Amirah Syifa Delima

04011281823090
Gamma 2018

SIROSIS HEPATIS

Definisi

Sirosis berasal dari kata scirrhus atau kirrhos yang berarti warna jingga atau kuning
kecoklatan permukaan hati yang tampak saat otopsi.Sirosis merupakan penyakit kronis hepar
yang progresif dan irreversible. Penyakit ini ditandai dengan adanya fibrosis, disorganisasi
struktur lobulus dan vaskuler, serta nodul regeneratif dan hepatosit. Gambaran ini terjadi
akibat adanya nekrosis hepatoselular.

Sirosis hepatis (SH) merupakan konsekuensi dari penyakit hati kronis yang ditandai
dengan penggantian jaringan hati oleh fibrosis, jaringan parut dan nodul regeneratif (benjolan
yang terjadi sebagai hasil dari sebuah proses regenerasi jaringan yang rusak) akibat nekrosis
hepatoseluler, yang mengakibatkan penurunan hingga hilangnya fungsi hati.

Pada individu yang mengidap hepatitis B, kemungkinan terjadinya sirosis hepatis dan
kanker hati lebih besar. Di United States 40% bayi yang lahir dengan terinfeksi HBV,
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

nantinya akan mengalami kronik infeksi HBV, dan ¼ akan meninggal karena penyakit hati
kronik.

Etiologi

Penyebab pasti dari sirosis hepatis belum diketahui, berikut adalah beberapa
kemungkinan penyebab sirosis hepatis:

1. Autoimun
2. Alkoholisme
3. Virus hepatitis  penyebab paling sering di indonesia
4. Kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatika
5. Penyakit Wilson (penumpukan tembaga yang berlebihan bawaan)
6. Hemokromatosis (kelebihan zat besi)
7. Zat toksik
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

Ada 3 tipe sirosis atau pembetukan parut dalam hati:

1. Sirosis Laennec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan parut secara khas

mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis.
2. Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat
lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.
3. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati disekitar saluran
empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis)

Faktor Risiko

1. Umur
Seseorang dengan umur yang lebih muda tidak tertutup kemungkinan untuk menderita
sirosis hati, karena apabila seseorang terinfeksi Virus Hepatitis B akut, 90% yang
terinfeksi pada anak-anak dan 70% pada orang dewasa tidak menampakkan gejala
sama sekali. Selanjutnya 90% pada mereka yang terinfeksi pada masa anak-anak
berlanjut menjadi kronis, sehingga tidak heran jika sering ditemukan Sirosis hepatis
pada seseorang sebelum usia 30 tahun. Bila kita perhatikan di Indonesia rata-rata
penderita Sirosis berada pada kelompok umur 30-59 tahun, dengan puncaknya sekitar
40-49 tahun.
2. Jenis kelamin
Saat ini penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan wanita
dengan rasio 1,6:1, hal ini dikarenakan banyaknya laki-laki yang mengkonsumsi
alkohol/peminum alkohol berat. Dari kebiasaan tersebut menyebabkan penyakit yang
ada makin berat, apalagi dalam diri seseorang telah ada infeksi Virus Hepatitis B
secara
otomatis mempercepat kerusakan hati/terjadinya Sirosis hati.
3. Genetik – Virus hepatitis B
Hepatitis virus terutama tipe B sering disebut sebagai salah satu penyebab sirosis hati
apalagi setelah penemuan Australian Antigen oleh Blumberg pada tahun 1965 dalam
darah penderita dengan penyakit hati kronis, maka diduga mempunyai peranan yang
besar untuk terjadinya nekrosa sel hati sehingga terjadi Sirosis. kronik. Dari pasien-
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

pasien yang terpajan Hepatitis B, 5% mengalami hepatitis B kronik dan sekitar 20%
dari pasien ini akan berlanjut mengalami Sirosis.
4. Pola hidup
- Alkoholisme
Sel hati mengalami fibrosis dan destruksi protein yang berkepanjangan akibat
metabolisme alkohol yang menghasilkan acetaldehyde. Fibrosis yang terjadi
merangsan terbentuk kolagen. Regenari sel hati tetap terjadi tetapi tidak bisa
memperbaiki seluruh kerusakan yang terjadi. Pertumbuhan kolagen akan terus
terjadi yang menyebabkan terbentuknya benjolan-benjolan pada hati dan hati akan
mengeras kemudian terjadi sirosis hepatis.
- Konsumsi Obat
Terdapat beberapa zat dalam obat yang dapat menyebabkan kerusakan pada sel
hati, apabila obat tersebut terus dikonsumsi akan menimbulkan kelainan hati.

