ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT-DARURAT
NS. A.A ISTRI DALEM HANA YUNDARI, M.KEP
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT?
• Pre-Hospital
• Intra-Hospital
5 LANGKAH PROSES KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
• PENGKAJIAN
• DIAGNOSA KEPERAWATAN
• INTERVENSI
• IMPLEMENTASI
• EVALUASI
Bagaimana pengkajian px Trauma?

• Scene Size Up ?
• Initial Assesment ? Primary Survey

• Rapid trauma survey/focused exam ?

• Detailed exam ? Secondary Survey

• Ongoing exam. ? ReAssesment Survey

Pengkajian

A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
Primary Survey
D. Disability
E. Exposure

1. TTV
2. (5 intervensi)
Secondary Survey 3. Kenyamanan
4. Head to Toe exam
PENGKAJIAN -------- INITIAL ASSESMENT
• Initial Assessment (Pengkajian Awal) pd px Trauma.

Pemeriksaan cepat u/ menentukan prioritas dalam kondisi gawat darurat.

Mengetahui / Menilai kondisi korban dengan

Tujuan? cepat dan tepat ------- Resusitasi sesegera -------
mengurangi resiko kematian dini.

2 menit>
Apa saja yang dinilai?
• General impression
• Level of consciousness (Kesadaran)
• Airway (Jalan Napas) Dilakukan dengan
cepat.
• Breathing (Napas)
• Circulation (Sirkulasi)
General impression (Kondisi Umum)

• Observasi posisi px
• Observasi posisi px thdp lingkungan--- analisa mekanisme trauma
• Perhatikan aktivitas (cemas, tertekan, mengenali lingkungan?)
• Apakah Nampak cidera mayor ?
• Apakah Nampak perdarahan hebat?
Level of consciousness (Kesadaran)
• A (Alert)
• V (Verbal)
• P (Pain)
• U (Unresponsive)

Stabilisasi tulang leher

Airway (Jalan Napas)
• Apakah px sadar?
• Apakah px dapat berbicara?
• Dengar udara napas.
• Ada obstruksi jalan napas? (apneu, stridor, gurgling, bunyi kumur)
• Ada fraktur tl. wajah? Mandibula? Maxilaris? Laring/trachea?

Attention: Perhatikan Cidera tulang

leher/ belakang

✓ Trauma dgn penurunan kesadaran.

✓ Tampak luka di area klavikula
✓ Multiple trauma (trauma 2 region/lebih)
✓ Jika mekanisme trauma mendukung.
Look, Listen, Feel
Breathing (Pernapasan)
• Look, listen, feel
• Lihat pergerakan dada/perut?
• Tentukan kecepatan & kedalaman ventilasi
• Apakah menggunakan otot bantu napas?
• Perkusi u/menilai ada darah/udara dalam pleura.
• Kenali tanda gangguan ventilasi berat:
(Tension pneumothorax, Flail chest, Open Pneumotorax, Hematotorax,
Temponade jantung)
Sirkulasi (Circulation) + Control perdarahan

• Observasi status hemodinamik.

• Nilai status kesadaran
• Raba kecepatan nadi
• Cek Kualitas nadi (cepat, kuat,lemah, irregular?)
• Raba pergelangan tangan.
• Bagaimana warna kulit?
• Temperatur?
• Ada tanda penurunan perfusi/syok? (Pucat, dingin, lembeb, nadi radialis
cepat, kesadaran menurun)
Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat

• Bersihan jalan napas tidak efektif

• Pola napas tidak efektif
• Gangguan pertukaran gas
• Gangguan perfusi jaringan perifer
• Penurunan curah jantung
• Nyeri
• Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
• Gangguan perfusi cerebri
Intervensi Keperawatan Gawat Darurat

Bersifat Resusitasi sesuai prioritas.

SEGERA. Dgn Cepat dan Tepat.

AIRWAY --- KONTROL SERVIKAL
▪ Mempertahankan jalan napas:
✓Head tilt-chin lift
✓Jaw thrust
✓Manajemen jalan napas Imobilisasi servikal
✓Oksigenasi (jangan meng-ekstensi,
✓Oropharingeal airway (OPA) fleksi, atau merotasi kepala)
Pasang servikal colar
✓Nasopharingeal Airway
✓Intubasi trachea
✓Finger swab
✓Heimlic manuver
✓Suction
✓Laryngeal mask airway (LMA)
✓Surgical cricothyrotomy.
Head tilt-chin lift
Jaw thrust
Oropharingeal Tube (OPA)
Finger Swab
Trakeostomi
BREATHING --- VENTILASI
• Dekompresi
• Oksigenasi
• Pemasangan WSD
• Ventilasi (bagging)
Bantuan napas
SIRKULASI --- KONTROL PERDARAHAN
• Bebat tekan pada perdarahan
( roangga torax, abdomen, pelvis, tulang panjang)

• Pasang IV line 2 jalur (1,5-2 liter) cairan kristaloid

• Transfusi darah
• Cairan sebaiknya hangat u/ mencegah hipotermia.
 EVALUASI

• Airway
✓Laju napas
✓Posisi alat bantu napas
• Breathing
✓Nilai o2 (pulse oximetri)
✓Pergerakan dinding dada
• Circulation
✓Nilai tekanan darah
✓Perdarahan
✓Monitor EKG
Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat
• Airway
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
2. Risiko aspirasi b/d
• Breathing
1. Pola napas tidak efektif b/d
2. Gangguan pertugasan gas b/d
• Circulation
1. Kurang volume cairan b/d
2. Gangguan perfusi jaringan b/d
• Dx 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
- Peningkatan produksi sputum
- masuknya benda asing/cairan
- penumpukan sekresi

Tujuan : jalan napas efektif

Kriteria hasil :

✓napas regular, kedalaman dan kecepatan teratur.

