ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE

(Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang diampuh Ns.
Rinni Wahyuni Mohamad S.Kep)

DI SUSUN OLEH :

NAMA : DEAL MAGAFIRA HUNTOYUNGO

NIM : 841418032

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020

Pengkajian Asuhan Keperawatan Antenatal Care Pada Ny. O

1
 G3, P2, A0 Dengan Mual Muntah

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : Deal Magafira Huntoyungo Tgl. Pengkajian : 25-04-2020
Nim : 841418032 Ruangan/RS :
Tanggal masuk Rumah Sakit :

I. Data umum klien

1. Inisial klien : Ny. O Inisial suami : Tn. R
2. Usia : 35 tahun Usia : 21 tahun
3. Status perkawinan : Menikah Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Jln. Hoscokro Aminoto

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan
1. 2006 Normal Dokter L Hidup Pendarahan
2. 2009 Normal Perawat P Hidup Pendarahan

Pengalaman menyusui ekslusif: Ya Berapa lama : 2 tahun

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
Tumor : Tidak ada
Operasi ginekologi : Tidak ada
Penyakit kelamin : Tidak ada
GO : Tidak ada
Sifilis : Tidak ada
Herpes : Tidak ada
Keputihan : Ada
Perdarahan tanpa sebab : Tidak ada
2. Riwayat KB : Implant (11 tahun)

Riwayat Kehamilan saat ini :

HPHT : 20 Januari 2020 Taksiran partus : 27 Oktober 2020
BB sebelum hamil : 62 Kg TD sebelum hamil: 110/80

Letak/presentasi Usia Data

TD BB/TB DJJ Keluhan
janin Gestasi Lain
2
 130/80 162/56 Ball Ball 14 minggu Merasa
pusing,
sering
mual dan
muntah

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G3P2A0H2 14 minggu
Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
BB/TB : 56/162 Kg/cm

Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu : 36,4 oC
Pernapasan : 22 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : Bentuk kepala bulat, simetris, terdapat ketombe, rambut
bercabang, distribusi rambut merata, tidak terdapat edema.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklrea merah muda.
Hidung : simetris, tidak ada polip, nyeri tekan (-)
Mulut : mukosa kering, terdapat sariawan, gigi berlubang.
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak terdapat edema
Masalah Khusus : Resiko infeksi
Dada
Jantung : tidak dikaji
Paru : tidak dikaji
Payudara : simetris, tidak terdapat edema
Puting susu : ke arah luar
Pengeluaran ASI : belum ada
Masalah Khusus : tidak ada masalah
Abdomen
Uterus
TFU : 14 cm kontraksi : ya/tidak
Leopold I : Kepala/bokong/kosong
Leopol II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP
Pigmentasi
Linea Nigra : terdapat linea nigra di bagian abdomen
Striae : terdapat striae di bagian abdomen dan paha
Fungsi pencernaan : baik
Ada/tidak luka operasi: tidak ada luka operasi
3
 Masalah Khusus : Ganguan Integritas Kulit

Perineum dan Genital

Vagina : varises; tidak
Kebersihan : tidak dikaji
Keputihan : Ada
Jenis/warna : bening konsistensi: tidak dikaji Bau: tidak terdapat bau
Hemorrhoid : tidak terdapat hemorroid
Derajat :....................... Lokasi :........................
Berapa lama :....................... nyeri : ya/tidak
Masalah khusus: Resiko Infeksi
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak
Varises: tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises: tidak
Refleks patela : +/- jika ada :
Masalah khusus : tidak ada masalah
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK lebih dari 7x sehari
Fekal : kebiasaan BAB 2x sehari
Masalah khusus : Resiko Infeksi
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : tidak dikaji
Latihan/senam : tidak pernah ikut senam hamil
Masalah Khusus : Intoleransi Aktivitas
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan)
Pasien menyatakan porsi makan sedikit tetapi sering, ia sering makan buah-buahan, sayur-
sayuran dan minum susu ibu hamil.
Nafsu Makan : baik
Asupan cairan : 1,5 liter/hari air putih
Masalah khusus : tidak ada masalah
Seksualitas
Frekuensi : tidak dikaji
Posisi : tidak dikaji
Masalah khusus: tidak ada masalah

Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan:

Klien menyatakan suami dan keluarga sangat mendukung akan kehamilannya dan sering
membantu jika ada yang klien inginkan.

4
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : tidak dikaji
Penerimaan terhadap kehamilan : sangat menerima
Masalah khusus: tidak ada masalah

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

Klien menyatakan ia malas melakukan aktivitas fisik/mobilisasi. Ia juga sering
mengkonsumsi makanan pedas dan tinggi garam.

Persiapan Persalinan
 Senam Hamil
Klien menyatakan tidak pernah mengikuti senam hamil
 Rencana tempat melahirkan : Rumah Sakit
 Kesiapan biaya persalinan : ditanggung BPJS
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Belum disiapkan
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : klien menyatakan sangat siap
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Klien menyatakan mengetahui tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri dan proses
kehamilan karena sudah memiliki pengalaman pada kehamilan sebelumnya.
 Perawatan payudara (tidak dikaji)

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : Klien menyatakan ia sering mengonsumsi vitamin

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Rangkuman Hasil Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada Ny. O seorang ibu yang sedang hamil anak ke-3 dengan usia
kehamilan 14 minggu. Ia memiliki riwayat kb implant yang ia gunakan 11 tahun. Berat
badannya seblum hamil 62 Kg tetapi ketika ia hamil menurun menjadi 56 kg. Keluhan yang
ia rasakan selama hamil yakni sering merasa pusing, mual dan muntah yang berlebihan.
Ketika di lakukan pemerikasaan fisik didapatkan di bagian kepala terdapat ketombe,
kemudian mukosa bibir kering, terdapat sariawan, gusi berlubang, sering keluar keputihan
yang berwarna bening, ia mangaku dalam sehari lebih dari 7x ia akan BAK. Klien
menyatakan menerima kehamilannya dan mendapatkan dukungan dari keluarga dan suami.

Perencanaan Kunjungan Rumah :

5
 Pathway
Konsepsi

Fertilitas

Implantansi

Embriogenesis

Malturasi Janin

Perubahan pada ibu

Psikologis Fisiologis

Sistem Integumen Gastrointestinal Track Sistem Urinaria Sistem Muskuloskeletal

Estrogen meningkat Instabilitas Hormon Penekanan Vesika Berat badan meningkat

Urinaria karena
pembesaran uterus
Hiperpigmentasi Asam lambung naik Aktivitas otot meningkat
untuk menopang berat
Frekuensi BAK meningkat badan
Striae Gravidarum Rasa Mual

Gangguan Eliminasi Penggunaan energi

Dx. Gangguan Integritas Muntah
Urine meningkat
Kulit/Jaringan

Dx. Nausea Kebersihan Genetalia Energi menurun

Menurun

Mudah lelah
Kelembaban Meningkat

Dx. Intoleransi Aktivitas

Keluarnya Keputihan

Minat mrlakukan
Dx. Resiko Infeksi perawatan diri kurang

6 Perawatan
Dx. Defisit
Diri
 Analisa Data

Problem Etiologi Sympthom

Ds : klien mengeluh merasa Konsepsi Gangguan Integritas

malu dengan striae Kulit/Jaringan
gravidarum di daerah ↓
abdomen dan paha
Fertilitas
Do :
↓
- Terdapat striae
Implantasi
gravidarum di daerah
abdomen dan paha ↓
- Terdapat linea alba
di daerah perut Embriogenesis
↓
Malturasi janin
↓
Perubahan pada ibu
↓
Fisiologis
↓
Sistem integumen
↓
Esterogen meningkat
↓
Hiperpigmentasi
↓
Striae Gravidarum
↓
Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan

Ds : klien mengeluh sering Konsepsi Resiko Infeksi

buang air kecil dan
keputihan berlebih ↓

Do : Fertilitas

7
 - Terdapat keputihan ↓
Implantasi
↓
Embriogenesis
↓
Malturasi janin
↓
Perubahan pada ibu
↓
Fisiologis
↓
Sistem urinaria
↓
Penekanan vesika urianaria
karena pembesaran uterus
↓
Frekuensi BAK meningkat
↓
Gangguan ekiminasi urine
↓
Kebersihan genetalia
menurun
↓
Kelembaban meningkat
↓
Keluarnya keputihan
↓
Resiko Infeksi

Ds: klien mengeluh merasa Konsepsi Nausea

pusing dan mual munta
↓

8
Do: Fertilitas
- Klien nampak lemah ↓
- Klien nampak pucat
Implantasi
↓
Embriogenesis
↓
Malturasi janin
↓
Perubahan pada ibu
↓
Fisiologis
↓
Gastrointestinal Track
↓
Instabilitas hormon
↓
Asam lambung naik
↓
Rasa mual
↓
Muntah
↓
Nausea

Ds: klien mengeluh Konsepsi Intoleransi Aktivitas

gampang merasa lelah
↓
Do:
Fertilitas
- Klien nampak
kelelahan ↓
Implantasi
↓

9
 Embriogenesis
↓
Malturasi janin
↓
Perubahan pada ibu
↓
Fisiologis
↓
Sistem muskuloskeletal
↓
Berat badan naik
↓
Aktivitas otot meningkat
untuk menampung berat
badan
↓
Peningkatan penggunaan
energi
↓
Energi menurun
↓
Merasa lelah
↓
Intoleransi Aktivitas

Ds: - Sistem muskuloskeletal Defisit Perawatan Diri

Do: ↓
- Terdapat ketombe di Berat badan naik
kepala klien
↓
Aktivitas otot meningkat
untuk menampung berat
badan

10
 ↓
Peningkatan penggunaan
energi
↓
Energi menurun
↓
Merasa lelah
↓
Minat melakukan perawatan
diri berkurang
↓
Defisit Perawatan Diri

Diagnosa keperawatan :

1. Nausea (D.0076)
2. Gangguan Integritas kulit (D. 0129)
3. Resiko Infeksi (D.0142)
4. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
5. Defisit Perawatan Diri (D. 0109)

11

NO SDKI
1. Nausea (D.0076)
Kategori: psikologis
Subkategori : nyeri dan kenyamanan
Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian
belakang tenggorok atau lambung yang
dapat mengakibatkab muntah
Penyebab
1. Gangguan biokimiawi (mis.
Uremia, ketoasidosis diabetik)
2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pankreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor twelokalisasi (mis.
Neuroma akustik, tumor otak
primer atau sekunder, metastasis
tulang di dasar tengkorak)
8. Peningkatan tekanan
intraabdominal (mis. Keganasan
intraabdomen)
9. Peningkatan tekanan intrakanial
10. Peningkatan tekanan intraorbital
Intervensi
SLKI
Tingkat Nausea (L. 08065)
Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang
tenggorok atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Ekspetasi : Menurun
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam masalah nausea teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Perasaan ingin muntah menurun dari
skala 2 (cukup meningkat) menjadi
skala 4 (cukup menurun)
2. Pucat menurun dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 4 (cukup membaik)
SIKI
Manajemen Muntah (I. 03118)
Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan
mengelola refleks pengeluaran isi
lambung.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah
(mis. Warna, konsistensi, adanya
darah, waktu, frekuensi dan durasi)
- Periksa volume muntah
- Identifikasi faktor penyebab
muntah (mis. Pengobatan dan
prosedur)
- Monitor efek menajemen muntah
secara menyeluruh
- Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
Terapeutik
- Kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah (mis. Bau tidak
sedap, suara dan stimulus visual
yang tidak menyenangkan)
12
 (mis. Glaukoma)
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap
14. Rasa makanan/minuman yang
tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak
menyenangkan
16. Faktor psikologis (mis.
Kecemasan, ketakutan, stres)
17. Efek agen farmakologis
18. Efek toksin
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh mual
2. Merasa ingin muntah
3. Tidak berminat makan
Objektif (tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Merasa asam di mulut
2. Sensasi panas/dingin
3. Sering menelan
Objektif
1. Saliva meningkat
- Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis.
Kecemasan, ketakutan)
- Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
- Bersihkan hidung dan mulut
- Berikan dukungan fisik saat
muntah (mis. Membantu
membungkuk atau menundukkan
kepala)
Edukasi
- Anjurkan membawa kantong
plastik untuk menampung muntah
- Anjurkan memperbanyak istirahat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik,
jika perlu
Manajemen Mual (I.03117)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan
tidak enak pada bagian tenggorok atau
lambung yang dapat menyebabkan muntah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi isyarat nonverbal
13
 2. Pucat ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-
3. Diaforesis anak, dan mereka yang tidak dapat
4. Takikardia berkomunikasi secara efektif)
5. Pupil dilatasi - Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
Kondisi Klinis Terkait aktivitas, kinerja, tanggung jawab
dan tidur)
1. Meningitis
- Identifikasi faktor penyebab mual
2. Labirinitis
(mis. Pengobatan dan prosedur)
3. Uremia
- Monitor mual (mis. Frekuensi,
4. Ketoasidosis diabetik
durasi dan tingkat keparahan)
5. Ulkus peptikum
- Monitor asupan nutrisi dan kalori
6. Penyakit esofagus
7. Tumor intraabdomen Terapeutik
8. Penyakit meniere
9. Neuroma akustik - kendalikan faktor lingkungan
10. Tumor otak penyebab mual (mis. Bau tidak
11. Kanker sedap, suara dan rangsangan visusl
12. Glaukoma yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
- Berikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, Jika perlu
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
- Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang

14
 mual
- Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
Edukasi Perawatan Kehamilan (I.12425)
Definisi
Memberikan informasi dalam
mengoptimalkan kemampuan beradaptasi
secara fisik dan psikologis selama periode
kehamilan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang
perawatan masa kehamilan
Terapeutik
- sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan perkembangan janin
- Jelaskan ketidaknyamanan selama
kehamilan
- Jelaskan kebutuhan nutrisi

15
 kehamilan
- Jelaskan kebutuhan aktivitas dan
istirahat
- Jelaskan tanda bahaya kehamilan
- Jelaskan sistem dukungam selama
kehamilan
- Ajarkan cara mengatasi
ketidaknyamanan selama
kehamilan
- Ajarkan manajemen nyeri
persalinan
- Ajarkan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya
Terapi Relaksasi (I.09326)
Definisi
Menggunakan teknik peregangan untuk
mengurangi tanda dan gejala
ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan
otot, atau kecemasan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan
dan penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi tekanan darah dan suhu

16
 sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respons terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia
(mis. Musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. Napas dalam,
peregangan, atau imajinasi
terbimbing)

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
(D.0129)