Epidemiologi

Prevalensi sirosis hepatis di dunia tidak diketahui namun, di Amerika Serikat sekitar
0,15% - 0,27%.
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

Klasifikasi

1. Mikronodular
 Disebabkan alkohol, hemokromatosis, obstruksi outflow vena hepatika, obstruksi
bilier kronis.
2. Makronodular
 Disebabkan hepatitis-B dan C, defisiensi antitripsin alfa-1, dan kolangitis bilier
primer.
3. Campuran
 Perkembangan dari sirosis mikro ke makro.

Secara klinis dibagi menjadi:

1. Sirosis hepatis kompensata

 Belum menunjukkan gejala klinis, pada stadium awal
2. Sirosis hepatis dekompensata
 Sudah menunjukkan gejala klinis

Patofisiologi

Fibrosis hati dapat muncul dalam tiga keadaan sebagai berikut:

1. Efek sekunder dari proses inflamasi dan subsekuensi dari respon imun.
2. Bagian dari proses penyembuhan luka
3. Respon terhadap rangsangan dari agen penyebab fibrogenesis primer

Pada individu yang menderita hepatitis B, virus tersebut kemudian memicu stimulasi
respon imun yang akan terus menyerang sel hati yang mengakibatkan terbentukna scar tissue.
Kerusakan tahap awal di katakana fibrosis, sedangkan tahap kronik adalah sirosis. Carbon
tetrachloride adalah contoh agen yang dapat menyerang dan membunuh sel hepatosit
sehingga terjadi fibrosis sebagai bagian dari proses penyembuhan luka. Baik dalam proses
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

respon immun atau penyembuhan luka ,fibrosis dipicu secara tidak langsung sebagai efek
dari pelepasan citokin-citokin oleh sel-sel inflammasi. Tetapi , zat-zat tertentu seperti etanol
dan besi dapat menyebabkan fibrogenesis primer dengan meningkatkan proses transkripsi gen
kolagen dan menyebabkan peningkatan jumlah jaringan ikat yang disekresi oleh sel-sel.

Fibrosis terjadi akibat ketidakseimbangan produksi matriks ekstraseluler (ME) dan

proses degradasinya. Sel stelata di hati dalam ruang sunosoidal merupakan sel yang
memproduksi ME. sel stelata atau sel ito, liposit, dan sel-sel perisinusoidal akan pembentuk
kolagen dengan stimulasi dari faktor parakrin. Saat telah terjadi kerusakan hati, sel hepatosit,
sel kupfer, dan endotel sinusoid menghasilkan faktor parakrin tersebut.

Peningkatan jumlah kolagen pada spatial disse (diantara sinusoid dan hepatosit) dan
berkurangnya ukuran fenestra endotel akan menimbulkan kapilarisasi sinusoid. Sel-sel stelta
yang aktif mempertahankan sifat kontriksi.

Sirosis hepatis akan menyebabkan kegagalan fungsi hati dan hipertensi porta.
Kegagalan fungsi hati akan ditemukan dikarenakan terjadinya perubahan pada jaringan
parenkim hati menjadi jaringan fibrotik dan penurunan perfusi jaringan hati sehingga
mengakibatkan nekrosis pada hati. Hipertensi porta merupakan gabungan hasil peningkatan
resistensi vaskular intra hepatik dan peningkatan aliran darah melalui sistem porta. Resistensi
intra hepatik meningkat melalui 2 cara yaitu secara mekanik dan dinamik. Secara mekanik
resistensi berasal dari fibrosis yang terjadi pada sirosis, sedangkan secara dinamik berasal
dari vasokontriksi vena portal sebagai efek sekunder dari kontraksi aktif vena portal dan septa
myofibroblas, untuk mengaktifkan sel stelata dan sel-sel otot polos. Tonus vaskular intra
hepatik diatur oleh vasokonstriktor (norepineprin, angiotensin II, leukotrin dan trombioksan
A) dan diperparah oleh penurunan produksi vasodilator (seperti nitrat oksida).