✓Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
✓Batuk efektif
✓Dispnue,stridor,wheezing, gurgling (-)
✓Sputum jernih,jumlah normal.
Intervensi
• Mandiri:
✓ Auskultasi bunyi napas
✓ Monitoring pernapasan
✓ Lekukan suction (KP)
✓ Reposisi (KP)
✓ Finger swab (KP)
✓ Lakukan jaw thrust,chin lift (KP)
✓ Berikan posisi semifowler
✓ Jauhkan dari polusi
✓ Observasi karakteristik batuk & sputum
✓ Ajarkan napas dalam
• Kolaborasi:
✓ Berikan O2
✓ OPA, intubasi (KP)
• Dx 2 : Pola napas tidak efektif b/d
- Depresi pernapasan
- Kelemahan otot pernapasan
- Penurunan ekspansi paru

Tujuan: pola napas efektif

Kriteria hasil :

✓ napas regular, kedalaman dan kecepatan teratur.

✓ Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
✓ Dispnue,stridor,wheezing, gurgling (-)
✓ Suara napas vesikuler kiri dan kanan
✓ Trachea midline
✓ Nilai AGD normal :
Intervensi
• Mandiri:
✓ Observasi frek, kecepatan, kedalaman,irama napas
✓ Obs penggunaan otot bantu napas
✓ Perhatikan suara napas: wheezing, crecels,ronkhi.
✓ Posisi semifowler
✓ Anjurkan batuk efektif
✓ Kaji vocal premitus
✓ Obs. Pengembangan dada
✓ Lakukan suction (KP)
• Kolaborasi:
✓ Berikan O2
✓ Ventilasi (KP)
• Dx 2 : Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan b/d
- pengeluaran yang berlebih
- pemasukan cairan yang kurang
- perdarahan eksternal dan internal
- peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah.
Tujuan : Kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang.
Kriteria hasil :
✓TTV satbil
✓Urine output 1ml/kgBB/jam
✓Nadi perifer teraba besar dan kuat
✓Tingkat kesadaran membaik
✓Warna kulit normal dan hangat
✓HCT 30%, Hb: 12-14
Intervensi
• Mandiri:
✓ Kaju TTV tiap 1 jam
✓ Monitor intake & output
✓ Cek adanya tanda-tanda dehidrasi
✓ Kaji perubahan turgor kulit
✓ Monitor CVP (KP)
✓ Anjurkan pasien banyak minum 2000-2500 cc/hari
• Kolaborasi:
✓ Pemasangan infuse line
✓ Pemasangan CVP (KP)
✓ Transfusi (KP)
Evaluasi
ASPEK LEGAL ETIK KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Etika keperawatan
• Standar acuan untuk mengatasi segala macam masalah oleh praktisi
keperawatan terhadap pasien tanpa mengindahkan dedikasi moral
dalam pelaksanaan tugas.

• Kode etik --------- pedoman perilaku & kerangka kerja untuk membuat
keputusan.
Aspek legal (landasan hukum)
• UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan
(pemberian bantuan hidup dasar pada kondisi gawat darurat merupakan hal yang
wajib dan dilindungi hukum.)
• UU No 38 tahun 2014 tentang keperawatan
(dalam keadaan darurat, untuk memeberikan pertolongan pertama, perawat
dapat melakukan tindakn medis dan pemberian obat sesuai dengan
kompetensinya untuk penyelamatan nyawa.
• Permenkes No.1239 tahun 2001
(dalam kondisi darurat yang mengancam jiwa, perawat berwenang untuk
melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangnannya.
Kompetensi dan Wewenang Perawat Gawat
Darurat
• Memberikan askep u/ masalah actual/potensial,
gawat/darurat/, biologis/psikologis.
• Mengidentifikasi kondisi, melakukan prioritas pd seluruh
rentang usia.
• Menyelamatkan kehidupan, stabilisasi, menurunkan kecacatan.
• Askep pd kondisi tidak gawat darurat, edukasi ke pasien dan
keluarga,rencana pemulangan dan rujukan
• Memberikan askep pada lingkungan yang belum terprediksi.
(ENA,2010)
Peran Perawat dalam Kegawatdaruratan.
✓Mampu mengidentifikasi dan melaporkan situasi perubahan
yang tidak diharapkan, meminta bantuan cepat dan tepat dalam
situasi gawat darurat/bencana dan menerapkan keterampilan
bantuan hidup dasar sampai bantuan tiba.
✓Peran kepemimpinan dalam triage dan koordinasi asuhan klien
sesuai kebutuhan asuhan khusus.
✓Ners konsultan harus juga mampu memobilisasi dan
mengkoordinasikan sumber daya dan mengambil peran
kepemimpinan dalam situasi gawat darurat dan/atau bencana.
TERIMAKASIH