17
Kategori : lingkungan
Subkategori : keamanan dan produksi
Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, tendon,
kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen)
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
3. Kekurangan /kelebihan volume
cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. Penekanan
pada tonjolan tulang, gesekan)
atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi
Definisi
Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis)
atau jaringan (membran mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligamen)
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam masalah Gangguan
integritas kulit/jaringan teratasi dengan
krirteria hasil :
1. Kerusakan lapisan kulit menurun dari
skala 2 (cukup meningkat) menjadi
skala 4 (cukup menurun)
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk
menjaga keutuhan, kelembaban dan
mencegah perkembangan
mikoroorganisme.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
- Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit
kering
- Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
18
 tentang upaya - Anjurkan meningkatkan asupan
memperthankan /melindungi buah dan sayur
integritas jaringan
Edukasi Perawatan Kulit (I. 12426)
Gejala dan Tanda Mayor
Definisi
Subjektif (tidak tersedia)
Memberikan informasi untuk memperbaiki
Objektif atau meningkatkan integritas jaringan kulit
1. Kerusakan jaringan dan/atau Tindakan
lapisan kulit
Observasi
Gejala dan Tanda Minor
- Identifikasi kesiapan dan
Subjektif (tidak tersedia) kemampuan menerima informasi
Objektif Terapeutik
1. Nyeri - Sediakan materi dan media
2. Perdarahan pendidikan kesehatan
3. Kemerahan - Jadwalkan pendidikan kesehatan
4. Hematoma sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Kondisi Klinis terkait
Edukasi
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif - Anjurkan minum cukup cairan
3. Gagal ginjal - Anjurkan mandi dan menggunakan
4. Diabetes melitus sabun secukupnya
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS) - Anjurkan menggunakan pelembab
Pemberian Obat Kulit (I. 14532)
Definisi

19
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis untuk memulihkan gangguan
kulit
Tindakan
Observasi
- Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
- Periksa tanggal kadarluarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek lokal, efek sistemik
dan efek samping obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip 6 benar (pasien,
obat, dosis, waktu, rute,
dokumentasi)
- Cuci tangan dan pasang sarung
tangan
- Bersihkan kulit dan hilangkan obat
sebelumnya
- Oleskan agen topikal pada kulit
yang tidak mengalami luka, iritasi
atau sensitif
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping

20
 sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektivitas obat
- Ajarkan teknik pemberian obat
secara mandiri, jika perlu
Konsultasi (I.12461)
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk
memecahkan masalah keperawatan
dan/atau kesehatan yang dialami pasien,
keluarga, kelompok atau komunitas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tujuan konsultasi
- Identifikasi masalah yang menjadi
fokus konsultasi
- Identifikasi model konsultasi yang
sesuai
Terapeutik
- Berikan tanggapan secara
profesional terhadap penerimaan
atau penolakan ide
- Fasilitasi memutuskan pilihan
alternatif solusi

21

3. Resiko Infeksi (D.0142)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan proteksi
Definisi
Beresiko mengalami peningkatan
terserang organisme patogenetik.
Faktor Resiko
1. Penyakit kronis (mis. Diabetes
melitus)
2. Efek prdosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer
Edukasi
- Jelaskan masalah yang sedang
dihadapi pasien
- Jelaskan alternatif solusi yang
dapat dilakukan oleh pasien/
keluarga
- Jelaskan keuntungan dan kerugian
masing-masing solusi
- Anjurkan meningkatkan
kemandirian menyelasaikan
masalah
Tingkat Infeksi (L. 14137) Pencehan Infeksi (I. 14536)
Definisi Definisi
Derajat infeksi berdasarkan observasi atau Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
sumber informasi terserang organisme patogenik
Ekspetasi : Menurun Tindakan
Kriteria Hasil Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
selama 3 X 24 jam masalah resiko infeksi
teratasi dengan krirteria hasil : Terapeutik
- Pertahankan teknik aseptik pada
1. Cairan berbau busuk menurun dari pasien beresiko tinggi
skala 2 (cukup meningkat) menjadi
skala 4 (cukup menurun) Edukasi
2. Kebersihan badan meningkat dari skal
2 (cukup menurun) menjadi skla 4
22
 1)
Gangguan peristaltik (cukup meningkat) - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2)
Kerusakan integritas kulit - Anjurkan meningkatkan asupan
3)
Perubahan sekresi pH cairan
4)
Penurunan kerja siliralis - Anjurkan meningkatkan asupan
5)
Ketuban pecah lama cairan
6)
Ketuban pecah sebelum
waktunya Kolaborasi
7) Merokok
- Kolaborasi pemberian imunisasi,
8) Statiscairan tubuh
jika perlu
6. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder Dukungan Perawatan Diri : Mandi
1) Penurunan hemoglobin (I.11352)
2) Imunosupresi
3) Leukopenia Definisi
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
Kondisi Klinis Terkait
Tindakan
1. AIDS
2. Luka bakar Observasi
3. Penyakit paru obstruktif kronis - Monitor kebersihan tubuh (mis.
4. Diabetes melitus Rambut, mulut, kulit, kuku)
5. Tindakan invasif - Monitor integritas kulit
6. Kondisi penggunaan terapi
steroid Terapeutik
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum - Sediakan peralatan mandi (mis.
waktunya (KPSW) Sabun, sikat gigi, shampoo,
9. Kanker pelembab kulit)
10. Gagal ginjal - Sediakan lingkungan yang aman
11. Imunosupresi dan nyaman
- Pertahankan kebiasaan kebersihan
23
12. Lymphedema diri
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
Perawatan Kehamilan Resiko Tinggi (I.
14560)
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu yang
beresiko selama masa kehamilan sesuai
standar pelayanan yang telah ditetapkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sosial dan demografi
(mis. Usia ibu, ras, kemiskinan,
terlambat atau tidak ada perawatan
prenatal, penganiayaan fisik, dan
penyalahgunaan zat)
- Monitor status fisik dan psikologis
selama kehamilan
Terapeutik
- Dampingi ibu saat merasa cemas
- Diskusikan ketidaknyamanan
selama hamil

24
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri
untuk meningkatkan kesehatan
- Ajarkan ibu untuk beraktivitas dan
beristirahat yang cukup
- Ajarkan aktivitas yang aman
selama hamil
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan spesialis jika
ditemukan tanda dan bahaya
kehamilan
Manajemen Imunisasi/Vaksinasi (I.
14508)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian
pemberian kekebalan tubuh secara aktif
dan pasif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi (mis. Reaksi
anafilaksis terhadap vaksin
sebelumnya dan atau sakit parah
dengan atau tanpa demam)

25

4. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
Definisi
Ketidakadekuatan energi untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Toleransi Aktivitas (L.05047)
Definisi :
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang
membutuhkan tenaga.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam masalah Intoleransi
aktivitas teratasi dengan krirteria hasil :
1. Keluhan lelah menurun dari skala 2
(cukup meningkat) menjadi skala 4
(cukup menurun)
Terapeutik
- Dokumentasikan informasi
vaksinasi (mis. Nama produsen,
tanggal kadarluwarsa)
Edukasi
- Jelaskan tujuan,manfaat, reaksi
yang terjadi, jadwal dan efek
samping
- Informasikan penyedia layanan
Pekan Imunisasi Nasional yang
menyediakan vaksin gratis
Manajemen Energi (I. 05178)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola
penggunaan energi untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
proses pemulihan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan
emosional
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
26
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh lelah
Objektif
1. Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Dispnea saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas
3. Merasa lemah
Objektif
1. Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG menunjukkan
aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gmabaran EKG menunjukkan
iskemia
4. Sianosis
Kondisi Klinis Terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
melakukan aktivitas
Terapeautik
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan
Terapi Aktivitas (I. 05186)
Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif,
sosial, dan spiritual tertentu untuk
memulihkan keterlibatan, frekuensi, atau
durasi aktivitas individu atau kelompok
27
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemapuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
- Monitor respon emosional, fisik,
sosial dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada kemampuan,
bukan defisit yang dialami
- Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
- Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
- Fasilitasi aktivitas rutin (mis.
Ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalamiketerbatasan waktu,
energi atau gerak
- Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
Edukasi
28
 - Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
Edukasi Latihan Fisik (I. 12389)
Definisi
Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kebugaran dan kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan
efek fisiologis olahraga
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan
intensitas program latihan yang
diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan

29
 pendinginan yang tepat
Manajemen Mood (I. 09289)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola
keselamatan, stabilitas, pemulihan dan
perawatan gangguanmood (keadaan
emosional yang bersifat sementara)
Tindakan
Observasi
- Monitor fungsi kognitif (mis.
Konsentrasi, memori, kemampuan
membuat aktivitas)
- Monitor aktivitas dan tingkat
stimulus lingkungan
Terapeutik
- Fasilitasi pengisian kuesioner self-
report (mis. Beck Depression
Inventory, skala status fugsional),
jika perlu
- Berikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan dengan
car yang tepat (mis. Sandsack,
terapi seni, aktivitas fisik)
Edukasi
- Anjurkan berperan aktif dalam
30
 pengobatan dan rehabilitasi, jika
perlu
- Ajarkan mengenali pemicu
gangguan mood (mis. Situasi stres,
masalah fisik)
- Ajarkan memonitor mood secara
mandiri (mis. Skala tingkat 1-10
membuat jurnal)
- Ajarkan keterampilan koping dan
penyelesaian masalah baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat, jika
perlu

5. Defisit Perawatan Diri (spesifikan) Perawatan Diri (L. 11103) Dukungan Perawatan Diri (I. 11348)
(D.0109)
Definisi Definisi
Kategori : perilaku
Kemampuan melakukn atau menyelesaikan Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
Subkategori : kebersihan diri aktivitas perawatan diri perawatan diri
Definisi Ekspetasi : Meningkat Tindakan
Tidak mampu melakukan atau Kriteria Hasil Observasi
menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - identifikasi kebiasaan aktivitas
Penyebab perawatan diri sesuai usia
selama 3 X 24 jam masalah defisit perawatan
- identifikasi kebutuhan alat bantu
1. Gangguan muskuloskeletal diri teratasi dengan krirteria hasil : kebersihan diri, berpakaian, berhias
2. Gangguan neuromuskuler dan makan
3. Kelemahan
1. minat melakukan perawatan diri
4. Gangguan psikologis dan/atau Terapeutik
psikotik meningkat dari skala 2 (cukup
31
 5. Penurunan motivasi/minat menurun) menjadi skala 4 (cukup - sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. Suasana hangat,
Gejala dan Tanda Mayor meningkat)
rileks, privasi)
- siapkan keperluan pribadi (mis.
Subjektif
Parfum, sikat gigi, dan sabun
1. Menolak melakukan perawatan mandi)
diri - dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
Objektif
Edukasi
1. Tidak mampu mandi/
mengenakan pakaian/makan/ke - anjurkan melakukan perawatan diri
toilet/berhias secara mandiri secara konsisten sesuai kemampuan
2. Minat melakukan perawatan diri
Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK
kurang
(I.11349)
Gejala dan Tanda Minor
Definisi
Subjektif (tidak tersedia)
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
Objektif (tidak tersedia) buang air kecil (BAK) dan buang air besar
(BAB)
Kondisi Klinis Terkait
Tindakan
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis Observasi
3. Depresi
- identifikasi kebiasaan BAK/BAB
4. Arthritis reumatoid
sesuai usia
5. Retardasi mental
- monitor integritas kulit pasien
6. Delirium
7. Demensia Terapeutik
8. Gangguan amnestik
9. Skozofrenia dan gangguan - bersihkan alat bantu BAK/BAB
psikotik lain
32
 10. Fungsi penilaian terganggu setelah digunakan
Keterangan Edukasi
Diagnosis ini dispesifikkan menjadi - Anjurkan BAK/BAB secara rutin
salah satu atau lebih dari :
Dukungan Emosional (I. 09256)
1. Mandi
2. Berpakaian Definisi
3. Makan
Memfasilitasi penerimaan kondisi
4. Toileting
emosional selama masa stres
5. Berhias
Tindakan
Observasi
- Identifikasi fungsi marah, frustasi,
dan amuk bagi pasien
- Identifikasi hal yang telah memicu
emosi
Terapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan perasaan
cemas, marah atau sedih
- Tetap bersama pasien dan pastikan
keamanan selama ansietas, jika
perlu
- Kurangi tuntutan berpikir saat sakit
atau lelah
Edukasi
- Anjurkan mengungkapkan

33
 pengalaman emosional sebelumnya
dan pola respon yang biasa
digunakan
Manajemen Lingkungan (I. 14514)
Definisi
Memfasilitasi dan mengelola lingkungan
untuk mendapatkan manfaat terapeutik,
stimulasi sensorik, dan kesejahteraan
psikologis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan dan
kenyamanan lingkungan
Terapeutik
- atur suhu lingkungan yang sesuai
- Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
- Fasilitasi penggunaan barang-
barang pribadi (mis. Piyama, jubah,
perlengkapan mandi)
Edukasi
- Jelaskan cara membuat lingkungan
rumah yang aman

34
- Ajarkan pasien dan keluarga/
pengunjung tentang upaya
pencegahan infeksi

35
 Implementasi dan Evaluasi

Waktu Kode Diagnosa Implementasi Evaluasi

Minggu D. 0076 Manajemen Mual (I.03117) S : Klien mengatakan mual dan muntahnya sudah
-selasa, 26 berkurang
-28 April Observasi
2020 O: klien nampak tidak pucat
1. Mengidentifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-anak, A: Masalah teratasi
dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif) P: Lanjutkan Intervensi
2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap
Manajemen Mual
kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung jawab dan - Menganjurkan istirahat dan tidur yang
tidur) cukup
3. Mengidentifikasi faktor penyebab mual - Menganjurkan sering membersihkan
(mis. Pengobatan dan prosedur) mulut, kecuali jika merangsang mual
4. Memonitor mual (mis. Frekuensi, durasi - Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan tingkat keparahan) dan rendah lemak
5. Memonitor asupan nutrisi dan kalori
Manajemen Muntah
Terapeutik
- Menganjurkan membawa kantong plastik
1. Mengendalikan faktor lingkungan untuk menampung muntah
penyebab mual (mis. Bau tidak sedap, - Menganjurkan memperbanyak istirahat
suara dan rangsangan visusl yang tidak
menyenangkan)
2. Mengurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3. Memberikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau dan tidak berwarna,

36
 Jika perlu
Edukasi
1. Menganjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
2. Menganjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang mual
3. Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
Manajemen Muntah (I. 03118)
Observasi
1. Mengidentifikasi karakteristik muntah
(mis. Warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi dan durasi)
2. Memeriksa volume muntah
3. Mengidentifikasi faktor penyebab muntah
(mis. Pengobatan dan prosedur)
4. Memonitor efek menajemen muntah secara
menyeluruh
5. Memonitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
Terapeutik
1. Mengontrol faktor lingkungan penyebab
muntah (mis. Bau tidak sedap, suara dan
stimulus visual yang tidak menyenangkan)
2. Mengurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis. Kecemasan,

