ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

DHF DI IGD RSUD CILACAP

DisusunOleh :

ANGGITASARI

(106117048)

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

2019/2020
KASUS 1 IGD
Pasien perempuan berusia 10 tahun, pendidikan SD, agama Islam, belum nikah, alamat
Cilacap kota RT 04/10. Keluhan pasien demam tinggi dan muntah darah. Berdasarkan
wawancara Pasien dibawa ke IGD RSUD Cilacap pada tanggal 5 Mei 2020 oleh
keluarganya. Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan pasien saat ini lemas, membran
mukosa kering, haus, mata terlihat cekung, kulit kemerahan dan kering, kulit teraba
hangat, sesak nafas dangkal dan cepat , epistikasis, terdengar suara ronkhi pada auskultasi
paru, retraksi otot dada.Terdapat patekie, mual, muntah, nyeri telan dan nyeri tekan pada
epigastric. Didapatkan hasil TTV: Tekanan darah 130/60 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu
390C, RR 24 x/menit, CRT > 2 detik dan GCS 15 kemungkinan pasien terkena DHF.
Pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium (hasil belum keluar)
Terapi :
1. Paracetamol 500 gr iv
2. Infus D5
3. Oksigen 3 liter dengan breathing mask
4. Epineprin 1 gr iv
(Dx. DHF)
HASIL LABORATORIUM
1. Heoglobin
2. Hematokrit
3. Trombosit
4. Elektrolit
5. Urine
6. Natrium
7. Kimia darah
TUGAS :
1. Kembangkan data pada kasus diatas
2. Susun askep gadarnya
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
IDENTITAS

No. Rekam Medis: 000234 Diagnosa Medis : DHF

Nama : An. A Jenis Kelamin :P Umur: 10 tahun

Agama
RIAGE : Islam P1 Status Perkawinan
P2 : Belum menikah
P3 Pendidikan P4
: SD

PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Keluarga pasien mengeluh An.A demam tinggi , muntah darah, sesak nafas,
kehausan, lemas, nyeri telan,mual, muntah.

Mekanisme Cedera : Pasien perempuan berusia 10 tahun, pendidikan SD, agama Islam, belum nikah,
alamat Cilacap kota RT 04/10. Berdasarkan wawancara Pasien dibawa ke IGD RSUD Cilacap pada
tanggal 5 Mei 2020 oleh keluarganya dengan keluhan pasien demam tinggi dan muntah darah.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :Baik Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:

AIRWAY 1. ………………………….
2. ………………………….

Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah Cairan  Benda Asing

N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling

Intervensi :
Stridor N/A
1. … …
Keluhan Lain: Tidak ada 2. …. …
3. ……
Diagnosa Keperawatan:

BREATHING 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d

Hiperventilasi

Gerakan dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas :  Cepat Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur  Nafas kembali normal

 Nafas tidak ada suara tambahan
Retraksi otot dada : Ada N/A
 Tidak ada kesulitan untuk bernapas
Sesak Nafas : Ada  N/A  RR : 24 x/mnt
Intervensi :
Keluhan Lain: Pasien mengatakan sesak nafas
 Monitor Kecepatan, irama, kedalaman,
dan kesulitan bernapas
 Monitor suara nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan
napas dengan auskultasu nafas ronkhi
paru
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya nebulizer)
 Berikan oksigenasi

Diagnosa Keperawatan:

1. Hipertermi b.d dehidrasi

CIRCULATION 2. Ketidakseimbangan volume cairan dari

kebutuhan tubuh b.d kehilangan cairan
aktif
3. Risiko Syok b.d Hipovolemia

Nadi : Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : Ya Tidak 1. Hipertermi

 Suhu tubuh dalam batas normal (36-
CRT : < 2 detik > 2 detik
370 C).
Pendarahan : Ya Tidak ada  Mukosa lembab
 Kulit tidak teraba panas lagi
Keluhan Lain: lemas, membran mukosa kering,
kehausan, muntah darah, mual, mata terlihat cekung,
2. Ketidakseimbangan volume cairan dari
dan kulit kering, peningkatan suhu tubuh.
kebutuhan tubuh
 volume cairan perlahan-lahan teratasi
 tidak muntah – muntah darah lagi
Mukosa bibir kembali normal
3. Risiko Syok
 Tanda-tanda vital dalam batas normal.
 Syok hipovolemik tidak terjadi.

