Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan

peningkatan berat badan yang cepat. Keluhan disertai nyeri kepala dan berat badan
meningkat drastis dalam 3 bulan terakhir. Pasien memiliki riwayat sering minum jamu
pegel linu. Pemeriksaan fisik ditemukan obesitas, tekanan darah tinggi, glukosa darah
sewaktu tinggi, acanthosis nigricans, buffalo hump dan moon face. Pasien
direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan laboratoriumkadar elektrolit, kadar urin
cortisol dan tes supresi deksametasone diikuti oleh stimulasi corticotropin releasing
hormone.

Step 1:

- acantosis nigricans: kelainan kulit yang ditandai dengan penebalan dan kehitaman pada
kulit (kulit seperti bludru). Terdapat dilipatan dan kerutan tubuh

- moon face: penumpukan lemak sekitar wajah, sehingga muka bulat dan seperti bulan.
Karena sekresi steroid berlebihan

- buffalo humb: penumpukan lemak pada bahu, punggung seperti kerbau

- corticotropin releasing hormone: hormon yang memicu keluarnya ACTH

Step 2:

1. bagaimana struktur anatomi, histologi dari kelenjar adrenal?

2. bagaimana fisiologi dan regulasi aksis dari hipotalamus, pituitari dan adrenal?
3. bagaimana peran hormon adrenal terhadap berat badan?
4. bagaimana peran hormon adrenal terhadap tekanan darah?
5. peran terhadap glukosa darah
6. peran terhadap pembentukan pigmen?
7. peran hormon adrenal terhadap keseimbangan elektrolit?
8. mengapa pada pasien mudah mengalami lelah, sakit kepala berat, pegal, dan peningkatan
berat badan (etiologi)?
9. apa penyebab dari akantosis nigrikan, moon face dan buffalo hump?
10. apa diagnosis dan diagnosis banding penyakit dari skenario?
11. apa saja manifestasi klinis dari diagnosis?
12. apa patogenesis dan patofisiologi dari kasus diatas?
13. apa klasifikasi dari penyakit pada skenario?
14. apa saja pemeriksaan penunjang diagnosis pada kasus tersebut? (Jelaskan semuanya)
15. apa saja penatalaksanaan dari skenario?
Step 3
1. bagaimana struktur anatomi, histologi dari kelenjar adrenal?
Histologis:
Korteks
Zona glumerulusa
Zona fesiculata
Zona reticularis
Medula
Anatomi: uk tinggi 3-5 cm, lebar 2-3 cm dan tebal 1 cm
Berat 3,5- 5 gr dan terletak diantara diafragma disebelah posterior kanan dan vena cava
inferiot disebalah anteromedial.
Terdiri dari sepasang, berbentuk piramid
Batas anterior: berhubungan dengan gaster dan pankreas
2. bagaimana fisiologi dan regulasi aksis dari hipotalamus, pituitari dan adrenal?
Jangka panjang
Hormon kortisol: hipotalamus kasih signal CRH menuju hipofisis anterior, diproduksi
ACTH ke adrenal untuk merangsang glukokortikoid terutama kortisol.
Adrenal dapat respon jangka pendek
Dirangsang hipotalamus membawa lewat sumsum tulang belakang merangsang denyut
jantung. (epinefrin dan norepinefrin)
3. bagaimana peran hormon dari kelenjar adrenal terhadap berat badan?
Hormon kortisol: peningkatannya glukoneogenesis menyebabkan glukosa meningkat,
glukosa yg tidak dipakai menumpuk ditubuh sebgai lemak
4. bagaimana peran hormon adrenal terhadap tekanan darah?
Hormon aldosteron: kelainan hipersekresi aldosteron akan menyebabkan hipertensi,
berhubungan dengan peningkatan kalium akan menyebakan tekanan darah meningkat.
5. peran hormon adrenal terhadap glukosa darah?
Hormon kortisol: peningkatan kortisol glukoneogenesis menyebabkan glukosa meningkat
6. peran terhadap pembentukan pigmen?

7. peran hormon adrenal terhadap keseimbangan elektrolit?