37
 ketakutan)
3. Mengatur posisi untuk mencegah aspirasi
4. Membersihkan hidung dan mulut
5. Memberikan dukungan fisik saat muntah
(mis. Membantu membungkuk atau
menundukkan kepala)
Edukasi
1. Menganjurkan membawa kantong plastik
untuk menampung muntah
2. Menganjurkan memperbanyak istirahat

Minggu D. 0129 Perawatan Integritas Kulit (I.11353) S : Klien menyatakan stretch mask yang ada di
-selasa, 26 bagian perutnya mulai menghilang
-28 April Observasi
2020 O: Stretch mask di bagian abdomen dan mulai
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan memudar
integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan A: Masalah Teratasi
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas) P: Lanjutkan Intervensi

Terapeutik - Menganjurkan menggunakan pelembab

(mis. Lotion, serum)
1. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah - Menganjurkan minum air yang cukup
baring - Menganjurkan meningkatkan asupan buah
2. Menggunakan produk berbahan petrolium dan sayur
atau minyak pada kulit kering
3. Mengunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
Edukasi
38
 1. Menganjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotion, serum)
2. Menganjurkan minum air yang cukup
3. Menganjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur

Minggu D. 0142 Pencehan Infeksi (I. 14536) S : Klien menyatakan keputihan sudah mulai
-selasa, 26 berkurang
-28 April Observasi
2020 O: keputihan mulai berkurang
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik A: Masalah Teratasi
Terapeutik P: Hentikan Intervensi
1. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan

Minggu D. 0056 Manajemen Energi (I. 05178) S : Klien mengatakan sudah tidak cepat lelah dan
-selasa, 26 melakukan banyak kegiatan
-28 April Observasi
2020 O: klien tampak tidak pucat
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan A: Masalah teratasi
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan P: Hentikan intervensi
selama melakukan aktivitas

39
Terapeautik
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
2. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
2. Menganjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
3. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Terapi Aktivitas (I. 05186)
Observasi
1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas
2. Mengidentifikasi kemapuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
3. Memonitor respon emosional, fisik, sosial
dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
1. Memfasilitasi fokus pada kemampuan,
bukan defisit yang dialami
2. Memfasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan

40
 sosial
3. Memfasilitasi makna aktivitas yang dipilih
4. Memfasilitasi aktivitas rutin (mis.
Ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri),
sesuai kebutuhan
5. Memfasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu, energi atau
gerak
6. Memfasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
Edukasi
1. Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu

Minggu D. 0109 Dukungan Perawatan Diri (I. 11348) S : Klien menyatakan ketombe dan kutu sudah
-selasa, 26 mulai berkurang
-28 April Observasi
2020 O: Klien tampak lebih bersih dan terawat dari
1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas pada seblumnya
perawatan diri sesuai usia
2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu A: Masalah Teratasi
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
makan P: Hentikan Intervensi

Terapeutik
1. Menyediakan lingkungan yang terapeutik
(mis. Suasana hangat, rileks, privasi)
2. Menyiapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
3. Mendampingi dalam melakukan perawatan
41
 diri sampai mandiri
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan

42
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
BERENCANA
(Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang diampuh Ns.
Rini Wahyuni Mohamad S.Kep)

DI SUSUN OLEH :

NAMA : DEAL MAGAFIRA HUNTOYUNGO

NIM : 841418032

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020

Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga Berencana

43
 PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA
Nama Mahasiswa: Deal Magafira Huntoyungo Tanggal pengkajian : 25-04-2020
NIM : 841418032 Ruangan/RS :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :

I. Data umum klien :

1. Inisial klien : Ny. M Inisial suami : Tn. I
2. Usia : 28 tahun Usia : 30 tahun
3. Status perkawinan : Menikah Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
5. Pendidikan terakhir : SD Pendidikan terakhir : SD
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Jln. Hos CokroAminoto

II. Data umum kesehatan saat ini

TB/BB : 151 cm/ 51kg
Keadaan umum : composmentis
Tanda-tanda vital : TD: 100/60 mmHg, N : 60 x/mnt, P : 20 x/mnt, S: 36,5 oC
Kepala dan rambut :
Bentuk kepala : oval, simetris, tidak ada edema
Keadaan rambut : distribusi rambut merata, tidak rontok, rambut bercabang
Kebersihan rambut : terdapat ketombe, ada Pediculus humanus capitis
Wajah/muka : bentuk wajah oval, pucat.
Mata :
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : putih
Gangguan penglihatan : tidak dikaji
Hidung : simetris, tidak terdapat polip
Mulut : mukosa bibir kering, terdapat sariawan, gusi berlubang.
Telinga : tidak terdapat serumen, simetris, tidak ada nyeri tekan
Leher : tidak terdapat edema, tidak ada pembengkakan tiroid, tidak ada pembengkakan
limfa
Dada : payudara : payudara simetris, puting ke arah luar
Abdomen : terdapat bekas luka operasi apendisitis, tidak terdapat massa
Genitalia : tidak dikaji
Tungkai bawah : tidak terdapat edema, tidak ada varises
III. Data umum kebidanan
Status obstetrik : P3 A1
Jumlah anak di rumah : 3
No Umur Jenis Cara BB Lahir Keadaan Sekarang
. Kelamin Persalinan
44
 1. 10 tahun Laki-laki Spontan 3300 gram Hidup
2. 8 tahun Perempuan Spontan 2900 gram Hidup
3. 4 tahun Laki-laki Spontan 3100 gram Hidup

Alasan datang ke klinik : tidak dikaji

Lama perkawinan : 10 tahun
Masalah untuk hamil : tidak terdapat masalah
Masalah selama kehamilan : tidak terdapat masalah
Masalah setelah melahirkan : tidak terdapat masalah
Riwayat penggunaaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal) :
No Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
. Kontrasepsi Tahun Pemakaian Pemakaian
1. Spiral 2017-2018 Merasa tidak Merasa tidak nyaman saat
nyaman digunakan sehari-hari

Cara KB yang diminati saat ini : Pil Kb

Riwayat sosial : tidak dikaji

Persetujuan/sikap suami terhadap Metode kontrasepsi yang dipilih :

Klien mengatakan suami menyetujui klien untuk mengcoba alat kontrasepsi yang lain.

Pengetahuan tentang berbagi metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan, efek samping,

kontra indikasi) :
Klien mengatakan tidak tahu berbagai metode kontrasepsi yang ada. Ia hanya tahu
namanya tetapi tidak dengan pengertian, keuntungan, efek samping dan kontraindikasi
dari alat-alat kontrasepsi.

