INTRACRANIAL PRESSURE

MONITORING
A. DEFINISI
Adalah kombinasi dari tekanan di dalam rongga otak yang dihasilkan oleh jaringan
otak, volume darah di otak, dan cairan serebro-spinal

B. ETIOLOGI
Ada beberapa kondisi yang menyebabkan kenaikan dari tekanan intrakranial. Yang
dapat menyebabkan antara lain:
a. SOL (Space Occupying Lesion)
b. Hydrocephalus
c. Subarachnoid Hemorrhage
d. Infeksi intrakranial
e. Cedera otak berat
f. Proses iskemik dan hipoksia pada otak
C. GEJALA DAN PEMERIKSAAN KLINIS PENINGKATAN TIK SECARA UMUM
1. Nyeri Kepala
Karena saat tidur terjadi vasodilatasi pembuluh darah oleh karena retensi CO2
saat tidur. Maka nyeri kepala biasanya terjadi saat bangun pagi.
2. Mual dan Muntah
Memberat saat pagi hari
3. Penurunan Kesadaran
4. Kejang
5. Funduskopi
Terdapat gambaran papiledema pada funduskopi yang disebabkan oleh tekanan
pada lapisan subarachnoid pada nervus optikus atau obstruksi pada aliran
axoplasmic yang menyebabkan “filling” pada optic cup dan dilatasi vena retina
• Cairan serebro spinal (CSS) atau Cerebro Spinal Fluid (CSF) berputar mengelilingi

otak, rongga ventrikel dan sumsum tulang belakang.

• Jumlah produksinya mencapai 250-500cc dalam waktu 24 jam. Jumlah cairan

serebro spinal dalam ventrikel sendiri berkisar 125cc.

Fungsi CSF yaitu :

1. Membawa Kebutuhan Gizi dan nutrisi

2. Membuang sisa produksi dari proses metabolisme sel

3. Sebagai penahan guncangan (Shock Absorbent)

Karakteristik normal cairan CSF :
• Jernih, tidak berwarna, tidak berbau
• Berat Jenis : 1.007
• pH : 7.35
• Klorida : 120 – 130 mEq/L
• Natrium : 140 – 142 mEq/L
• Glukosa (puasa) : 60% glukosa serum (50 – 705 mg/dl)
• laktat : 10 – 20 mg/dl
• Protein :
- Lumbal : 15 – 45 mg/dl
- Ventrikel : 5 – 15 mg/dl
• Sel :
- WBC : 0 – 5/ml
- RBC : None
Menurut Naryan et al dan Brain Trauma
Foundation :
• COB (GCS 3-8 setelah proses resusitasi)
Menurut Orlando regional Health Care :
• Ct-scan kepala abnormal (hematom,
INDIKASI :
kontusio, edema serebri atau penyempitan
• Glasgow coma scale (GCS) < 8
sisterna basalis)
• Posturing (extension, flexion)
• COB dengan Ct-scan kepala normal dan
• Dilatasi pupil bilateral atau unilateral
didapatkan 2 hal berikut :
• Edema Serebri dan/atau Mid line shift
- Usia >40 tahun
• Pemeriksaan fisik yang menunjang untuk
- Tekanan darah sistolik <90 mmHg
pemasangan TIK monitor
- Postural bilateral dan unilateral

KONTRAINDIKASI :
• Sadar Penuh (GCS 456)
• Gangguan Faal koagulopati
Menurut Javed Siddiqi, Neurosurgical
KONTRAINDIKASI :
Intensive care :
• Kelainan Koagulopati
• GCS > 9 (dengan pertimbangan dan
INDIKASI :
• Glasgow coma scale (GCS) < 8 pengecualian khusus)
• Kenaikan GCS secara nyata pada pasien yang
• GCS tidak jelas, pasien sedang menuju
kamar pembedahan untuk alasan lain. awalnya GCS adalah < 8 (evaluasi selama 6
jam).
• Multisistem injury, menyebabkan pemberian
cairan infus dan pemeriksaan neurologis sulit. • Pasien yang diketahui mengalami post
ictal/kejang (tidak ada riwayat cedera otak)
• Prolonged sedasi atau paralisa karena
cedera otak berat atau cedera berat yang lain. • Pemasangan monitor TIK membahayakan
pasien.
• Mati batang otak (MBO)
• Intoksikasi obat atau alkohol (tidak ada
riwayat cedera otak).
Japan Society of Neurotraumatology :

