CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny.S TANGGAL : 31 Desember 2019

DX MEDIS : Superficial mid-dermal burn injury 15 % pedis D/S RUANG : 16 (Combustio)
DX KEPERAWATAN : Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan hipovolemia dan penurunan peristaltic usus

SUBJEKTI OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI

F
Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00- Jam : 14:00
Jam : 08:00 14.00

- - Pasien puasa - Muncul 1. Observasi tanda- 1. Kolaborasi S: -

diagnosa baru tanda rehidrasi pemberian cairan
- Pasien terpasang Infus Ns 20 tpm melalui intravena O:
- Pasien pre op 2. Anjurkan pasien
yaitu infuse Ns - Pasien
- - Resiko untuk minum air 20tpm
terpasang
ketidakseimban putih yang
Serum Elektrolit 2. Memberi infuse Ns
Natrium (Na) 131 mmol/L 136-145 gan cairan dan banyak minum sedikit
20 tpm
Kalium (K) 4,27 mmol/L 3,5-5,0 3. Monitor TTV tapi sering
eletrolit
- Mukosa
Klorida (CI) 98 mmol/L 98-106 pasien 3. Melakukan
pemeriksaan bibir kering
4. Kolaborasi
tanda-tanda vital - TTV
- TTV dengan tim
TD: 110/80
TD: 110/80 medis mengenai
N:
N : 89x/menit keseimbangan 85x/menit
RR: 20x/menit RR:
elektrolit dan
S : 37oC
 cairan 20x/menit
S : 36,7oC
A : masalah
teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
intervensi no.
1,2,3,4
- Bising usus 5x/menit
- General anastesi
1. Observasi
- Pasien tidak sadar 1. Melakukan S: -
- Penurunan asukultasi bising
pemeriksaan
- TTV peristaltic usus usus O:
bising usus
TD: 110/80 dengan cara
N : 89x/menit 2. Observasi mual auskultasi - Bising usus
RR: 20x/menit muntah 6x/menit
S : 37oC 2. Memonitor
adanya mual - Pasien
- 3. Kolaborasi
muntah sadar
- dengan dokter
3. Kolaborasi - TTV
4. Kolaborasi dengan ashli gizi TD: 110/80
dengan ahli gizi untuk N:
memberikan 85x/menit
5. Lakukan asupan nutrisi RR:
yang cukup
mobilisasi pada 4. Kolaborasi 20x/menit
pasien dengan dokter S : 36,7oC
untuk A: Masalah
memberikan obat belum teratasi
5. Melakukan
P: Lanjutkan
mobilisasi ROM
pasif pada pasien intervensi
1,2,3,4,5
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny.S TANGGAL : 01 januari 2020

DX MEDIS : Superficial mid-dermal burn injury 15 % pedis D/S RUANG : 16 (Combustio)
DX KEPERAWATAN : Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan hipovolemia dan penurunan peristaltic usus

SUBJEKTI OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI

F
Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00 Jam : 08:00- Jam : 14:00
Jam : 08:00 14.00

- - Pasien terpasang Infus Ns 20 tpm - Muncul 1. Observasi tanda- 1. Kolaborasi S: -

diagnosa baru tanda rehidrasi pemberian cairan
- melalui intravena O:
- Pasien post op yaitu infuse Ns 20
2. Anjurkan pasien - Pasien
Serum Elektrolit - Resiko tpm
Natrium (Na) 131 mmol/L 136-145 untuk minum air terpasang
Kalium (K) 4,27 mmol/L 3,5-5,0 ketidakseimban 2. Memberi
putih yang banyak infuse Ns
gan cairan dan minum sedikit
Klorida (CI) 98 mmol/L 98-106 20 tpm
3. Monitor TTV tapi sering
eletrolit
- TTV
pasien 3. Melakukan
- TTV pemeriksaan TD: 110/80
4. Kolaborasi tanda-tanda vital N:
TD: 110/80
85x/menit
N : 89x/menit dengan tim medis
RR:
RR: 20x/menit mengenai 20x/menit
S : 37oC
 keseimbangan S : 36,7oC
elektrolit dan cairan A : masalah
teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
intervensi no.
1,2,3,4

- Bising usus 8x/menit - Penurunan

- TTV peristaltic usus 1. Observasi
1. Melakukan
asukultasi bising S: -
TD: 110/80 pemeriksaan
N : 89x/menit usus bising usus
O:
RR: 20x/menit dengan cara
S : 37oC 2. Observasi mual auskultasi
- Bising usus
muntah 2. Memonitor 10x/menit
adanya mual
3. Kolaborasi - Pasien
muntah
dengan dokter sadar
3. Kolaborasi
- TTV
4. Kolaborasi dengan ashli gizi
untuk TD: 110/80
- dengan ahli gizi memberikan N:
asupan nutrisi 85x/menit
5. Lakukan
yang cukup RR:
mobilisasi pada 20x/menit
4. Kolaborasi
pasien dengan dokter S : 36,7oC
untuk A: Masalah
memberikan obat belum teratasi
5. Melakukan
P: Lanjutkan
mobilisasi ROM
pasif pada pasien intervensi
1,2,3,4,5