Pathway
Keluarga Berencana

45
 Metode Mekanik

Kondom, diagfagma, cup

serviks, implant, IUD/spiral
Dx. Gangguan Rasa
Nyaman
IUD

Ketidaknyamanan dalam Pemasangan alat

melakukan hubungan seksual kontrasepsi IUD

Terdapat benang yang Pemasangan IUD tidak Dx. Resiko

mengganjal di area vagina efektif Adanya Luka
Infeksi

Adanya pendarahan
Nyeri saat Respon tubuh terhadap
berhubungan insersi benda asing di
dalam rahim
Dx. Resiko Pendarahan
Perubahan pola seksual
Kurang terpapar Informasi
tentang metode KB IUD
Ketidakefektifan pola
seksual

Dx. Defisit Pengetahuan

Dx. Pola Seksual Tidak

Efektif

Analisa Data
Problem Etiologi Sympthom
Ds : klien mengeluh tidak Keluarga berencana Pola Seksual Tidak
nyaman ketika berhubungan ↓ Efektif
46
seksual Metode mekanik
Do: Klien nampak gelisah ↓
Kondom, diagfragmna, cup
serviks, implant, IUD
↓
IUD
↓
Pemasangan alat kontrasepsi
IUD
↓
Pemasangan IUD tidak
efektif
↓
Terdapat benang di daerah
vagina
↓
Nyeri saat berhubungan
↓
Perubahan pola seksual
↓
Ketidakefektifan pola seksual
↓
Pola Seksual Tidak Efektif
Ds : klien menyatakan tidak Keluarga berencana Gangguan Rasa Nyaman
nyaman ketika berhubungan ↓
Do: Klien nampak gelisah Metode mekanik
↓
Kondom, diagfragmna, cup
serviks, implant, IUD
↓
IUD
↓
Pemasangan alat kontrasepsi
IUD
↓
Pemasangan IUD tidak
efektif
↓
Terdapat benang di daerah
vagina
↓
Ketidaknyamanan dalam
melakukan hubungan seksual
↓
Gangguan Rasa Nyaman
Ds : Klien menyatakan Keluarga berencana Resiko Pendarahan
sering keluar darah bukan ↓
haid Metode mekanik
Do: terdapat darah yang ↓
keluar dari vagina Kondom, diagfragmna, cup
47
 serviks, implant, IUD
↓
IUD
↓
Pemasangan alat kontrasepsi
IUD
↓
Pemasangan IUD tidak
efektif
↓
Adanya luka
↓
Adanya pendarahan
↓
Resiko Pendarahan
Ds : klien menyatakan Keluarga berencana Resiko Infeksi
sering keluar darah ↓
Do : Klien nampak gelisah Metode mekanik
↓
Kondom, diagfragmna, cup
serviks, implant, IUD
↓
IUD
↓
Pemasangan alat kontrasepsi
IUD
↓
Pemasangan IUD tidak
efektif
↓
Adanya luka
↓
Resiko Infeksi
Ds: Klien mengatakan tidak Keluarga berencana Defisit Pengetahuan
tau tentang alat-alat ↓
kontrasepsi Metode mekanik
Do : klien nampak ↓
binggung Kondom, diagfragmna, cup
serviks, implant, IUD
↓
IUD
↓
Pemasangan alat kontrasepsi
IUD
↓
Pemasangan IUD tidak
efektif
↓
Respon tubuh terhadap
insersi benda asing ke dalam
48
 rahim
↓
Kurang terpapar informasi
tentang metode KB IUD
↓
Defisit Pengetahuan

Diagnosa Keperawatan:

1. Pola Seksual Tidak Efektif (D. 0071)

2. Gangguan rasa nyama (D. 0074)
3. Resiko Pendarahan (D. 0012)
4. Resiko Infeksi (D. 0142)
5. Defisit Pengetahuan (D. 0111)

49

NO SDKI
1. Pola Seksual Tidak Efektif (D.0071)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Reproduksi dan
Seksualitas
Definisi
Kekhawatiran individu melakukan
hubungan seksual yang beresiko
menyebabkan perubahan kesehatan
Penyebab
1. Kurang privasi
2. Ketiadaan pasangan
3. Konflik orientasi seksual
4. Ketakutan hamil
5. Ketakutan terinfeksi penyakit
menular seksual
6. Hambatan hubungan dengan
pasangan
7. Kurang terpapar informasi
tentang seksualitas
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh sulit melakukan
aktivitas seksual
2. Mengungkapkan aktivitas
seksual berubah
3. Mengungkapkan perilaku
seksual berubah
4. Orientasi seksual berubah
Objektif (tidak tersedia)
Intervensi
SLKI SIKI
Identitas Seksual (L. 07056) Edukasi Seksualitas (I.12447)
Definisi
Pengenalan dan penerimaan diri terhadap Definisi :
aspek seksual
Ekspetasi : Membaik
Memberikan informasi dalam memahami dimensi
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan fisik dan psikososial seksualitas
selama 3 X 24 jam masalah pola seksual
Tindakan :
tidak efektif teratasi dengan krirteria hasil
Observasi
:
2. Integrasi orientasi seksual ke - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dalam kehidupan sehari-hari menerima informasi
meningkat dari skala 3 (sedang)
Terapeutik
menjadi skala 4 (cukup
- Sediakan materi dan media pendididikan
meningkat)
kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
50
Gejala dan Tanda Minor - Jelaskan anatomi dan fisiologis sistem
Subjektif
reproduksi laki-laki dan perempuan
1. Mengungkapkan hubungan
dengan pasangan berubah - Jelaskan perkembangan seksualitas
Objektif
sepanjang siklus kehidupan
1. Konflik nilai
Kondisi Klinis Terkait
1. Mastektomi
2. Histerektomi
3. Kanker Konseling seksualitas (I.07214)
4. Kondisi yang menyebabkan
paralisis Definisi :
5. Penyakit menular seksual
(mis. Sifilis, gonore, AIDS) Memberikan bimbingan seksualitas pada pasangan
sehingga mampu menjalankan fungsinya secara
optimal

Tindakan :

Observasi

- Identifikasi pengetahuan, masalah sistem

reproduksi, masalah seksualitas, dan
penyakit menular seksualitas
- Identifikasi waktu disfungsi seksual dan
kemungkinan penyebab

51
Terapeutik

- Fasilitasi komonikasi antara pasien dan

pasangan
- Berikan kesempatan kepada pasangan untuk
menceritakan permaslahan seksual

Edukasi

- Informasikan pentingnya modifikasi pada

aktivitas seksualitas

Dukungan pengambilan keputusan (I.09265)

Definisi :

Memberikan informasi dan dukungan saat

pembuatan keputusan kesehatan

Tindakan

Observasi

- Identifikasi presepsi mengenai masalah dan

informasi yang memicu konflik

Terapeutik

52
 - Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan
yang membantu pembuatan pilihan
- Diskusikan kelebuhan dan kekurangan dari
setiap solusi

Edukasi

- Informasikan alternatif solusi secara jelas

- Berikan informasi yang di minta pasien

Edukasi penggunaan alat kontrasepsi (I.12411)

Definisi :

Mengajarkan ibu dan pasangan tentang metode dan

alat yangbdi gunakan untuk mencegah kehamilan

Tindakan :

Observasi

- Identifikasi pengetahuan, keadan umum,

penggunaan alat kontrasepsi sebelumnnya,
riwayat obstetri dan ginekologi ibu

Terapeutik

53

2. Gangguan Rasa Nyaman (D. 0074)
Kategori : psikologis
Subkategori : nyeri dan kenyamanan
Penyebab
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian
situasional/ lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber
daya (mis. Dukungan
finansial, sosiaol dan
pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus
lingkungan
6. Efek samping terapi (mis.
Medikasi, radiase, kemoterapi)
Status Kenyamanan (L.08064)
Definisi
Keseluruhan rasa nyaman dan aman
secara fisik, psikologis, spiritual, sosial,
budaya dan lingkungan
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam masalah gangguan
rasa nyaman teratasi dengan krirteria
hasil :
1. Keluhan tidak nyaman menurun
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Edukasi
- Jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang
tujuan, manfaat dan efek samping
penggunaan alat kontra sepsi
- Jelaskan kepada ibu dan pasangan jenis –
jenis alat kontrasepsi
Terapi Relaksasi (I.09326)
Definisi
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot, atau kecemasan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi
54
 7. Gangguan adaptasi kehamilan
Gejala dan Tanda Mayor
menjadi skala 4 (cukup menurun)
Subjektif
1. Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1. Gelisah
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Mengeluh sulit tidur
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh
kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
Objektif
1. Menunjukkan gejala distress
2. Tampak merintih/menanggis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan
dari skala 2 (cukup meningkat) tekanan darah dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
Pengaturan Posisi (I. 01019)
Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan
kesehatan fisiologis dan/ atau psikologis
55
Tindakan
Observasi
- Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Tempatkan objek yang sering digunakan
dalam jangkauan
- Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit denga
tepat
Edukasi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
Manjemen Stres (I. 09293)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola tingkat stres
dengan tujuan meningkatkan fungsi individu
Tindakan

