Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang
diajukan untuk pembayaran (pemindahbukuan) Bahan Bangunan dan Penarikan Upah Kerja
Tahap I (satu) Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Tahun Anggaran 2018;

Provinsi : Sulawesi Tenggara


Kabupaten/kota : Muna
Kecamatan : Parigi
Desa/kelurahan : Wapuale
Kelompok Penerima Bantuan : Tunas Baru
Kelompok Penerima Bantuan : Kafeoluha
Yaitu :

1. DRPB tahap 1
2. Rekapitulasi Terima Bahan Bangunan
3. Nota Tanda Kirim/Terima bahan bangunan (Nota Toko)
4. Fc. Kontrak/Perjanjian Pembelian Bahan Bangunan KPB – Toko/penyedia
5. Foto/Dokumentasi kegiatan pengiriman Bahan Bangunan
6. FC. KTP Penerima Bantuan (PB)
7. Buku Rekening Penerima Bantuan (PB)
8. Slip setoran/penarikan Bank Sultra
9. Fc. Buku Rekening/tabungan KPB (@ 1 Rangkap/KPB)
10. Dokumen Toko/Penyedia :
1. SITU (masih Berlaku)
2. SIUP (masih berlaku)
3. TDP (masih berlaku)
4. NPWP
5. KTP
6. Fc. Buku Rekening Toko (Bank Sultra)
Adalah Benar adanya. Apabila di kemudian hari terjadi ketidaksesuaian dokumen yang kami
ajukan, maka kami siap bertanggungjawab sesuai hukum yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani, dalam keadaan sadar tanpa ada
intervensi/tekanan.

Dibuat di : Wapuale
Hari/Tanggal : September 2018

Yang Bertanda-tangan

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Muhamad Tanzani Tenaga Fasilitator

2 Haadymuqtadir, ST Kord. Fasilitator

3 Sabaruddin Ketua KPB Tunas Baru

4 La Raipi Ketua KPB Kafeoluha

5 Risna Djuli Pemilik Toko UD. Nasyrah

Tim Teknis Kab. /Kepala


6 Wa Kobe, SE
desa Wapuale