Intervensi :

1. Hipertermi
 Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam
 Monitor suhu dan warna kulit
 Monitor tekanan darah,nadi, dan
respirasi.
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
adekuat
 Berikan pengobatan antipiretik sesuai
kebutuhan
2. Ketidakseimbangan volume cairan dari
kebutuhan tubuh b.d kehilangan cairan
aktif
 Monitor intake dan output
 Berikan infus IV
 Memonitor nilai laboratorium :
elektrolit darah, urine, dan serum
albumin, hematokrit, trombosit, BUN.
  Berikan diuretik yang diresepkan
 Timbang BB setiap hari
 Siapkan pasien untuk dilakukan
dialysis (misalnya : bantu pemsangan
kateter dialysis.

3. Risiko Syok
 Monitor tanda-tanda vital setiap2-4jam
 Cek Hb, Ht, Trombosit
 Berikan cairan infus IV
 Berikan oksigen dan ventilasi
mekanik.
 Berikan epineprin melalui IV sesuai
kebutuhan

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. … … ………….
PRIMER SURVEY

2. …………………

Respon :Alert Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen 

GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6

Pupil :Isokor  Unisokor  Pinpoint  Intervensi :

Medriasis
1. … … …
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada 2. … … …
3. … …
Keluhan Lain :Tidak ada

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

 1.

2..

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil :

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi :Ya Tidak

Laserasi :Ya Tidak

Edema :Ya Tidak

KeluhanLain:Tidak ada
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:

ANAMNESA 1. Hipertermi b.d dehidrasi

Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien dibawake IGD Kriteria Hasil :

RSUD Cilacap pada tanggal 5 Mei 2020 oleh
 Suhu tubuh dalam batas normal (36-
keluarganya. Keluhan pasien demam tinggi dan
370 C).
muntah darah. Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan
 Mukosa lembab
pasien saat ini lemas, membran mukosa kering, haus,
 Kulit tidak teraba panas lagi
mata terlihat cekung, kulit kemerahan dan kering ,
kulit teraba hangat, sesak nafas dangkal dan cepat , Intervensi :
epistikasis, terdengar suara ronkhi pada auskultasi
 Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam
paru, retraksi otot dada. Terdapat patekie, mual,
muntah, nyeri telan dan nyeri tekan pada epigastric.  Monitor suhu dan warna kulit

Didapatkan hasil TTV: Tekanan darah 130/60 mmHg,  Monitor tekanan darah,nadi, dan

Nadi 120x/menit, Suhu 390C, RR 24 x/menit, CRT > 2 respirasi.

detik dan GCS 15 kemungkinan pasien terkena DHF.  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 adekuat
 Berikan pengobatan antipiretik sesuai
Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi makanan atau
kebutuhan
yang lainnya.

Medikasi : Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Keluarga pasien

mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS
dan baru kali ini pasien di rawat ke RS.

Makan Minum Terakhir: Keluarga pasien mengatakan

hanya makan satu kali dan sering minum air putih.

Even/Peristiwa Penyebab: Sebelum dibawah ke RS

pasien mengalami peningkatan suhu dan muntah
darah.

Tanda Vital :

BP : 130/60 mmHg N : 120x/menit S:39 0C

RR : 24 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …
 Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : membran mukosa kering, nyeri telan, mata

nampak cekung.

