PRESENTASI KASUS PADA NY.

Y DENGAN HALUSINASI AUDITORI

DI RUANG LARASATI RSJD DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Diajukan untuk Memenuhi

Tugas Praktikum Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :
Mahasiswa Praktik Stase Jiwa Kloter I

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMI 2019/2020

Jl.Cerme No.24 SidanegaraCilacap - Jawa Tengah(53223)

  :(0282) 532975
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Ny.Y
Umur : 24 tahun
Status : belum menikah
Agama : islam
Pekerjaan : belum bekerja
Suku / bangsa : jawa / indonesia
Alamat : pacitan

Informan
Nama : TN.J
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Petani
Hubungan dg klien: bapak kandung
Alamat : pacitan
2. ALASAN MASUK
 Pasien dibawa ke RSJD oleh keluarganya dengan keluhan pasien mendengar suara-suara tentangganya yang menegejek dirinya.
Sehingga membuat pasien terngiang-ngiang akan bullyan tentangganya.
Keluarga pasien langsung membawa pasien ke RSJD.

3. FAKTOR PREDISPOSISI
- Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSJD sebanyak 2x ini.
- Hasil pengobatan sebelumnya klien sudah sembuh dan sudah dapat beradaptasi dengan lingkungan, serta tidak ada gejala-gejala
gangguan jiwa.
- Klien mengatakan di ejek/di bully oleh lingkungannya.
- Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa

4. FAKTOR PRESIPITASI
- Pasien mengatakan putus meminum obat

5. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

a. Klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh
b. Keluarga klien merasa sedih melihat penyakit yang diderita klien
c. Klien mengatakan ingin mendapatkan perawatan yang bagus agar cepat sembuh, dan klien mengatakan jika sudah kembali
kerumah klien akan patuh minum obat. Dan keluarga berharap klien cepat sembuh.
6. KOPING KLIEN/KELUARGA
a. Klien mengatakan jika menghadapi suatu masalah di pendam sendiri dan terlalu dipikir, sehingga menyebabkan klien stress.
b. Klien mengatakan setelah melakukan koping ini klien mengatakan tidak bisa tidur.

