DOKUMEN KUALIFIKASI

Pekerjaan :

PEMBUATAN DAN PEMASANGAN TITIAN PADA SEI. BESAR

DINAS PEKERJAAN UMUM

KOTA BANJARBARU

CV. SAPTAMARGA LESTARI

KOMPLEK SUMBER INDAH NO. 34
 Formulir Isian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Edi Saputra

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SAPTAMARGA LESTARI
dan atas nama
Alamat : Komplek Sumber Indah No.34 Banjarbaru
Telepon/Fax : (0511)7479181
Email : www.saptamargalestari@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
Akta Pendirian CV. Saptamarga Lestari.

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

a. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. SAPTAMARGA LESTARI

Koperasi)
2. Status (PT/CV/Firma/
Koperasi)
:
 Pusat  Cabang
3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Komplek Sumber Indah No.34 Banjarbaru
Koperasi)
No. Telepon : (0511)6373563
No. Fax :
E-Mail : www.saptamargalestari@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : Komplek Sumber Indah No.34 Banjarbaru
No. Telepon : (0511)6373563
No. Fax :
E-Mail : www.saptamargalestari@gmail.com

b. Ijin Usaha
No. IUJK : 1-038631-6372-2-00076 Tanggal : 12 Agustus 2012
Masa berlaku ijin usaha : sd. tanggal 22 Juli 2014
Instansi pemberi ijin usaha : PEMKO BANJARBARU

No. Registrasi SBU : 2-6372-2-02-1-16-035631

Masa berlaku SBU : sd. tanggal 31 Mei 2014

Instansi pemberi SBU : LPJK Daerah Kalimantan Selatan

No. TDP : 161134200134.P1

Masa berlaku TDP : sd. tanggal 28 Februari 2015

Instansi pemberi TDP : BP2T Kota Banjarbaru

No. SIUP : 510/923.P1/BP2T/2011

Masa berlaku TDP : sd. tanggal 28 Februari 2015

Instansi pemberi TDP : BP2T Kota Banjarbaru

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian CV
a. Nomor Akta : 20,-
b. Tanggal : 16 Pebruari 2005
c. Nama Notaris : Heldian Noor, SH

2. Akte Perubahan Terakhir : -

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
d. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

- - - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Edi Saputra 6372052910850003 Direktur

e. Data Keuangan

1. Susunan Persero

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Edi Saputra 6372052910850003 Komp. Sumber Indah No. 75 %

34 Banjarbaru
2. Didik Dwi 6372052403870002 Komp. Sumber Indah No. 25 %

Antoro 34 Banjarbaru

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.215.896.8-732.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : Terlampir
3. Laporan bulanan PPH / PPN Tiga bulan : Terlampir

terakhir Nomor / Tanggal

 CV. SAPTAMARGA LESTARI
NERACA
PER 31 JANUARI 2013

Aktiva Pasiva
I AKTIVA LANCAR IV UTANG JANGKA PENDEK
Kas Rp 60.000.000 Utang Dagang Rp 0
Bank Rp 80.000.000 Utang Pajak Rp 0
Jumlah Rp 140.000.000 Utang Lainnya Rp 0
Jumlah Rp 0

II AKTIVA TETAP V UTANG JANGKA PANJANG Rp 0

Tanah dan Kendaraan Rp 302.000.000
Peralatan Rp 10.000.000
Jumlah Rp 312.000.000

III AKTIVA LAINNYA Rp 0 VI KEKAYAAN BERSIH/MODAL Rp 392.000.000

Jumlah Rp 392.000.000 Jumlah Rp 392.000.000

Banjarbaru, 14 Juni 2013

CV. SAPTAMARGA LESTARI

EDI SAPUTRA
Direktur
f. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis)

Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

No Nama TTL Pendidi-kan Jabatan dalam kegiatan
Kerja (tahun) keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Banjarbaru,
1. Hendro Yuana STM Pelaksana 5 Ijazah
16 Desember 1986
Guntur Sidik Banjarbaru,
2. STM Logistik 5 Ijazah
Purnomo 17 Juni 1977
Murung Pudak, Ijazah
3. Sunarti SLTA Bagian Administrasi 5
18 November 1973

g. Data Peralatan/Perlengkapan

No. Nama Peralatan Jumlah Kapasitas Kondisi Lokasi Keterangan

1. Dump Truck 1 unit 5T Baik Banjarbaru Sewa

2. Concrete Mixer/Molen 1 unit 0,125 m3 Baik Banjarbaru Sewa

3. Stamper 1 unit Baik Banjarbaru Sewa

 h. Data Pengalaman Perusahaan

Data Pengalaman Perusahaan

Tanggal Selesai
Nama Paket Pekerjaan Pemberi Tugas Kontrak
Bidang/ Menurut
No Lokasi
Subbidang Kontrak BA. Serah
Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp.)
Terima
1 Pembuatan Depo Sampah Pasar Arsitektur/ Kota Dinas Kebersihan Jl. Jendral Sudirman 602/297- 199.701.000 2012 2012
Ulin Raya Banjarbaru No.3 Banjarbaru
Bangunan dan Pertamanan Set/DKP/2012
Kota Banjarbaru
2. Normalisasi Drainase Jalan Sipil/ Kecamatan Dinas PU Kota Jl. Pangeran 621/02/SP/NDJK- 181.867.000 2012 4 Okt 12
Komet Raya RT.01 RW.04 Banjarbaru Antasari No.6
(Paket 2) Drainase Utara Banjarbaru Banjarbaru 2/DPU/2012
Tgl 13 Juni 2012
3. Pembangunan Jembatan Al Sipil/ Kecamatan Dinas PU dan Jl. Pangeran 621/02/SP/BANG. 719.250.000 2011 21 Nov 11
Fajar (Paket 1) Banjarbaru Antasari No.6
Jembatan Selatan Perumahan Kota Banjarbaru JB-1/DPU&P/2011
Banjarbaru Tgl 15 Juni 2011
4. Pembangunan Box. Culvert Sei. Sipil/ Kecamatan Dinas PU dan Jl. Pangeran 621/03/SPP/BAN 398.470.000 2010 8 Nov 10
Antasari No.6
Abid RT.27 & Jl. Transpol (3 Jembatan Cempaka Perumahan Kota Banjarbaru G.JB-
buah) (Paket 4) Banjarbaru 4/DPU&P/2010,
Tgl 22 Juni 2010

I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Sub Bidang Pengguna

Bidang Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Anggaran
No Pekerjaan Lokasi
Alamat/ Prestasi Kerja
Nama No/Tanggal Nilai (Rp.) Tanggal
No.Telpon (%)
- - - - - - -
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi,
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Banjarbaru, 14 Juni 2013

CV. SAPTAMARGA LESTARI

EDI SAPUTRA
Direktur