Pada sirosis peningkatan resistensi vaskular intra hepatik disebabkan juga oleh
ketidakseimbangan antara vasokontriktor dan vasodilator yang merupakan akibat dari
keadaan sirkulasi yang hiperdinamik dengan vasodilatasi arteri splanknik dan arteri sistemik.
Hipertensi porta ditandai dengan peningkatan cardiac output dan penurunan resistensi
vascular sistemik.

Penyalahgunaan alkohol dengan kejadian sirosis hati sangat erat hubungannya. Etanol
merupakan hepatotoksin yang mengarah pada perkembangan fatty liver, hepatitis alkoholik
dan pada akhirnya dapat menimbulkan sirosis.
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

Patogenensis

Patogenesis yang terjadi mungkin berbeda tergantung pada penyebab dari penyakit
hati. Secara umum, ada peradangan kronis baik karena racun (alkohol dan obat), infeksi
(virus hepatitis, parasit), autoimun (hepatitis kronis aktif, sirosis bilier primer), atau obstruksi
bilier (batu saluran empedu), kemudian akan berkembang menjadi fibrosis difus dan sirosis.

Terdapat tiga proses pada pathogenesis sirosis, yaitu:

1. Kematian sel hati

2. Penimbunan matriks ekstraseluler
3. Reorganisasi vaskuler

Perubahan yang terjadi pada jaringan ikat dan matriks ekstraseluler (ECM) merupakan
gambaran umum yang terlihat pada semua bentuk sirosis. Pada jaringan hati normal ECM
yang terdiri atas kolagen interstitium (terbentuk dari serat serat kolagen tipe l, III, V dan IX)
hanya terdapat pada simpai hati, area portai dan sekeliling vena sentralis. Sel hepatosit sendiri
tidak memiliki membran basal seperti pada sel kelenjar pada umumnya namun memiliki
kerangka jaringan ikat tipis yang terdiri atas kolagen tipe IV dan beberapa jenis protein yang
mengisi ruang antar sel endotel sinusoid dan hepatosit (ruang Disse).

Kondisi yang berbeda terjadi pada sirosis hati, di mana komponen yang mengisi ruang
Disse adalah kolagen tipe I dan III serta komponen ECM yang lain.

Secara anatomis, pada keadaan normal, di celah antara sinusoid dan sel hepatocites
(perisinusoidal space) terdapat sel stelata atua sel Ito atau sel perisinusoidal yang berfungsi
sebagain tempat penyimpanan vitamin A, serta sel stellate beraktifitas secara diam.

Pada penyakit kronis, sela hati terluka, sel stellate akan aktif untuk mengeluarkan
rangsangan stimulus ROS (reactiver oxygen species) karena distimulasi oleh sel hepatosit, sel
kupfer dan sel endotel abnormal. ROS akan mengeluarkan faktor paracrine atau faktor
pertumbuhan dan juga sitokin (TNF, IL-1, limfotoksin). Sel stellate yang telah teraktifasi
akan menjadi miofibroblas yang merupakan sumber utama untuk pembentukkan jaringan
kolagen. Sel stellate juga hasilkan faktor pertumbuhan, sitokin, dan kemokin akan memicu
sintesis kolagen, terutama akibat adanya TGF-β. Fibroblast juga diduga turun berperan dalam
terjadinya sirosis.
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

Lesi vascular akibat radang dan thrombosis pada vena portal, arteri hepatic dana tau
vena sentral yang banyak berperan dalam proses terjadinya gangguan fungsi hati adalah
hilangnya kemampuan fenestrasi sel endotel sinus dan terbentuknya hubungan pintas vena
portal dengan vena hepatik dan antara arteri hepatik dengan vena portal. Pada dinding
sinusoid normal terdapat fenestra sel endotel yang berfungsi memudahkan terjadinya
pertukaran cairan plasma di sinusoid dengan sitoplasma sel hati. Hilangnya kemampuan
fenestrasi dan terjadinya penebalan membrane basal mengubah dinding sinusoid yang tipis
menjadi lebih tebal dan tekanan sinusoid meningkat. Pada saat ini sudah terbentuk kolagen
yang tidak halus di area perisinusoidal yang memicu pembentukan fibrosis dan jaringan parut
(nodular) pada ekstraseluler matriks (ECM).