INDIKASI :
• GCS < 8, disertai dengan
• Hipotensi (Tekanan Sistol < 90 mmhg)
• Abnormal CT scan (midline shift, kompresi sisterna basalis)
• Penderita yang mendapatkan penurunan GCS karena : Sedasi berat, pemberian barbiturat atau
terapi hipotermi

KONTRAINDIKASI
• Cedera otak berat tanpa kelainan CT Scan kepala (CT scan
kepala Normal).
4 macam atau 4 prinsip dalam pengukuran Tekanan Intra Kranial, Antara Lain :

1. Pemasangan Intraventrikel 2. Pemasangan Intraparenkim

KELEBIHAN : KELEBIHAN :
• Pembacaan langsung dari ventrikel • Menilai langsung parenkim otak
• Akurat • Microchip : Codman
• Bisa drainase CSS (Mengurangi 1 dari 3 komponen • Fiberoptic Catheter : Camino,
intrakranial Monroe Kellie) Ventrix
• Fleksibel kateter
• Biaya murah
KEKURANGAN :
• Tidak dapat mendrainase CSS
KEKURANGAN :
• Memerlukan mesin sekunder
• Pemasangan sulit (membutuhkan pengalaman)
• Tingkat Invasif moderat-tinggi
• Sangat invasif
• Penilaian mudah berubah
• Resiko Infeksi Tinggi
• Merusak parenkim otak
• Obstruksi pada kateter menyulitkan penilaian
• Biaya Mahal sekali
• Harus tepat pada foramina monro (sesuai referensi)
4 macam atau 4 prinsip dalam pengukuran Tekanan Intra Kranial, Antara Lain :

4. Pemasangan Lumbal

3. Pemasangan Subdural
KELEBIHAN :

KELEBIHAN : • Menilai tidak langsung tekanan

• Menilai dari ruang subdural intrakranial dari ruang subarakhnoid

• Tidak invasif Spinal

KEKURANGAN : KEKURANGAN :

• Tidak dapat mendrainase CSF • Pemasangan sulit (membutuhkan

• Memerlukan mesin sekunder pengalaman)

ANESTESI
pembiusan secara Anestesi Umum (Isoflurane) atau Anestesi Lokal (Lidocain, Pehacain).

POSISI
Pasien diposisikan supine (wajah menghadap langit) dengan kepala lurus.

INSISI DAN TITIK INSERSI

• Titik Insersi pada titik Kocher : Terletak pada 2-3 cm dari midline dan
13 cm dari midpupilary line (Bila telah di lakukan insisi maka titik
kocher terletak 1 cm didepan sutura coronaria 2-3 cm dari midline.
• Insisi linier pada daerah kocher kanan atau kiri: Gambar garis tengah
kepala, lalu buat gambar garis yang akan diinsisi sejajar midline sejauh
2-3 cm atau lebar 2 jari orang dewasa, mulai dari dibelakang garis
rambut sepanjang kurang lebih 5 cm.
 • Informed consent
• Pemberian antibiotik profilaksis
• Desinfeksi dengan povidon iodin.
• Infiltrasi Kulit secara subcutan dengan campuran
adrenalinlidocain pada daerah yang akan diinsisi.

• Persempit lapangan pembedahan

dengan doek steril
 • Insisi tandas tulang sesuai rencana yang telah dibuat,
lalu rawat perdarahan
• Pisahkan periosteum dengan raspatorium sepanjang
garis insisi

• Pasang spreader untuk membuka lapangan

pembedahan
• Identifikasi sutura coronaria, lalu tentukan titik
kocher, 1 cm didepan sutura coronaria dan 2-3 cm
dari garis midline.
• Atau titik kocher 12,5 cm dibelakang nasion dan
2,5 cm lateral garis midline
 • Burrhole titik kocher tersebut, sampai tabula interna
dan duramater terlihat. Rawat perdarahan tulang
dengan bone wax

• Tabula interna dibuka dengan separator adson dan

diambil dengan krom klem
• Dilakukan tunneling dengan krom klem menuju
titik kocher tersebut
 • Duramater dikoagulasi
• Tujuan dari koagulasi duramater adalah untuk
mengurangi perdarahan dari duramater.

