RT. 04 - RW.

XI
PERUMAHAN GRESIK KOTA BARU (GKB)
DESA SUCI KECAMATAN MANYAR KABUPATEN GRESIK
Jl. Marabahan VI no. 36 GKB Gresik (61151) 031-72544577
http://rt04rw11.blogspot.com
_________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
No : / SK/ 04.11/ / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT . 04 - RW. XI Desa Suci Kecamatan
Manyar Kabupaten Gresik, menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Tujuan : ............................................................................
Keperluan : ............................................................................
Catatan : ...........................................................................
...........................................................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gresik, ....................................
Yang bersangkutan Ketua RT . 04 RW. XI

(............................................) ( Mahzanul Hakim,S.Kom )

Mengetahui
Ketua RW XI

( Yayat Hidayat )