KUESIONER SURVEY

KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN MAKANAN

INSTALASI GIZI RSI UNISMA

Tanggal wawancara :
Nama Pewawancara :

Petunjuk Pengisian, Berilah tanda (X) atau lingkari jawaban yang menurut
Saudara/i tepat dan sesuai dengan keadaan yang ada.

A. Data Umum
1. Nama pasien :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : a. Laki – laki
b. Perempuan
4. Alamat :
5. Tanggal Masuk pasien :
6. Jenis Kasus :
7. Pendidikan : a. Tidak Sekolah
b. Tamat Sekolah Dasar
c. Tamat SLP/Sederajat
d. Tamat SLA/Sederajat
e. Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan : a. Tidak bekerja
b. Buruh
c. Pegawai Negeri Sipil
d. Pegawai Swasta
e. Wiraswasta
9. Agama : a. Islam
b. Kristen Protestan
c. Katolik
d. Hindu
e. Budha
f. Kepercayaan
 10. Ruang Perawatan :
11. Lama di rawat :

B. Data Kepuasan Pasien

1. Bagaimana selera makan anda selama dirawat ?
a. Bertambah
b. Tetap
c. Berkurang
d. Tidak ada selera makan
2. Bagaimana menurut anda, rasa makanan yang disajikan ?
a. Enak
b. Cukup Enak
c. Kurang Enak
d. Tidak Enak
3. Bagaimana menurut anda, penampilan makanan yang
disajikan ?
a. Menarik
b. Cukup Menarik
c. Kurang Menarik
d. Tidak Menarik
4. Bagaimana menurut anda, suhu makanan yang disajikan ?
a. Panas
b. Hangat
c. Dingin
5. Bagaimana menurut anda, tekstur makanan yang disajikan?
a. Sesuai
b. Tidak Sesuai
6. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan setiap
hari ?
a. Bervariasi
b. Cukup Bervariasi
c. Kurang Bervariasi
d. Tidak Bervariasi
7. Bagaimana menurut anda, kebersihan alat makan yang
digunakan ?
a. Bersih
b. Cukup Bersih
c. Kurang Bersih
d. Tidak Bersih
8. Bagaimana penampilan petugas pada saat menyajikan
makanan ?
a. Rapih
b. Cukup Rapih
c. Kurang Rapih
d. Tidak Rapih
9. Bagaimana sikap petugas pada saat menyajikan makanan ?
a. Ramah dan Sopan
b. Cukup Ramah dan Sopan
c. Kurang Enak Ramah dan Sopan
d. Tidak Enak Ramah dan Sopan
10. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian
makanan ?
a. Tepat Waktu
b. Tidak Tepat Waktu
11. Berapa banyak makanan yang bisa dihabiskan?
a. ¼ bagian
b. ½ bagian
c. ¾ bagian
d. Habis semua
12. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan gizi di rumah
sakit ini ?
a. Puas
b. Tidak Puas
KRITIK DAN SARAN :