bersih, sanitasi rumah memadai, ventilasi udara masih kurang baik,
pencahayaan kurang di bagian dalam rumah.

14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan
__________________________________________________________________________

14.9. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
Rumah cukup aman bagi keluarga dan Ny.S yang menderita stroke, kamar mandi tidak
memiliki pegangan dan lantainya sehingga ada risiko jatuh bagi Ny.S

14.10. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.

Sampah biasanya dibuang pada tempat sampah yang rutin di angkut oleh petugas sampah
setiap hari

14.11. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
 Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
Lingkungan komunitas merupakan tipe subkota

 Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
Tempat tinggal keluarga berada di lingkungan campuran hunian dan industri kecil

 Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
Keadaan tempat tinggal yang satu dengan lainnya terlalu berdekatan sehingga
pencahayaan alami dalam rumah kurang. Lingkungan sekitar kurang bersih tetapi setiap
rumah memiliki tempat sampah tertutup dan diangkut setiap hari oleh petugas
kebersihan. Jalan raya terpelihara dan jalan kealam gang juga terpelihara.

 Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.

Sanitasi jalan bersih dan terdapat saluran pembuangan air/selokan. Tetapi saluran air
kecil sehingga jika curah hujan tinggi beresiko banjir.

 Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah

polusi air). Jelaskan.
Terdapat industri kecil di lingkungan yaitu industri keripik, pembuatan reket, tidak ada
masalah polusi udara atau kebisingan. Lingkungan rumah cukup tenang. Akses air bersih
dari PDAM.

15.2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?

 Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
Kelas sosial di komunitas adalah menengah kebawah dan mayoritas etnis jawa.

 Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam

lingkungan/komunitas. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

15.3. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
 Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
Terdapat warung dan toko, terdapat bidan dan dokter di lingkungan komunitas dan juga
apotik. Sayur dan bahan makanan di dapat dari warung. Pasar terdekat

 Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat

darurat). Sebutkan.
Terdapat praktik dokter dan puskesmas dekat dengan lingkungan komunitas. Jarak
komunitas dengan puskesmas km.

 Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.

 _______________________________________________________________________

15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

15.5. Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.

__________________________________________________________________________

15.6. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-fasilitas

tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll) kepada keluarga. Jelaskan.
Transportasi umum di lingkungan yang tersedia adalah ojek pangkalan dan ojek online setiap
waktu dan mudah di akses, angkutan umum lainnya seperti angkot hanya tersedia di jalan
utama sampai jam 20.00 malam.

15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

16. Mobilitas Geografis Keluarga

16.1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.
__________________________________________________________________________

16.2. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.

__________________________________________________________________________

17. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

17.1. Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan?. Sebutkan
tempat pelayanan kesehatannya.
Keluarga jarang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersesdia. Terakhir
menggunakan fasyankes adalah ketika Ny.S mengalami stroke, dan tidak pernah kontrol lagi
setelah pulih.

17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
__________________________________________________________________________

17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
Anggota menggunakan BPJS mandiri dan hanya Ny.S yang memiliki BPJS

17.4. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?

__________________________________________________________________________

18. Sistem Pendukung atau Jaringan Sosial Keluarga:

18.1. Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan konseling
aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal: Ikatan
 Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah maupun
Swasta/LSM)
Keluarga biasanya dibantu oleh tetangga dalam penyediaan makanan karena kondisi Ny.S
yang mengalami hambatan dalam aktivitas.

D. STRUKTUR KELUARGA

19. Pola-pola Komunikasi

19.1.  Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?
_______________________________________________________________________

 Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan

mereka dengan jelas?
_______________________________________________________________________

 Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
_______________________________________________________________________

 Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?

_______________________________________________________________________

 Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?

Bahasa yang digunakan dalam keluarga adalah bahasa jawa

 Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.

_______________________________________________________________________

19.2.  Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga? (Langsung,

terbuka)
_______________________________________________________________________

 Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga?. Sebutkan.

_______________________________________________________________________

 Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya?.

Sebutkan.
_______________________________________________________________________

19.3.  Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga?
Jelaskan
_______________________________________________________________________

 Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,

tidak langsung, sebutkan caranya)
_______________________________________________________________________
 19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.
__________________________________________________________________________

19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
__________________________________________________________________________

20. Struktur Kekuasaan

Keputusan dalam Keluarga
20.1.  Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?
Pembuat keputusan dalam keluarga adalah Tn.F sebagai kepala keluarga dengan
berdiskusi bersama anggota keluarga lainnya

 Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?

_______________________________________________________________________

 Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
_______________________________________________________________________

 Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak?

_______________________________________________________________________

20.2.  Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan (otoriter, musyawarah/

kesepakatan, diserahkan pada masing-masing individu)?
Pengambilan keputusan dalam keluarga dilakukan dengan musyawarah dan keputusan
bersama.

 Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?

_______________________________________________________________________

20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh, kekuasaan
aktif). Sebutkan.
Berdasarkan posisi dalam keluarga / kekuasaan aktif

20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
__________________________________________________________________________

21. Struktur Peran

Struktur Peran Formal
21.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
 Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
_______________________________________________________________________

 Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.

_______________________________________________________________________
Struktur Peran Informal
21.2.  Adakah peran-peran informal dalam keluarga?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
_______________________________________________________________________

 Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga adalah: Sebutkan

_______________________________________________________________________

21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran ini
pada generasi sebelumnya?
__________________________________________________________________________

21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
__________________________________________________________________________

Analisa Model Peran

21.5. Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.
__________________________________________________________________________

21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
__________________________________________________________________________

21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
__________________________________________________________________________

21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
__________________________________________________________________________

21.9.  Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga?