56
Observasi
- Identifikasi stressor
Terapeutik
- Lakukan reduksi ansietas (mis. Anjurkan
napas dalam sebelum prosedur, berikan
informas)
- Berikan kesempatan untuk menenangkan
diri
- Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup
untuk mengembalikan tingkat energi
Edukasi
- Anjurkan latihan fisik untuk meningkatkan
kesehatan biologis dan emosional 30 menit
tiga kali seminggu
- Anjurkan menggunakan teknik menurunkan
stres yang sesuai untuk diterapkan di rumah
sakit maupun pada situasi lainnya.
Perawatan Kenyamanan (I. 08245)
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk
meningkatkan rasa nyaman
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
57

3. ResikoPerdarahan (D.0012)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi:
beresiko mengalami kehilangan darah
baik internal (terjadi dalam tubuh)
maaupun eksternal (terjadi diluar
tubuh).
Tingkat Perdarahan
Hasil kriteria :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam pada masalah resiko
perdarahan dapat teratasi dengan
indikator:
- Hemoglobin membaik
- Tekanan darah cukup membaik
- Suhu tubuh membaik
(mis. Mual, nyei, gatal, sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Diskusikan mnegenai situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
- Ajarkan terapi relaksasi
- Ajarkan latihan pernapasan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, antipiuritis,
antihistamin, jika perlu
Pencegahan Perdarahan
Tindakan
Observasi :
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor hematokrit/hemoglobin sebelum
dan setelah kehilangan darah
Terapeutik:
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan  invasive, jika perlu
58
FaktorResiko:
- Aneurisma
- Gangguan gastrointestinal (mis.
Ulkus lambung, polip, varises)
- Gangguan fungsi hati (mis.
Sirosis hepatitis)
- Komplikasi kehamilan (mis.
Ketuban pecah sebelum
waktunya, plasenta
previa/abrubsio, kehamilan
kembar)
- Komplikasi pasca partum (mis.
Atoni uterus, retensi plasenta)
- Gangguan koagulasi (mis.
Trombositopenia)
- Efek agen farmakologis
- Tindakan pembedahan
- Trauma
- Kurang terpapar informasi
tentang pencegahan perdarahan
- Proses keganasan
Kondisi Klinis terkait:
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau anti
koagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika
perlu
Identifikasi Risiko (I. 14502)
Definisi
Menemukan dan menganalisi kemungkinan faktor-
faktor risiko yang dapat menggangu kesehatan
Tindakan
Observasi
59
- Aneurisma - Identifikasi resiko biologis, lingkungan dan
- Koagulopati intravaskuler perilaku
diseminata - Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan
- Sirosis hepatis yang telah ditetapkan
- Ulkuslambung Terapeutik
- Varises - Tentukan metode pengelolaan resiko yang
- Trombositopenia baik dan ekonomis
- Ketuban pecah sebelum waktunya - Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
- Plasenta previa/abrubsio - Lakukan update perencanaan secara reguler
- Atonia uterus (mis. Bulanan, triwulan, tahunan)
- Retensiplasenta Pemantauan Tanda Vital (I. 02060)
- Tindakan pembedahan Definisi
- Kanker Mengumpulkan dan menganalisis data hasil
- Trauma pengukuran fungsi vital kardiovaskuler, pernapasan,
suhu tubuh
Tindakan
Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
60
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Pencegahan Cedera (I.14537)

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan resiko
mengalami bahaya atau kerusakan fisik
Tindakan
Observasi
- Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera
Terapeutik
- Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
Edukasi
- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
61

4. Resiko Infeksi (D.0142)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan proteksi
Definisi
Beresiko mengalami peningkatan
terserang organisme patogenetik.
Faktor Resiko
7. Penyakit kronis (mis. Diabetes
melitus)
8. Efek prdosedur invasif
9. Malnutrisi
10. Peningkatan paparan
organisme patogen lingkungan
11. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer
9) Gangguan peristaltik
10) Kerusakan integritas kulit
11) Perubahan sekresi pH
12) Penurunan kerja siliralis
13) Ketuban pecah lama
14) Ketuban pecah sebelum
waktunya
15) Merokok
16) Statiscairan tubuh
12. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder
Tingkat Infeksi (L. 14137)
Definisi
Derajat infeksi berdasarkan observasi
atau sumber informasi
Ekspetasi : Menurun
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam masalah resiko infeksi
teratasi dengan krirteria hasil :
3. Cairan berbau busuk menurun
dari skala 2 (cukup meningkat)
menjadi skala 4 (cukup menurun)
4. Kebersihan badan meningkat dari
skal 2 (cukup menurun) menjadi
skla 4 (cukup meningkat)
duduk selama beberpa menit sebelum berdiri
Pencehan Infeksi (I. 14536)
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang
organisme patogenik
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Dukungan Perawatan Diri : Mandi (I.11352)
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
62
 6) Penurunan hemoglobin
7) Imunosupresi
8) Leukopenia
9) Supresi respon inflamasi
10) Vaksinasi tidak adekuat
Kondisi Klinis Terkait
15. AIDS
16. Luka bakar
17. Penyakit paru obstruktif kronis
18. Diabetes melitus
19. Tindakan invasif
20. Kondisi penggunaan terapi
steroid
21. Penyalahgunaan obat
22. Ketuban pecah sebelum
waktunya (KPSW)
23. Kanker
24. Gagal ginjal
25. Imunosupresi
26. Lymphedema
27. Leukositopenia
28. Gangguan fungsi hati
Tindakan
Observasi
- Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut,
mulut, kulit, kuku)
- Monitor integritas kulit
Terapeutik
- Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun, sikat
gigi, shampoo, pelembab kulit)
- Sediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
Perawatan Kehamilan Resiko Tinggi (I. 14560)
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu yang beresiko
selama masa kehamilan sesuai standar pelayanan
yang telah ditetapkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sosial dan demografi (mis. Usia
ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau tidak
63
 ada perawatan prenatal, penganiayaan fisik,
dan penyalahgunaan zat)
- Monitor status fisik dan psikologis selama
kehamilan
Terapeutik
- Dampingi ibu saat merasa cemas
- Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri untuk
meningkatkan kesehatan
- Ajarkan ibu untuk beraktivitas dan
beristirahat yang cukup
- Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan
tanda dan bahaya kehamilan
Manajemen Imunisasi/Vaksinasi (I. 14508)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian
pemberian kekebalan tubuh secara aktif dan pasif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kontraindikasi pemberian

