PMNA/KBPN 3/1997

Lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDAN TANAH

(SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deni Alfon Pasaribu
Umur : 28 Tahun
Perkerjaan : Tani / Buruh Harian Lepas
Alamat : Rt. 019/ 000.Kel.Talang Bakung Jambi Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
Terletak di :
Jalan : Kibaijuri
RT/RW : RT.019
Desa/Kelurahan : Talang Bakung
Kecamatan : Jambi Selatan
Kota : Jambi
Status Tanah : Hak Milik Adat
Di Pergunakan untuk : Usaha Perkebunan dan Rumah Tempat Tingal
Batas-batas tanah:
Sebelah Utara dengan : Samiran / Kamplingan DPRD Kota Jambi
Sebelah Timur dengan : Samiran/ Parit besar
Sebelah Selatan denagn : Tembok Pagar Taman Rimba
Sebelah Barat dengan : Samiran/ H.Muhdi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Jual beli tanah sejak tahun 1998 yang
Sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak di jadikan/menjadi jaminan suatu hutang
Dan tidak dalam rangka sengeta, dengan disaksikan oleh:
1. Nama : Ishak Efendi
Umur : 66 Tahun
Perkerjaan : PNS Penjara {Sipir}
Alamat : Rt.003/001 Kel.Talang Bakung Jambi Selatan
2. Nama : Parwan
Umur : 59 Tahun
Perkerjaan : Tani
Alamat : RT.003/001 Kel.Talang Bakung Jambi Selatan
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebanar-sebenarnya dengan penun tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila di perlukan apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntu dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI-SAKSI : Yang Membuat Pernyataan
1.ISHAK EFENDI ( )
2.PARWAN ( )
DENI ALFON PASARIBU
MENGETAHUI
KEPALA DESA/KELURAHAN

GIJARTO
NIP.010138484