_______________________________________________________________________

 Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan

adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
_______________________________________________________________________

 Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?

_______________________________________________________________________

 Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?

_______________________________________________________________________
  Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
_______________________________________________________________________

22. Nilai-Nilai Keluarga

22.1. Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau komunitas yang
lebih luas?. Jelaskan
__________________________________________________________________________

22.2. Bagaimana pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga?. Jelaskan

__________________________________________________________________________

22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
__________________________________________________________________________

22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
__________________________________________________________________________

22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

22.6. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?. Jelaskan.

__________________________________________________________________________

E. FUNGSI KELUARGA

23. Fungsi Afektif

Pola Kebutuhan Keluarga – Respons
23.1.  Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu-individu lain dalam
keluarga?
________________________________________________________________________

 Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan psikologis

anggota keluarganya?
_______________________________________________________________________

 Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
_______________________________________________________________________

23.2.  Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh anggota

keluarga yang lain?
________________________________________________________________________
  Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?
________________________________________________________________________

 Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?

________________________________________________________________________

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

23.3.  Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
________________________________________________________________________

 Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?

_______________________________________________________________________

23.4.  Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
_______________________________________________________________________

 Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?

_______________________________________________________________________

Keterpisahan dan Keterikatan

23.5.  Bagaimana keluarga menghadapi keterpisahan dengan anggota keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

 Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang lainnya?
_______________________________________________________________________

24. Fungsi Sosialisasi

24.1.  Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?

_______________________________________________________________________

24.2.  Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
________________________________________________________________________

 Apakah fungsi ini dipikul bersama?

_______________________________________________________________________

 Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?

_______________________________________________________________________

24.3. Adakah faktor sosial – budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________

24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
 __________________________________________________________________________

24.5.  Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
________________________________________________________________________

 Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?

_______________________________________________________________________

25. Fungsi Perawatan Kesehatan

25.1. Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga:
 Nilai-nilai apa yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan?
_______________________________________________________________________

 Apakah terdapat kekonsistenan antara nilai-nilai kesehatan keluarga dengan

perilakunya?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________

 Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan

keluarga?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
 Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
_______________________________________________________________________

 Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahan-

perubahan penting pada anggota yang sakit?
_______________________________________________________________________

 Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?

_______________________________________________________________________

 Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?

_______________________________________________________________________

25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
 Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
_______________________________________________________________________

 Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
  Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________

 Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
_______________________________________________________________________

25.4. Praktik diet keluarga:

 Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.
_______________________________________________________________________

 Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
_______________________________________________________________________

 Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus, dipanggang,

dimasak dengan microwave, atau disaji mentah?
_______________________________________________________________________

 Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?. Sebutkan.

_______________________________________________________________________

 Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?

_______________________________________________________________________

 Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.

_______________________________________________________________________

 Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.

_______________________________________________________________________

25.5. Kebiasaan tidur dan istirahat:

 Pada jam berapa keluarga biasa tidur?
_______________________________________________________________________

 Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
_______________________________________________________________________

 Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.

_______________________________________________________________________

 Di mana anggota keluarga tidur?

_______________________________________________________________________
25.6. Latihan dan rekreasi:
 Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan olah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
_______________________________________________________________________

 Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan secara
reguler?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________

 Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

25.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:

 Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
_______________________________________________________________________

 Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
_______________________________________________________________________

 Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan

menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
_______________________________________________________________________

 Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
_______________________________________________________________________

25.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:

 Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.

_______________________________________________________________________

 Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?

_______________________________________________________________________

 Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?. Jelaskan
_______________________________________________________________________

25.9. Praktik lingkungan:

 Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
  Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam
berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________

 Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.

_______________________________________________________________________

25.10. Cara-cara pencegahan secara medis:

 Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?
_______________________________________________________________________

 Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?

_______________________________________________________________________

 Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

25.11. Praktik kesehatan gigi:

 Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan
_______________________________________________________________________

 Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?

_______________________________________________________________________

 Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?

_______________________________________________________________________

25.12. Riwayat kesehatan keluarga:

 Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang –
diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan reumatik, penyakit
ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah, dan penyakit keluarga
lainnya.
_______________________________________________________________________

 Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan lingkungan?

_______________________________________________________________________
25.13. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:
 Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa
anggota keluarga menerima perawatan?
_______________________________________________________________________
 Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
_______________________________________________________________________

25.14. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:

 Apa perasaan keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi keluarga
yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.
 _______________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan kesehatan
yang keluarga terima?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang diterimanya dari
pemberi pelayanan kesehatan?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
 Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?
_______________________________________________________________________

25.15. Pelayanan kesehatan darurat:

 Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga yang
dewasa?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis?.

Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.

_______________________________________________________________________

25.16. Sumber pembiayaan:

 Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________

 Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
_______________________________________________________________________

25.17. Transportasi untuk mendapat perawatan:

 Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?
_______________________________________________________________________

 Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
_______________________________________________________________________

 Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
F. STRES, KOPING, DAN ADAPTASI KELUARGA
26.  Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?
____________________________________________________________________________

 Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________

27. Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.

_______________________________________________________________________________

28.  Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_____________________________________________________________________________

 Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
_____________________________________________________________________________

 Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang? Jelaskan.
_____________________________________________________________________________

G. HARAPAN KELUARGA
_____________________________________________________________________________
H. PEMERIKSAAN FISIK

No Jenis pemeriksaan ayah ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3

1. TTV :
TD:
Suhu :
Nadi :
RR :
BB
TB

2. Kulit, rambut dan

kuku.

3. Kepala, leher

4. Thorak
(jantung dan paru)

5. Abdomen

6. Genitalia

7. Ekstremitas atas +
refleks fisiologis

8. Ekstremitas bawah
+
refleks fisiologis