Manifestasi Klinis

1. Penurunan nafsu makan

2. Urine kecoklatan seperti teh
3. Mudah memar dan pendarahan abnormal
4. Edema tungkai
5. Fatigue
6. Nausea
7. Kelemahan
8. Penurunan berat badan
9. Abdominal pain
10. Spider nevi
11. Jaundice
12. Gatal

Kompensata

Liver masih dapat menjalankan fungsinya walaupun tidak semaksimal liver normal.
Kadang terdapat beberapa jegala yang terlihat tetapi Sebagian orang tidak menyadarinya.
Biasanya pasien dengan kompensata hepatis terdeteksi karena pemeriksaan kesehatan rutin
atau karena adanya penyakit lain.

Dekompensata
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

Liver sudah tidak berfungsi dengan baik, terlihat gejala-gejala yang serius pada fase
ini. Jika terdapat lima gejala yang terlihat maka sudah dapat dikatakan dekompensata. Gejala
tersebut adalah:

- Asites (penimbunan cairan abnormal di rongga perut)

- Splenomegali (pembengkaan limpa)
- Perdarahan varises
- Albumin yang merendah
- Spider navi
- Eritema palmaris
- Vena kolateral

Konsesus Baveno IV

Stadium 1: tidak ada varises, tidak ada asites

Stadium 2: varises tanpa asites

Stadium 3: asites dengan/atau tanpa varises

Stadium 4: perdarahan dengan/atau tanpa asites

Note: Stadium 1 & 2  kompensata

Stadium 3 & 4  Dekompensata

Diagnosis

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Biopsy hati (paling akurat)
5. Fibroscan hati
6. CT scan, MRI, dan USG
7. Endoskopi

Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan keluhan dan tanda-tanda sirosis
hepatis, maka dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjugang (3-7). Pemeriksaan biopsy hati
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

merupakan gold standar penegakkan sirosis hepatis. Pada pemeriksaan USG dapat terlihat
ketidakhomogenan jaringan hati, permukaan hati yang tidak rata atau pembesaran lobus
caudatus.

Diagnosis Banding

1. Hiperplasia nodular regeneratif

2. Fibrosis hepatik kongenital, biasanya terjadi pada anak-anak.
3. Hipertensi portal nonsirosis
4. Sindroma Budd-Chiari
Memiliki tanda dan gejala yang dapat dibedakan, seperti nyeri perut, diare, dan asites
yang diperparah secara progresif. Sindroma ini dapat dibedakan dengan pemeriksaan
USG dengan hasil tidak adanya pengisian vena hepatika. Trombosis vena porta dapat
dibedakan dengan tanda dan gejala khaspada pankreatitis.
5. Trombosis Vena Porta
6. Hepatoportal Sklerosis
Hiperplasia nodular regeneratif, hipertensi portal nonsirosis, dan hepatoportal
sklerosis tidak memiliki tanda dan gejala yang dapat dibedakan, sehingga harus
dilakukan biopsi hepar untuk memastikan diagnosisnya.

Komplikasi
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

1. Edema dan asites

2. SBP (spontaneous bacterial peritonitis)
3. Perdarahan saluran cerna
4. Ensefalopati hepatic
5. Sindroma hepato-renal
6. Sindroma hepato-pulmoner
7. Hipersplenisme
8. Kanker hati
9. Karsinoma hepatoseluler
10. Varises esofagus

Tatalaksana

Prinsip pengobatan sirosis hepatis:

1. Mencegah kerusakan hati lanjut

2. Mengobati komplikasi sirosis
3. Mencegah kanker hati atau deteksi sedini mungkin dan transplantasi hati

Beberapa pengobatan spesifik dengan tujuan mengurangi keluhan dan mencegah

sirosis hati, contoh:

1. Prednisolone dan azatiopirin untuk hepatitis autoimun

2. Interferon dan antiviral lain untuk hepatitis B dan C
- Interferon α-2a SC/IM, 4,5 x 106 unit 3 x seminggu. Jika terjadi toleransi dan
tidak menimbulkan respon setelah 1 bulan, secara bertahap naikkan dosis sampai
dosis maksimum 18x106 unit, 3 x seminggu. Pertahankan dosis minimum terapi
selama 4-6 bulan kecuali dalam keadaan intoleran.
- Interferon α-2b SC, 3 x 106 unit, 3 x seminggu. Tingkatkan dosis 5-10x106 unit,
3x seminggu setelah 1 bulan jika terjadi toleransi pada dosis lebih rendah dan
tidak berefek. Pertahankan dosis minimum terapi selama 4-6 bulan kecuali dalam
keadaan intoleran.
3. Flebotomi untuk hemokromatosis
4. UDCA untuk sirosis bilier primer
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