Palpasi : leher teraba hangat

Intervensi :
Dada:
1. … … …
Inspeksi : bentuk Asimetris, tidak ada lesi 2. … … …
3. ……….
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
SECONDARY SURVEY

4. ………..
Perkusi : bunyi timpani

Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi pada paru

Abdomen:

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : terdapat nyeri tekan diepigastrit

Perkusi : bunyi timpani

Auskultasi : terdengar bising usus

Pelvis:

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : kulit kering dan kemerahan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Punggung :
Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Neurologis : terdapat nyeri telan

Diagnosa Keperawatan:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …

RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …

 ENDOSKOPI LABORATORIUM  Lain-

lain, ... ...

Hasil : Hasil belum keluar

Intervensi :

1. … … …
2. … … …
3. ………
4. ……...

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 09.00 WIB

Keterangan : NAMA TERANG : Anggitasari

Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

1. Ketidakseimbangan volume cairan dari kebutuhan tubuh b.d kehilangan cairan aktif
2. Hipertermi b.d dehidrasi
3. Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi
4. Risiko Syok b.d hipovolemia
IMPLEMENTASI

No Tgl & jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon Paraf

. keperawatan
1. 5 Mei Ketidakseimbanga Memasang infus S :Pasien Anggi
2020 n volume cairan D5 melalui IV mengatakan bersedia
09.40 dari kebutuhan dipasang infus
tubuh O: infus masuk
dengan baik melaui
IV

09.45 Membantu pasien S :Pasien Anggi

untuk pemsangan mengatakan bersedia
kateter untuk dipasang
kateter
O :kateter terpasang
dengan benar

2. 5 Mei Hipertermi Memonitor suhu S : pasien Anggi

2020 dan warna kuli mengatakan bersedia
09.50 untuk diperiksa
O : warna kulit
pasien nampak
masih kemerahan,
Suhu : 390C
 10.00 Memberikan obat S : pasien Anggi
Paracetamol 500gr mengatakan bersedia
diberikan obat
O : obat paracetamol
masuk dengan baik
melalui IV

3. 5 Mei Ketidakefektifan Kecepatan, irama, S :Pasien Anggi

2020 pola napas kedalaman, dan mengatakan sesak
10.25 kesulitan bernapas napas.
O :masih terdengar
bunyi ronkhi,
nampak kesulitan
bernapa, RR :
24x/menit

10.25 Memberikan S : Pasien mengatak Anggi

Oksigenasi (3liter) bersedia untuk diberi
oksigen
O : Oksigen
terpasang dengan
baik

4. 5 Mei Risiko Syok Memonitor tanda- S :Pasien Anggi

2020 tanda vital mengatakan bersedia
 10.35 diperiksa
O :pasien nampak
lemas TD 130/60
mmHg, N
120x/menit, S 380C,
RR 24x/menit.

10.45 Memberikan S : Pasien mengatak Anggi

epineprin melalui bersedia untuk diberi
IV sesuai obat
kebutuhan O : obat epineprin
masuk 1gr melalui
IV

EVALUASI

No Tgl dan Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

Jam

1. 5 Mei Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan masih lemas, Anggi

2020 volume cairan dari dan masih kehausan.
11.20 kebutuhan tubuh O : Membran mukosa kering, mata
 nampak sedikit tidak cekung, infus
masuk dengan baik, pasien nampak
terpasang kateter.
A : Masalah teratasi sebagian

NOC : Hidrasi

Indikator IR ER
Haus 3 4
Mata cekung 4 4
Membran mukosa 3 4
kering
Intake cairan 2 4

Keterangan :
1. Berat
2. Cukupberat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidakada

P :Lanjutkan intervensi

Hipertermi S : pasien mengatakan agak

2. 11.45 mendingan setelah di beri obat, masih Anggi
merasakan haus.

O : pasien nampak sedang tiduran,

warna kulit pasien nampak masih
kemerahan, Suhu : 37,80C setelah
diberi obat paracetamol

A : Masalah teratasi sebagian

 NOC : Termogulasi

Indikator IR ER
Hipertermia 3 4
Dehidrasi 3 4
Perubahan warna kulit 3 4
Peningkatan suhu kulit 4 4

Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P :Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan masih sesak

Ketidakefektifan napas dan lebih nyaman setelah
3. 12.00 pola napas Anggi
dipasang oksigen.

