FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN II

I. IDENTITAS
No. RM : 11467330
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh tani
Pendidikan : SD
Alamat : Tangkilsari, Kabupaten Malang
Tanggal MRS : 26 Desember 2019
Diagnosa Medis : Superficial mid-dermal burn injury 15 % pedis D/S
Tanggal pengkajian : 30 Desember 2019
Sumber informasi : Klien
Penanggung : BPJS

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dibagian kaki kiri dan kanan di bagian paha dan lutut

Hasil pengkajian PQRST sebagai berikut;

P: Nyeri karena terkena limbah panas

Q: Seperti terbakar
R: dibagian kaki kiri dan kanan bagian paha dan lutut
S: 8 berat (menggunakan skala nyeri wajah Wong Baker-Faces)
Indikator 1 2 3 4 5
Level ≥10 7-9 4-6 1-3 0
nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Tidak nyeri
sangat berat sedang ringan
berat
Ekspresi
nyeri

. T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan bagian tubuh yang terkena luka bakar.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Alasan masuk rumah sakit:
Klien mengatakan klien mengalami luka bakar pada tanggal 13 Oktober 2019 jam
16:30 klien terkena atau menginjak limbah panas pasien mengeluh nyeri
P:Nyeri karena terkena limbah panas
Q: Seperti terbakar
R: dibagian kaki kiri dan kanan bagian paha dan lutut
S: 8 berat (menggunakan skala nyeri wajah Wong Baker-Faces)
Indik 1 2 3 4 5
ator
Level ≥10 7-9 4-6 1-3 0
nyeri Nyer Nyeri Nyeri Nyeri Tidak
i berat sedan ringan nyeri
sang g
at
berat
Ekspr
esi
nyeri
. T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan bagian tubuh yang terkena luka bakar.
Kemudian klien di bawa ke RS mitra delima lalu dirawat inap selama 9 hari dan
sudah dilakukan operasi selama 4 kali. Setelah itu klien dibawa pulang untuk perawatan
di rumah, kemudian klien control 10 kali ke RS mitra delima. Lalu dirujuk ke poli dalam
RSSA pada tanggal 15 desember 2019 dan klien kontrol kembali di RSSA dan dianjurkan
rawat inap. Kemudian klien di rawat inap di ruang 16 pada tanggal 26 desember 2019
untuk perawatan selanjutnya. Saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada luka bakar
dibagian kaki kiri dan kanan bagian paha dan lutut, akibat terkena limbah panas.
Hasil pengkajian PQRST sebagai berikut:

P: Nyeri karena terkena limbah panas

Q: Seperti terbakar
R: kaki kiri dan kanan dibagian paha dan lutut
 S: 6 sedang (menggunakan skala nyeri wajah Wong Baker-Faces)

Indikator 1 2 3 4 5
Level ≥10 7-9 4-6 1-3 0
nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Tidak nyeri
sangat berat sedang ringan
berat
Ekspresi
nyeri

T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan bagian tubuh yang terkena luka bakar.

IV. RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT DAHULU

- Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit
apapun
- Obat-obatan yang biasa di konsumsi : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat- obatan
- Kebiasaan berobat : Klien mengatakan biasa berobat ke puskesmas
- Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
- Kebiasaan merokok/alcohol : Klien mengatakan tidak merokok

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit keturunan.

Genogram

Ny.s
2. Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, rambut bersih
3. Wajah
Bentuk oval, tampak meringis, tidak odem, tidak ada nyeri tekan
4. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterus, pupil iskor, kedua bola mata simetris,
5. Telinga
Tidak lesi, bersih, bentuk simetris, tidak terdapat serumen
6. Hidung
Bersih, tidak ada cuping hidung, simetris
7. Mulut
Mukosa bibir kering, karies gigi tidak ada, tidak perdarahan pada gusi, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak ada massa
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
9. Thorax & Dada

 Thorax : tidak terdapat luka bakar.

 Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dada RR 20x/menit
pola nafas reguler.
Palpasi : Fremitus teraba sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikular, tidak ada ronchi, tidak ada whezing
10. Jantung
- Inspeksi: Ictus Cordis tidak teraba
- Palpasi: ictus codis tidak teraba
- Perkusi: - batas kanan: ruang intercosta ke 3 sampai dengan pada linea parasternal kanan
- batas kiri: ruang intercosta ke 3 linea parasternal kiri sampai dengan ruang
intercosta ke 5 linea axilaris anterior kiri
- batas atas: ruang intercosta ke 3 linea parasternal kanan sampai dengan ruang
intercosta ke 3 linea parasternal kiri
- batas bawah: ruang intercosta ke 5 linea parasternal kanan sampai dengan
ruang intercosta ke 5 linea anterior kiri
- Auskultasi: Bunyi S1, S2 tunggal

11. Abdomen
- Inspeksi: simetris, bentuk buncit, umbilikus masuk ke dalam
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Perkusi: Tympani
- Auskultasi 15x/menit

12. Punggung: Tidak terdapat luka bakar

13. Inguinal, genital dan anus

Tidak terpasang kateter, tidak terdapat luka, bersih
14. Kulit dan kuku
Kulit: warna sawo matang, kulit lembab, akral hangat, turgor kulit kembali dalam < 2 detik
Kuku: Bersih, CRT < 2 detik
15. Ekstremitas

Atas

- Kanan: Tidak terdapat balutan luka bakar, terpasang infuse Ns 1250 cc/24 jam
- Kiri: Tidak terdapat balutan luka bakar, tidak terpasang infus
Bawah
- Kanan: Terdapat balutan luka bakar, tidak simetris, kaki kanan lebih pendek daripada kiri
- Kiri: Terdapat balutan luka bakar, simetris, panjang kaki normal
ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 DS : Agen pencedera Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki fisik ( luka bakar )
kanan-kiri
P: Nyeri terkena limbah panas
Q: Seperti terbakar
R: kaki kanan-kiri
S: 6 sedang

T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat

digerakkan bagian tubuh yang terkena
luka bakar.

DO :

- Tampak meringis
- K/u: Baik
- Terdapat luka bakar superficial dan
luka dibalut kassa
- TTV: TD: 130/80 mmHg, S: 37 º C,
N: 86x/mnt, RR: 21x/mnt

2 DS : Bahan kimia Gangguan integritas

iritatif
- Klien mengatakan nyeri pada bagian kulit/ jaringan
(Limbah panas)
 kaki kiri dan kaki kanan
P: Nyeri karena terkena limbah panas
Q: Seperti terbakar
R: kaki kiri dan kanan dibagian paha dan
lutut
S: 6 sedang

T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat

digerakkan bagian tubuh yang terkena luka
bakar.
DO:
- Terdapat luka berwarna kemerahan
(hiperemia)
- Terdapat kerusakan lapisan kulit luka
bakar superficial pada bagian kaki
kanan dan kiri

3 DS : Peningkatan Resiko infeksi

- Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki paparan organism
kanan-kiri patogenik
P: Nyeri terkena limbah panas
Q: Seperti terbakar
R: kaki kanan-kiri
S: 6 sedang
 T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat
digerakkan bagian kaki yang terkena
limbah panas

DO:
- Terdapat balutan pada bagian kaki kiri dan
kanan bagian lutut dan paha dengan luas
luka 7,5% tidak ada rembesan tidak
berbau.
- Hasil pemerikaan kultur mikrobiologi
MRSA positif
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia),
- Kondisi luka basah
- Tanda-tanda infeksi:Rubor (-), Kalor (-),
Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+)
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka bakar)
2. Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan bahan kimia iritatif (Limbah panas)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan organism patogenik