5. Zink dan penisilamin untuk penyakit Wilson

Penanganan sirosis hepatis berdasarkan komplikasi:

1. Asites dan Edema

a. Batasi asupan garam (2 gr/hari) dan air (1 liter air/ hari)
b. Diuretic utamanya yang hemat kalium (spironolakton)
c. Bila asites refrakter:
- Periksa albumin, jika mengalamin penuruna maka beri infus albumin
- Parasintesis
d. TIPS (transjugular intravenous portosystemic shunting)
e. Transplantasi hati
2. Perdarahan varises
Mencegah perdarahan pertama dan mencegah perdarahan ulang. Obat penurunan
tekanan vena porta (propranolol, oktreotid/somatostatin), eradikasi varises (dilakukan
skleroterapi atau ligase untuk obliterasi varises), TIPS (prosedur nonbedah untuk
menurunkan tekanan vena porta bila tindakan di atas gagal, lakukan dengan radiologi
tapi akan menyebabkan efek samping pada ensefalopati.
3. Ensefalopati hepatis  ditandai dengan siklus tidur abnormal
a. Singkirkan penyebab EH lain
b. Perbaiki atau singkirkan faktor pencetus lain
c. Terapi empiris: klisma, diet rendah/tanpa protein
d. Laktulosa
e. AB (neomisin atau metronidazole)
f. Asam amino rantai cabang
g. Bila tidak bisa diatasi maka lakukan transplantasi hati
4. Hipersplenisme  anemia, leukopenia, trombositopenia
a. Bila anemia berat transfuse atau eritropoetin (perangsang produksi sel eritrosit).
b. Bila leukopenisa hebat dilakukan granulocyte-colony stimulating factor (figrastim
atau neupogen).
c. Bila trombositopenia dan terjadi pendarahan dilakukan transfuse trombosit.
d. Splenektomi dihindari menyebabkan risiko perdarahan massif durante operasi,
risiko anestesi pada penyakit hati lanjut
5. SBP
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

Terjadi pada sirosis hepatis lanjut dengan sistem imun atau kekebalan rendah yang
berhubungan dengan migrasi kuman dari saluran cerna ke dalam cairan asites. Pasien
risiko tinggi SBP ditandai perdarahan varises, SBP berulang, kadar protein asites
rendah. Komplikasi tindakan parasintesis yang tidak steril. Atau bisa juga diberikan
obat:
a. Sefotaksim 3 x 2 gram/hari selama 5 hari (DOC)
b. Amoksilin klavulanat, fluorokuinolon, siprofloksasin, norfloksasin, trimethoprim
sulfametoksazol
6. Transplantasi Hati
a. Sirosis irreversible maka dilakukan transplantasi.
b. Rata-rata 80% pasien pascatransplantasi bisa hidup selama lima tahun.
c. Donor ada 2 macam, yaitu cadaver donor dan living donor.

Pencegahan dan deteksi dini kanker hati

a. Sirosis hari dengan hepatitis B atau C risiko tinggi HCC.

b. Skrining HCC sangat penting untuk deteksi dini sehingga masih ada kesempatan
untuk tindakan pengobatan seperti pembedahan, transplantasi, dan lain-lain.
c. Skringin USG/6 bulan dan AFP (alpha fetoprotein).
 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

Prognosis

Prognosis sirosis sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh sejumlah faktor, diantaranya
etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit yang menyertai. Jika kompensata
masih terdapat harapan hidup lebih lama yaitu, 10 tahun dengan peluang 47%. Namun, turun
menjadi 16% selama 5 tahun setelah menjadi decompensated sirosis hepatis Klasifikasi
Child-Turcotte-Pugh (CTP) untuk mengklasifikasikan sirosis heptis ke dalam kelas A, B, dan

C.

SKDI

2 (mendiagnosis dan merujuk)

 Amirah Syifa Delima
04011281823090
Gamma 2018

Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan

rujukan yang paling tepat bagi penanganan selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.