SURAT PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

Nama :
Semester :
NIM :
Setelah mendapat keterangan yang jelas mengenai penelitian Hubungan
Dysmenorrhea dengan Aktivitas Belajar Mahasiswi Prodi S1 Keperawatan dan
mendapatkan kesempatan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan
menyatakan bahwa saya ikut dalam penelitian tersebut.

Surabaya, April 2020

Peserta Penelitian,

(……………..…)
 KUISIONER
HUBUNGAN DYSMENORRHEA DENGAN AKTIVITAS BELAJAR
MAHASISWI PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES ABI SURABAYA

Tanggal :
Petunjuk pengisian :
a. Isilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang sesuai dengan
keadaan anda
b. Isilah semua petanyaan yang ada titik-titiknya berdasarkan kondisi anda
yang sebenarnya
c. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan sehingga tidak ada yang
terlupakan

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama (Inisial) & Usia :
2. Semester :
3. Status Obstetri
a. Usia menarche (pertama kali menstruasi) : ………… tahun
b. Lama perdarahan menstruasi : ( ) 3-5 hari
( ) 6-8 hari
c. Rasa sakit pada saat dysmenorrhea/nyeri haid : ( ) Menetap
( ) Hilang Timbul
B. DYSMENORRHEA
- Pada bagian ini menjelaskan tentang karakteristik gejala dysmenorrhea
Anda.
- Berikan tanda centang (√) pada kotak jawaban yang tersedia yang sesuai
dengan apa yang Anda alami saat mengalami dysmenorrhea.
- Semua pernyataan harus dijawab
- Keterangan :
T = Tidak
KK = Kadang-kadang
S = Sering
SS = Sering Sekali

No Pernyataan Jawaban
T KK S SS
1. Apakah saat menstruasi anda mengalami kram perut bagian
bawah dan menyebar ke punggung bagian bawah?
2. Apakah anda dapat berkonsentrasi belajar pada saat
mengalami nyeri haid ?
3. Pernahkah anda merasakan mual muntah pada saat mengalami
nyeri haid ?
4. Pernahkah pada saat mengalami nyeri haid anda merasakan
badan menjadi lemas ?
5. Pada saat anda mengalami nyeri haid apakah sampai
mengganggu aktivitas sehari hari ?
6. Apakah saat nyeri haid anda juga mengalami gangguan
emosional dan mudah tersinggung ?
7. Apakah anda menggosok-gosok perut /pinggang yang sakit ?
8. Apakah anda melakukan kompres hangat pada daerah perut
jika nyeri haid sangat terasa ?
9. Apakah anda tidur dengan cukup selama nyeri menstruasi ?
10. Pernahkah anda sampai tidak dapat melakukan aktivitas sama
sekali pada saat mengalami nyeri haid ?
C. AKTIVITAS BELAJAR
- Pada bagian ini menjelaskan tentang aktivitas belajar mahasiswi. Berikan
tanda centang (√) pada kotak jawaban yang tersedia yang sesuai dengan apa
yang anda alami saat mengalami nyeri haid.
- Semua pertanyaan harus dijawab
- Keterangan :
T = Tidak
KK = Kadang-kadang
S = Sering
SS = Sering Sekali

No Pernyataan Jawaban
T KK S SS
1. Apakah selama perkuliahan nyeri haid mengganggu aktivitas
belajar anda di kampus ?
2. Apakah ketika nyeri haid membuat anda absen dari
perkuliahan di kampus ?
3. Mendengarkan penjelasan materi yang disampaikan dosen
dengan baik waktu saya menggalami nyeri haid
4. Tidak mampu memperhatikan gambar/skema dan tulisan yang
ditampilkan oleh dosen saat mengajar waktu saya mengalami
nyeri haid
5. Tidak mampu menghafal skema dan tulisan yang ditampilkan
oleh dosen saat mengajar waktu saya mengalami nyeri haid
6. Mampu menggambar bagian-bagian organ reproduksi
manusia waktu saya mengalami nyeri haid
7. Apakah anda dapat membaca slide atau tulisan yang
ditampilkan dosen dengan baik ketika saya mengalami
dysmenorrhea
8. Mampu membuat dan menganalisa skema dari materi kuliah
yang disampaikan dosen waktu saya mengalami nyeri haid
9. Mampu menyelesaikan tugas-tugas yang diberikan oleh dosen
di kelas waktu saya mengalami nyeri haid

4
10. Menunda mengerjakan tugas yang diberikan dosen waktu saya
mengalami nyeri haid
11. Saya tidak mampu membuat patofisiologis dari suatu penyakit
ketika saya mengalami dysmenorrhea
12. Mampu bertanya tentang materi-materi yang tidak di pahami
waktu saya mengalami nyeri haid
13. Saya tidak mampu melakukan praktikum ketika saya
mengalami dysmenorrhea
14. Tidak mampu menemukan ide-ide baru ketika saya
mengalami dysmenorrhea
15. Tidak berani mempresentasikan hasil diskusi kelompok di
depan kelas waktu saya mengalami nyeri haid
16. Mendengarkan hasil diskusi kelompok dengan baik waktu
saya mengalami nyeri haid
17. Mampu mengemukakan pendapat, saran dalam berdiskusi
kelompok waktu saya mengalami nyeri haid
18. Mampu menulis kesimpulan yang di bahas dalam diskusi
waktu saya mengalami nyeri haid
19. Mampu mengingat tentang materi pembelajaran yang telah
diajarkan waktu saya mengalami nyeri haid
20. Tidak mampu berdiskusi dengan baik waktu saya mengalami
dysmenorrhea
6