LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN NYERI DI

RUANG CEMPAKA RSUD PROF.DR WZ JOHANNES KUPANG

NAMA : YARED JHON SEPRIANUS RIWU

NIM : 171111040

FAKULTAS KESEHATAN

PRODI SI KEPERAWATAN/A SEMESTER V(5)

UNIVERSITAS CITRA BANGSA

KUPANG

2020
 1. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

.
DS : Pasieb mngeluh nyeri Agen cedera Fisik Nyeri Akut
hebat pada tulang belakang
dan susah bergerak.
DO : keadaan umum pasien
ditirah baringkan,Pasien
terlihat lemah,gelisah,
meringgis, pemenuhan
kebutuhan dibantu , skala
nyeri 6, TD. 100/60 mmHg,
N. 105 kali/menit, Suhu
36°C, SPO2; 93%
RR;25Kali/menit
 2. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan Outcomes Intervensi

keperawatan Goal Objektive
1. Rabu Nyeri Akut Pasien tidak Gangguan Dalam 1x 24 jam Nic Label
berhubungan
26/02/20 akan cedera perawatan klien 1:Manajemen
dengan Agen
20 cedera fisik mengali Fisik pada pasien akan Nyeri
yang ditandai
nyeri akut pasien menunjukkan NOC 1 amanajemen
dengan Pasien
mengeluh nyeri selama berkurang label 1:Nyeri; Efek lingkungan ;
hebat pada
dalam selama yang mengganggu Kenyamanan .
tulang belakang
dan susah perawatan dalam 1. Ketidaknya 2. terapi
bergerak.
perawatan manan (2) relaksasi
P :pasien
mengatakan 2. Gangguan 3. Sentuhan
Nyeri seperti
pergerakan terapeutik
ditusuk-tusuk di
bagian perutnya. fisik(2) 4. Monitor
Q : hilang
3. Gangguan tanda-tanda vital
timbul
R : seluruh area dalam
belakang S : 6
aktivitas
(rentang skla 1-
10) fisik
T : 10-15 menit

TD. 100/60
mmHg, N. 105
kali/menit, Suhu
36°C, SPO2;
93%
RR;25Kali/meni
t

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Tanggal Diagnosa Jam Tindakan keperawatan SOAP
o Keperawatan
1. Kamis27/0 Nyeri Akut 09:07 Melakukan pengkajian S:Pasien
2/2020 berhubungan komprehensif tentang mengatakan Nyeri
dengan agen nyeri yang dialami sudah berkurang
cedera fisik yang dan jauh
ditandai dengan 09:15 Mengajarkan pasien mendingan

Pasien mengeluh teknik relaksasi napas O: TD. 110/70

nyeri hebat pada dalam dan bercerita mmHg, N. 100

tulang belakang dengan orang lain bila kali/menit, Suhu

dan susah nyeri timbul 37,2°C, SPO2;
bergerak 97%
TD. 110/70 11:00 Melakukan Observasi RR;26Kali/menit
mmHg, N. 100 pasien dengan melakukan A: Masalah belum
kali/menit, Suhu pemeriksaan tanda-tanda teratasi
37,2°C, SPO2; vital seperti P:intervensi tetap
97% TD,RR,nadi,suhu dan dilanjutkan
RR;26Kali/menit Spo2(oksigen).

12:06 ● Mengajarkan
pasien tentang
prinsip-prinsip
manajemen nyeri.

2. Jumat Nyeri Akut 09:10 Membantu Menggnati S:Pasien

28/02/202 berhubungan cairan infus mengatakan Nyeri
0 dengan Agen sudah berkurang
cedera fisik yang dan jauh
ditandai dengan mendingan
Pasien mengeluh 10:45 Melakukan pengkajian O: TD.
nyeri hebat pada komprehensif tentang 100/80mmHg,
tulang belakang nyeri yang dialami N.90 kali/menit,
dan susah Suhu 36,5°C,
bergerak SPO2; 100%
TD. RR;23Kali/menit
100/80mmHg, A: Masalah belum
N.90 kali/menit, teratasi
Suhu 36,5°C, P:intervensi tetap
11:00 Melakukan Observasi
SPO2; 100% dilanjutkan
pasien dengan melakukan
RR;23Kali/menit
pemeriksaan tanda-tanda
vital seperti
TD,RR,nadi,suhu dan
Spo2(oksigen).
 4. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan SOAP

01/03/202 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera S :Pasien mengatkan Nyeri
0 fisik yang ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri suadah agak berkurang
hebat pada tulang belakang dan susah bergerak O: TTV
TD. 110/70 mmHg, N. 100 kali/menit, Suhu TD:110/80
36,5°C, SPO2; 100% RR;20Kali/menit MmHg,Nadi:100xmenit,RR:20x
Suhu: 36.5, SpO2 (Oksigen):
100%
A:Masalah belum teratasi
P:intervensi Keperawatan
dilanjutkan Perawat ruangan
Minggu01/03/2020
 Jam 21:15 Terpasangnya
infus nacl 0,9%