7. FISIK
a. Vital sign :
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5 C
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
BB : 47 kg
TB : 155 cm
Klien mengalami penurunan berat badan
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
8. Genogram
9. Pikososial
a. Konsep diri
1. Citra tubuh : klien mengatkana sangat menukai anggota tubuhnya
 2. Identitas diri :
klien mengatakan usia 24 tahun seorang perempuan,belum menikah, klien sangat menyukai perannnya sebagi perempuan
dan dia mengatakan sangat berguna bagi keluarganya.
3. Peran diri :
Klien mengatakan di rumah klien berperan sebagai anak kandung.
4. Ideal diri :
Klien mengatkan ingin membahagiakan orangtuanya dan klien mengatakan ingin melanjutkan kuliahnya.
klien ingin cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan orangtuanya. Klien juga mengatakan ingin berguna bagi masyarakat
lingkungan tempat tinggalnya.
5. Harga diri :
Sebelum sakit : Klien mengatkan sebelum sakit klien tidak pernah menikuti organisasi sebelumnya karena klien
mendapatkan banyak bulian dari lingkunganya.
Sesudah sakit : klien mengatakan tidak mengikuti organisasi apapun karena dia terkena sakit jiwa, klien juga mengatakan
malu kepada lingkunganya.
b. Hubungan sosial
Klien mengatakan dia paling dekat dengan ibunya, klien mengatakan dia sangat percaya kepada ibunya karena ibu kandung
yang banyak memberikan kasih sayang kepadanya.
Klien mengatakan tidak pernah aktif di organisasi kemasyarakat apapun.
c. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan :
Klien meyakini bahwa Allah swt yang akan menyembuhkan penyakitnya,
Klien mengatakan dia menget6ahui tentang penyakit yang di deritanya
Keluarga klien mengatakan bahwa anaknya ny.t tidak di terima di masyarakat karena menderita penyakit jiwa.
b. Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : keluarga klien mengatkan bahwa ny.t melakukan ibadah solat 5 waktu tidak pernah putus ny.i juga selalu
membaca ayat al-quran setiap selesai solat.
Setelah sakit : klien terlihat melaksanakan solat 5 waktu tepat jika ada adzan klien langsung melakukan solat.
Membaca al-quran sebanyak 5 ayat setelah selesai solat
10. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Klien terlihat rapih mandi di lakukan sendiri tetapi klien tidak mau berdandan.
b. Pembicaraan :
klien sangat kooperatif jika di beri pertanyaan menjawab sesuai dengan yang di tanyakan (nyambung).
c. Aktivitas motorik :
Klien tidak mengalami gangguan aktivitas motorik
d. Alam perasaan :
Klien terlhat senang dan bahagia tetapi jika ingin pulang klien sedih
e. Afek
 Klien terlihs datar tidak ada perubahan roman muka. Pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
f. Interaksi selama wawancara :
klien berespon kooperatif saat di lakukan wawancara.
g. Persepsi : pasien mendengar suara-suara tentangganya yang menegejek dirinya. Sehingga membuat pasien terngiang-ngiang
akan bullyan tentangganya, frekuensi lebih dari 1 menit waktu halusinasi datang pada saat dia meneyendiri dan ngalamun.
Halusianasi datang setiap waktu.
h. Proses pikir :klien jika diwawancarai tidak berbelit-belit.
i. Isi pikir : klien mnegalami obsesi karena klien ingin kuliah dan membahagiakan orangtuanya karena terhalang oleh biaya.
j. Tingkat kesadaran : komposmetis.
k. Memori : pasien mampu mengingat jangka panjang dan jangka pendek.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung : klien mampu berkonsentrasi dan berhitung dengan baik.
m. Kemampuan penilaian : keluarga klien mengatakan Ny.T jika mempunyai masalah hanya diam, klien juga mengatakan jika
ingin mengungkapkan perasaannya hanya ke ibunya.
n. Daya litik diri : klien menyadari bahwa dirinya sakit
11. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makanan : klien hanya memakan makan dari RS setengah porsi.
b. Bab/bak : KLIEN SETELAH BAB/BAK SELALU MEMBERSIHKAN KAMAR MANDI.
c. Mandi : klien mengatakan mandi satu hari 3x, klien terlihat rapih.
d. Berpakaian : klien menggunakan baju secara mandiri tanpa bantuan orang lain, klien terlihat rapih
 e. Istirahat dan tidur : klien mengatakan waktu tidur siang 2jam, setelah bangun tidur klien membersihkan tempat tidurnya.
f. Penggunaan obat : sebelumnya klien sudah pernah mendapatkan obat jenisnya Risp 2x2 mg, Thp 2x2 mg, Sertain 1x50 mg.
g. Pemeliharaan kesehatan : keluarga mengatakan jika ada keluarga yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
h. Aktivitas dalam rumah : klien sering menyapu, mencuci pakaian, dll.
12. MEKANISME KOPING

Adaptif : klien mengatakan jika mempunyai masalah dia hanya memendam sendiri.

13. MASALAH DAN LINGKUNGAN

Masalah klien di lingkungannya yaitu klien selalu dibully dan di ejek.
14. PENGETAHUAN
Klien mengetahui tentang penyakitnya yang di derita. Klien juga mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
15. ASPEK MEDIK
a. Risp 2x2 mg
b. Thp 2x2 mg
c. Sertain 1x 50 mg

16. ANALISA DATA

Data Fokus Problem

 DS : - Klien mengatakan sering mendengar suara yang membisikan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
menjelekkan klien “ mengomentari klien dengan omongan yang buruk. “ pendengaran
- Klien mengatakan ketika suara itu datang ketika klien sedang
menyendiri dan melamun.
- Klien mengatakan suara itu terdengar lebih dari 1 menit.
- Klien mengatakan mendengar suara itu setiap hari.
DO : - Klien tampak gelisah dan bingung.
- Klien tampak tidak fokus
- Pandangan mata klien berkaca-kaca seperti ingin menangis.

17. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan sering mendengar suara yang
membisikan menjelekkan klien “ mengomentari
klien dengan omongan yang buruk. “
- Klien mengatakan ketika suara itu datang ketika
klien sedang menyendiri dan melamun.
- Klien mengatakan suara itu terdengar lebih dari 1
- Klien tampak gelisah dan bingung.
- Klien tampak tidak fokus
- Pandangan mata klien berkaca-kaca seperti ingin
menangis.
 menit.
- Klien mengatakan mendengar suara itu setiap hari.

18. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial : Menarik diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Halusinasi Pendengaran

C. INTERVENSI

Tgl/Ja Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan
m Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Raasional
Selasa, Halusinasi Tujuan Umum :
26 Nov Penglihatan Pasien dapat
2019 mengontrol
09.00 halusinasi
Tujuan Khusus I Pasien mnegidentifikasi SP I 1. Pasien dapat
Setelah melakukan halusinasi yang dialami kepada 1. Lakukan membina HSP,
tindakan perawat hubungan saling menjawab salam,
keperawatan 1. Jenis Halusinasi percaya dan
selama 4 x 24 jam 2. Isi Halusinasi 2. Beri salam memperkenalkan
diharapkan pasien 3. Frekuensi terapeutik diri
dapat mengontrol 4. Respons terhadap halusinasi 3. Identifikasi 2. Pasien dapat
halusinasi : halusinasi mengidentifikasi
1. Dapat membina (jenis,isi, halusinasi
hubungan saling frekuensi) 3. Pasien dapat
percaya 4. Latih cara menceritakan
2. Pasien mampu mengontrol penyebab
menghardik halusinasi dengan halusinasi
halusinasi cara menghardik
5. Anjurkan pasien
 memasukan
kedalam jadwal
kegiatan
Tujuan Khusus II Pasien menyebutkan 6 cara SP 2 Pasien dapat
1. Pasien dapat benar minum obat, 1. Evaluasi cara mengontrol
Rabu,
mengontrol menyebutkan jenis obat, warna, menghardik halusinasi
27 Nov
halusinasi dan kegunaan obat, dan efek halusinasi
2019
dengan cara dari obat tersebut 2. Jelaskan cara
09.00
patuh minum mengontrol
obat, mampu halusinasi dengan
menyebutkan patuh minum obat
cara 6 benar 3. Anjurkann pasien
minum obat dan memasukan ke
mengenali jenis dalam kegiatan
obat yang di harian
minum
Tujuan Khusus III 1. Pasien mampun mengulangi SP III Pasien dapat
1. Pasien mampu kegiatan sebelumnya mengontrol
Kamis,
mengulangi 2. Pasien mampu bercakap- 1. Evaluasi cara halusinasi
28 Nov
kegiatan cakap dengan orang lain patuh minum obat
2019 sebelumnya ( SP a. Pasien-Keluarga 2. Latih cara
09.00 II Patuh minum b. Pasien-Pasien mengontrol
obat) halusinasi dengan
2. Mengontrol cara bercakap-
halusinasi cakap
dengan cara 3. Anjurkan pasien
bercakap-cakap memasukan
dengan orang kedalam jadwal
lain kegiatan harian
Tujuan Khusus IV 1. Pasien mampu membuat SP IV Pasien dapat
Pasien mampu dan melakukan aktivitas mengontrol
mengulangi SP terjadwal 1. Evaluasi cara halusinasi
Jumat,
I,II,III, dan mampu mengontrol
29 Nov
mengontrol halusinasi dengan
2019
halusinasi dengan cara bercakap-
09.00
cara melatih cakap
aktivitas terjadwal 2. Latih pasien
mengontrol
halusinasi
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ja Diagnose
Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD
m keperawatan
Gangguan DS: S: Perawat
persepsi
- Klien mengatakan sering - Klien mampu membina hubungan
sensori :
mendengar suara teman dan saling percaya
Halusinasi tetangganya yang membully - Klien mampu menjawab salam
pendengaran DO: dengan baik
- Klien mampu menjelaskan isi,
- Mata klien terlihat berkaca-kaca
jenis, frekuensi halusinasi
Diagnosa keperawatan: gangguan persepsi
- Klien tampak mencoba mengikuti
sensori : halusinasi penglihatan
perawat Cara mengontrol
Tindakan keperawatan: halusinasi dengan menghardik