O : masih terdengar bunyi ronkhi,

nampak kesulitan bernapas, pasien
nampak terpasang oksigen, RR :
22x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

 NOC : Status Pernapasan

Indikator IR ER
Frekuensi pernapasan 4 4
Irama pernapasan 3 4
Kedalaman inspirasi 3 4
Suara napas tambahan 3 4

Keterangan :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan lemas, masih

Risiko Syok merasa kehausan
4. 12.30 Anggi
O : pasien nampak sedang tiduran ,
kulit nampak kering TD 110/60
mmHg, N 110x/menit, S 37,50C, RR
22/menit.

A: Masalah teratasi sebagian

NOC : Keparahan : Syok

 Hipovolemik

Indikator IR ER
Penurunan tekanan 4 4
darah diastolik
Kehausan 3 4
Penurunan tekanan 4 4
darah sistolik
Kulit lembab 3 4

Keterangan :
1. Berat
2. CukupBerat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidakada

P :Intervensi dilanjutkan

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Melakukan pemasangan infus
2. Nama Pasien : An. A
3. Diagnosa Medis : DHF
4. Diagnosa Keperawatan : Dehidrasi
5. Justifikasi Tindakan
Tindakan pemasangan infus pada An. A dilakukan dengan memasang infus dan
memberikan cairan infus. Tindakan ini dilakukan selama 7 menit. Setelah dipasang
infus kemudian cairan D5 dialirkan keseluruh tubuh.
6. Prinsip-prinsip Tindakan dan Rasional:
a. Persiapan Alat
  Standar infus
 Set infus
 Cairan infus
 Jarum infus/spuit
 Pengalas
 Tourniquet
 Kapas alkohol
 Plester
 Gunting
 Kasasteril
 Sarungtangan
b. Persiapan Pasien
 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan
 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
c. ProsedurKerja
 Mencuci tangan
 Menjaga privacy pasien
 Melakukan desinfeksi tutup botol cairan
 Menutup saluran infus (klem)
 Menusukan saluran infus dengan benar
 Menggantung botol cairan pada standar infus
 Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda
 Mengalirkan cairan infus hingga tidak ada udara dalam selang
 Mengatur posisi pasien dan pilih vena
 Memasang perlak dan pengalas
 Membebaskan daerah yang akan diinsersi
 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari daerah yang ditusuk
 Memakai hand scoen
 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari dalam keluar)
  Mempertahankan vena pada posisi stabil
 Menusukan jarum spuit dengan sudut 300dan lubang jarum menghadap keatas
 Memastikan IV kateter masuk intravena kemudian menaik
 Memasukan IV kateter secara perlahan
 Menarik mandrin dan menyambungkan dengan infus selang
 Membuka torniquet
 Mengalirkan cairan infus
 Melakukan fiksasi IV kateter
 Memberikan desinfeksi daerah tusukan dan menutup dengan kasa
 Mengatur tetesan sesuai program
 Mencuci tangan
d. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan pencegahan:
 Bahaya :Terjadi pembengkakan karena kelebihan cairan dan pelepasan infus.
 Pencegahan : hitung jumlah cairan yang akan diinfuskan, dan kecepatan infus
sesuai waktu yang ditentukan, dilakukan pemasangan hindari area sendi.
e. Tujuan Tindakan:
Dilakukan untuk memasukan cairan karena pasien kekurangan cairan dalam tubuh
f. Hasil yang didapat:
S :Pasien mengatakan saat dipasang infus tidak merasa sakit
O :Infus sudah terpasang dengan benar dan mengalir
A :Masalah pemecahan vena tidak muncul
P :Anjurkan pasien untuk tidak terlalu bergerak-gerak
Anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan pada area yang terpasang infus
g. Identifikasi tindakan lain yang dapat dilakukan:
Kolabrasi dengan dokter terhadap pengelolaan terapi antibiotik dan pemberian
cairan infus.