64

5. Defisit Pengetahuan tentang
(spesifikan) (D.0111)
Kategori : perilaku
Subkategori : penyuluhan dan
pembelajaran
Definisi
Ketiadaan atau kurangnya informasi
kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu
Penyebab
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Ketidaktahuan menemukan
Tingkat Pengetahuan (L. 12111)
Definisi
Kecukupan informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam masalah defisit
pengetahuan teratasi dengan krirteria
hasil :
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
dari skala 2 (cukup menurun)
menjadi skala 4 (cukup
imunisasi (mis. Reaksi anafilaksis terhadap
vaksin sebelumnya dan atau sakit parah
dengan atau tanpa demam)
Terapeutik
- Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis.
Nama produsen, tanggal kadarluwarsa)
Edukasi
- Jelaskan tujuan,manfaat, reaksi yang terjadi,
jadwal dan efek samping
- Informasikan penyedia layanan Pekan
Imunisasi Nasional yang menyediakan
vaksin gratis
Edukasi Kesehatan (I. 12383)
Definisi
Mengajarkan pengelolan faktor resiko penyakit dan
perilaku hidup bersih serta sehat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
65
 sumber informasi
7. Ketidaktahuan menemukan
2. Kemampuan menjelaskan
sumber informasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Menanyakan masalah yang di
hadapi
Objektif
1. Menunjukkan perilaku yang
tidak sesuai anjuran
2. Menunjukkan persepsi yang
keliru terhadap masalah
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1. Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat
2. Menunjukkan perilaku
berlebihan (mis. Apatis,
bermusuhan, agitasi, histeria)
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi klinis yang baru
dihadapi oleh klien
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis
meningkat)
pengetahuan tentang suatu topik
meningkat dari skala 2 (cukup
menurun) menjadi skala 4 (cukup
meningkat)
Edukasi
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat
Edukasi Keluarga Berencana (I.12381)
Definisi
Memberikan informasi dan memfasilitasi ibu dan
pasangan dalam penggunaan alat kontrasepsi untuk
mengatur jarak kelahiran.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
- Identifikasi pengetahuan tentang alat
kontrasepsi
Terapeutik
- Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan
untuk penggunaan alat kontrasepsi
- Lakukan pemeriksaan fisik
- Fasilitasi ibu dan pasangan dalam
mengambil keputusan menggunakan alat
kontrasepsi
- Diskusikan pertimbangan agama, budaya,
perkembangan, sosial ekonomi terhadap
pemilihan alat kontrasepsi
Edukasi
- Jelaskan tentang sistem reproduksi
- Jelaskan metode-metode lat kontrasepsi
- Jelaskan aktivitas seksualitas setelah
mengikuti program KB
66
Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan
Definisi
Mengajarkan dan memfasilitasi perubahan perilaku
yang mendukung kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Gunakan variasi metode pembelajaran
- Gunakan pendekatan promosi kesehatan
dengan memperhatikan pengaruh dari
hambatan dari lingkungan, sosial serta
budaya
Edukasi
- Jelaskan penanganan masalah kesehatan
- Informasikan sumber yang tepat yang
tersedia di masyarakat
- Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan
- Ajarkan program kesehatan dalam
kehidupan sehari-hari
Edukasi Seksualitas (I.12447)

Definisi :

Memberikan informasi dalam memahami dimensi

fisik dan psikososial seksualitas

Tindakan :

67
Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendididikan

kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan

Edukasi

- Jelaskan anatomi dan fisiologis sistem

reproduksi laki-laki dan perempuan
- Jelaskan perkembangan seksualitas
sepanjang siklus kehidupan

68
 Implementasi dan Evaluasi

Waktu Kode Diagnosa Implementasi Evaluasi

Minggu D. 0071 Edukasi Seksualitas (I.12447) S : klien menyatakan sudah bisa mengetahui
-selasa, 26 masalahnya
-28 April Observasi
2020 O: klien nampak sudah tidak gelisah
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan A: Masalah teratasi
menerima informasi P: Pertahankan Intervensi

Terapeutik - Edukasi seksualitas

- Konseling seksualitas
1. Menyediakan materi dan media
pendididikan kesehatan
2. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

1. Menjelaskan anatomi dan fisiologis sistem

reproduksi laki-laki dan perempuan
2. Menjelaskan perkembangan seksualitas
sepanjang siklus kehidupan

Konseling seksualitas (I.07214)

69
 Observasi

1. Mengidentifikasi pengetahuan, masalah

sistem reproduksi, masalah seksualitas, dan
penyakit menular seksualitas
2. Mengidentifikasi waktu disfungsi seksual
dan kemungkinan penyebab

Terapeutik

1. Memfasilitasi komonikasi antara pasien dan

pasangan
2. Memberikan kesempatan kepada pasangan
untuk menceritakan permaslahan seksual

Edukasi

1. Menginformasikan pentingnya modifikasi

pada aktivitas seksualitas
Minggu D. 0074 Terapi Relaksasi (I.09326) S : klien menyatakan sudah mulai tenang
-selasa, 26
-28 April Observasi O: Klien nampak rileks
2020
1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang A: masalah teratasi
pernah efektif digunakan
2. Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan P: Pertahankan Intervensi
dan penggunaan teknik sebelumnya
70
 3. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi - Terapi relaksasi
tekanan darah dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
4. Memonitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Memberikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
2. Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
3. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
4. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
5. Mendemonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. Napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing)

Minggu D. 0109 PencegahanPerdarahan S : klien menyatakan pendarahan sudah hilang

-selasa, 26
Observasi : O: klien nampak tidak pucat lagi
-28 April
2020 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan
A: masalah teratasi
2. Memonitor hematokrit/hemoglobin sebelum
71
 dan setelah kehilangan darah P: Pertahankan intervensi
Terapeutik: - Pencegahan pendarahan
1. Mempertahankan bed rest selama
perdarahan
2. Membatasi tindakan  invasive, jika perlu
3. Menghindari pengukuran suhu rektal
Edukasi:
1. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi
3. Menganjurkan menghindari aspirin atau anti
koagulan
4. Menganjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
5. Menganjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Minggu D. 0012 Pencehan Infeksi (I. 14536) S : klien menyatakan keputihan sudah berkurang
-selasa, 26
-28 April Observasi O: keputihan sudah berkurang
2020
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal A: masalah teratasi
dan sistemik
P: pertahankan intervensi
Terapeutik
- Pencegahan infeksi
1. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
72
 beresiko tinggi
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
3. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

Minggu D. 0111 Edukasi Kesehatan (I. 12383) S : klien menyatakan sudah mengetahui
-selasa, 26 Observasi pentingnya kesehatan dan alat-alat kontrasepsi
-28 April 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
2020 menerima informasi O: klien nampak sudah mengerti
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
A: masalah teratasi
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat P: Pertahankan intervensi
Terapeutik
1. Menyediakan materi dan media pendidikan - Edukasi kesehatan
kesehatan - Edukasi keluarga berencana
2. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Edukasi
1. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
2. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat

Edukasi Keluarga Berencana (I.12381)

Observasi
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Mengidentifikasi pengetahuan tentang alat
kontrasepsi
73
Terapeutik
1. Melakukan penapisan pada ibu dan
pasangan untuk penggunaan alat kontrasepsi
2. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Memfasilitasi ibu dan pasangan dalam
mengambil keputusan menggunakan alat
kontrasepsi
4. Mendiskusikan pertimbangan agama,
budaya, perkembangan, sosial ekonomi
terhadap pemilihan alat kontrasepsi
Edukasi
1. Menjelaskan tentang sistem reproduksi
2. Menjelaskan metode-metode lat kontrasepsi
3. Menjelaskan aktivitas seksualitas setelah
mengikuti program KB

74