KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

LEMBAGA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PEMBELAJARAN (LP3)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) SM-3T TAHUN 2014

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Alamat : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
………..…………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Program Studi : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

(calon peserta PPG SM-3T UM Angkatan ke II)
untuk mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T UM hingga selesai.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini
tidak sesuai/benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

…………….……...........… 2014
Orang Tua/Wali*), Peserta,

Materai
R6.000;

…………………………………………………………………….… ………………………………………………………………….
*) Wali yang masih memiliki hubungan keluarga.