1. Melakukan bina hubungan saling

percaya

2. Melakukan salam terapeutik O:

3. Mengidentifikasi halusinasi (isi, jenis, - Klien tampak bisa

frekuensi, respon) mendemostrasikan apa yang di

4. Melatih cara mengontrol halusinasi ajarkan oleh perawat

dengan cara menghardik A : Masalah halusinasi pendengaran tercapai

P:

Rencana tindak lanjut: - Evaluasi cara menghardik (SP 1)

- Anjurkan pasien kembali cara
 1. Anjurkan pasien berlatih mengontrol mengontrol hallusinasi menghardik
halusinasi dan memasukanya kedalam jadwal
harian
2. Anjurkan klien cara mengontrol
halusinasi denagn cara menghardik ke
dalam jadwal kegiatan harian

Gangguan DS: S: Perawat

persepsi
- Klien mengatakan sudah belajar - Klien mengatakan mampu menghardik
sensori :
menghardik ketika suara itu datang secara mandiri
Halusinasi
pendengaran DO: - Klien mengatakan sudah minum obat
secara teratur dan sesuai aturan
- Klien terlihat lebih tenang

- Kontak mata fokus

O:
- Klien dapat mendemostrasikan dan
mempraktekan apa yang sudah di - klien mampu menyebutkan 6 benar minum
ajarkan oleh perawat obat
 Diagnosa keperawatan : -Klien sudah mampu menghardik saat
halusinasi datang
Perubahan persepsi perseptual : Halusinasi
pendengaran - Raut wajah klien tampak lebih tenang

Tindakan keperawatan:

1. Melatih kembali cara mengontrol cara A: masalah halusinasi pendengaran tercapai

halusinasi dengan cara menghardik

2. Melatih cara mengontrol halusinasi

P: Evaluasi cara mengontrol halusinasi
dengan cara patuh minum obat
dengan cara menghardik dan patuh minum
Rencana tindak lanjut: obat

1. mengajarkan klien berlatih cara

mengontrol halusinasi dengan cara
patuh minum obat

2. mengajarkan klien untuk memasukkan

ke dalam jadwal kegiatan
Gangguan DS: S: - Klien mengatakan selalu bercakap-cakap Perawat
persepsi saat halusinasinya datang.
- Klien mengatakan sudah jarang
sensori : mendengar suara - Klien mengatakan sudah teratur
Halusinasi minum obat
DO:
pendengaran
- Pasien terlihat lebih tenang
O: - klien mampu menyebutkan prinsip 6
Diagnose keperawatan : Gangguan persepsi
benar
sensori : Halusinasi pendengaran
Tindakan keperawatan: - Klien mampu melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan cara
1. Melatih kembali cara mengontrol
bercakap-cakap
halusinasi dengan patuh minum obat

2. Melatih kembali cara mengontrol

A: masalah halusinasi belum teratasi
halusinasi dengan bercakap-cakap
P: evaluasi cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat
Rencana tindak lanjut:
Evaluasi cara mengontrol halusinasi dengan
1. Ajarkan klien cara mengontrol bercakap-cakap
halusinasi dengan cara bercakap-cakap

2. Ajarkan klien untuk memasukkan ke

 dalam jadwal kegiatan
Gangguan DS: S: klien mengatakan sudah melaksanakan
persepsi aktivitas terjadwal
- Klien mengatakan jarang mendengar
sensori :
suara bisikan
Halusinasi
pendengaran DO: O: klien mampu bercakap-cakap dengan
orang lain (teman, perawat)
- Klien tampak lebih tenang
A: halusinasi pendengaran tercapai
- Klien sudah agak tidak bingung
P: Evaluasi cara mengontrol halusinasi
(menghdik, patuh minum obat, bercakap-
Diagnose keperawatan: gangguan persepsi cakap dan aktivitas terjadwal).
sensori: halusinasi pendengaran

Tindakan keperawatan :

1. Melatih kembali cara mengontrol

halusinasi denga cara bercakap-cakap

2. Melatih SP4 (melakukan aktivitas

 terjadwal)

Rencana tindak lanjut:

1. Ajarkan klien mengontrol halusinasi

dengan cara melaksanakn aktivitas
terjadwal

2. Ajarkan klien untuk memasukkan

kegiatan aktivitasnya di jadwa kegiatan