• Insisi duramater dengan pisau no 11 membentuk

X, lalu ujung dikoagulasi untuk menghentikan atau
mencegah perdarahan.
• Lalu lapisan arachnoid di insisi tipis hingga keluar
likuor dan dikoagulasi untuk menghentikan dan
mencegah perdarahan dari pembuluh darah
permukaan korteks didaerah insersi drain.
• Insersi dandy drain perlahan-lahan dengan arah
kanthus media ipsilateral dan meatus akusticus
eksternus, sedalam 5-7 cm, tergantung ukuran otak,
misal pada orang eropa maksimal 7 cm, ukuran asia
ukuran 5 atau 6 cm.
• Akan terasa tahanan yang elastis ketika ujung dandy
drain akan menembus ventrikel.
• Bila likuor keluar, ukur kedalaman dandy drain lalu
ditarik keluar dengan tangan kiri sambil tangan kanan
memasukkan ventrikel drain dengan stilet, untuk
mencegah kita kehilangan track yang telah terbentuk,
sambil mengukur kedalamannya agar sama dengan
sebelumnya.
• Bila likuor menetes keluar, artinya ujung drain telah
sampai didalam ventrikel lateral.
• Insersi hanya dapat dilakukan sebanyak kurang lebih 3
kali untuk mengurangi kerusakan parenkim otak yang
tertusuk.
• 3 landmark yang dipakai adalah :
1. Ipsi kantus medialis
2. Nasion
3. Kontra kantus medialis.
• Insersi menggunakan teknik scanogram juga dapat
dilakukan oleh operator jika memungkinkan.
• Ventrikel drain dijepit dengan krom klem
yang ujungnya dilapisi karet (klem sepatu)
untuk mencegah likuor keluar dan
kedudukan ventrikel drain tidak berubah
• Ujung ventrikel yang diluar ditarik dengan
krom klem yang membentuk tunneling
sebelumnya, lalu disambungkan ke
threeway stopcock
• Dilakukan fiksasi ventrikel drain dikulit
dengan benang silk 2.0
• Lubang burrhole ditutup dengan surgicel
untuk menghentikan atau mencegah
perdarahan.
• Periosteum dijahit rapat, lalu dilanjutkan
dengan menjahit subkutan dan terakhir
menjahit kulit sambil menjaga agar
ventrikel drain tidak ikut terjahit
• Threeway stopcock disambungkan ke
infus set 2 buah, dimana infus set yang
kedua disambungkan ke urobag untuk
drainase.
Catatan : Foto dibawah diambil dari Data RSU Soetomo bagian Bedah
Saraf Divisi Neurotrauma tahun 2014.

• Titik 0 = Sejajar MAE (Meatus

Acusticus Externus)

•Mengukur Titik 0 menggunakan

waterpass untuk memastikan
garis sejajar.

• Membuat skala pada tiang dalam ukuran sentimeter

(cm)
• Skala dibuat hingga 25 cm.
• 1 millimeter air raksa (mmhg) =1,36 cm
Catatan : Foto dibawah diambil dari Data RSU Soetomo bagian Bedah
Saraf Divisi Neurotrauma tahun 2014.
• Ventrikel drain dihubungkan dengan Three
way stop cock.
• Dari Three way dibagi menjadi 2 aliran (2
infus set) :
1. Kearah Urobag
2. Kearah tiang skala

• Untuk selang infus yang menuju ke arah

urobag dilakukan sistem siphon.
• Siphon = Melingkarkan selang infus pada
ketinggian tertentu.
Catatan : Foto dibawah diambil dari Data RSU Soetomo bagian Bedah
Saraf Divisi Neurotrauma tahun 2014.
• Urobag harus diletakkan di samping kepala
(sejajar dengan kepala)
Tujuan : agar tidak terjadi drainase cairan
serebro spinal yang berlebihan.

• Untuk selang infus yang menuju ke arah

tiang skala dilakukan penilaian dengan
melihat undulasi cairan serebro spinal (LCS)
Catatan : Foto dibawah diambil dari Data RSU Soetomo bagian Bedah
Saraf Divisi Neurotrauma tahun 2014.
• Setelah itu aliran yang menuju sistem siphon
(urobag) dialirkan.
• Ketinggian sistem siphon sesuai dengan nilai
normal tekanan intrakranial 15-20cm H2O.
• Produksi Normal per 24 jam : 250-500 cc
• Resiko infeksi dapat terjadi 1 cm perhari dari
tempat masuk kulit ke parenkim otak.

• Tampak aliran cairan serebro spinal (LCS).

menuju Urobag.
• Volume normal tiap hari : 500cc/24 jam