Aldosteron: hubungan dengan kalium: kalium normal elektrolit ditubuh seimbang
natrium berhubungan dengan kalium jika natrium tinggi kalium juga akan tinggi
8. mengapa pada pasien mudah mengalami lelah, sakit kepala berat, pegal, dan peningkatan
berat badan (etiologi)?
Proses metabolisme yang abnormal glukoso tidak dapat diangkut atau dimasukan ke sel
dan hanya berhenti dipembuluh darah. Karena berhenti jadi otak ngga dapet asupan
Peningkatan berat badan karena hiperkostisol, penimbunan lemak
9. apa penyebab dari akantosis nigrikan, moon face dan buffalo hump?
Karena adanya mobilisasi lemak didalam tubuh
Moon face: karena skresi streroid yang berlebihan, bisa menimbulkan jerawat.
Disebabkan oleh pemberian glukokortikoid
Akantosis: karena gangguan hormon, yang disekresi banyak. Gangguan pada endokrin
Buffalo hump: karena insulin yang kurang aktif pada ekstremitas pada bagian punggung
dan di wajah
10. apa diagnosis dan diagnosis banding penyakit dari skenario?
 Diagnosis:
Cushing sindrom
Dd:
Adanya tumor pada hipofisis (adenomahipofisis)
Diabetes melitus tipe 2: karena sekresi hormon kortisol yang berlebihan yang
menyebabkan hiperglikemia
11. apa saja manifestasi klinis dari diagnosis?
Manifestasi klinis:
a. moon face
akantosis nigrikans
buffalo hump
kebanyakan obesitas
pada anak anak: gemuk tapi pertumbuhannya lambat
rambut tipis
penyembuhan luka lama, mudah memar karena penipisan kulit.
Tekanan darah tinggi, gula darah tinggi. Mudah lelah, pegel dan otot lemah
Facies pletorik: mirip moon face
Striae rubrae: selulit karena obesitas
Pada wanita: hirsutisme penambahan rambut yang tidak seharusnya
Pada pria: penurunan libido, gangguan kesuburan dan impotensi
12. apa patogenesis dan patofisiologi dari kasus diatas?
Patogenesis:
Kelebihan kortisol karena overdosis pengobatan kortikosteroid yang menyebabkan
peradangan atau (latrogenik) akibat tumor pada kelenjar hipofisis menghasilkan hormon
adenokortikotropin yang merangsang kelenjar adrenal menghasilkan kortisol (endogen).
Disebabkan karena metabolisme tubuhnya sendiri.
Stress: merangsang dikeluarkannya hormon kortisol, CRH meningkat di hipotalamus
kemudian merangsang sekresi ACTH, hormon kortisol meningkat
Patofisiologis:
1. karena metabolisme karbohidrat berhubungan sama glukoneogenesis, ketika
meningkat akan meninkatkan sekresi glukosa dalam darah. Glukoneogenesis
menyebabkan protein berkurang menyebabkan manifestasi klinis seperti striae rubra.
13. apa klasifikasi dari penyakit pada skenario?
Berdasarkan penyebab:
Dependen ACTH: kadar acth tinggi tapi kadar korisol rendah
Independen ACTH: kebalikan dari dependent ACTH
14. apa saja pemeriksaan penunjang diagnosis pada kasus tersebut? (Jelaskan semuanya)
 tes urin kortisol: untuk mengukur kadar kortisol dalam darah (tes serum kortisol)
 tes supresi dexametason: untuk mengukur proses sekresi hormon acth oleh
kelenjar pituitari dapat ditekan atau tidak
 pemeriksaan kelenjar ludah: untuk memeriksa kadar kortisol, pada malam hari
(23.00, dexametason 1 mg)
 MRI: untuk mengetahui tumor di hipofisis
15. apa saja penatalaksanaan dari skenario?
 - Terapi obat: metirapon menghambat sintesis kadar kortisol atau diberi ketokenazol
menghambat enzim P450 atau menghambat kortisol pada jangka waktu pendek
Untuk menyenbuhkan adenoma adrenal: dengan cara adrenalpektomi
Mifepristone untuk mengontrol hiperglikemi karena hiperkortison
Inhibitor adrenal steroid
Aminoglutamik untuk mengurangi produksi steroid adrenal.

Step 7

1. bagaimana struktur anatomi, histologi dari kelenjar adrenal?

Kelenjar adrenal (suprarenal) adalah sepasang organ yang terletak dekat kutub atas
ginjal, terbenam dalam jaringan adiposa perirenal. Kelenjar adrenal merupakan
struktur pipih berbentuk bulan sabit, dengan panjang sekitar 4-6 cm, lebar 1-2 cm, dan
tebal 4-6 mm pada orang dewasa. Bersama-sama, kelenjar adrenal memiliki berat
sekitar 8 gram, tetapi berat dan ukurannya bervariasi sesuai umur dan keadaan
fisiologis perorangan. Kelenjar adrenal masing-masing dibungkus oleh simpai
jaringan ikat padat yang mengirimkan trabekula tipis ke kelenjar parenkim. Stroma
terutama terdiri atas jalinan serat.

Korteks adrenal memiliki tiga zona konsentris dengan deretan sel epitel yang tersusun
agak berbeda dan dikhususkan untuk menghasilkan berbagai kelas hormon steroid :
 Zona glomerulosa, tepat di dalam simpai, dan membentuk sekitar 15%
korteks, terdiri dari erat penuh, membentuk deretan bundar atau melengkung dari
sel kolumnar atau piramidal dengan banyak kapiler
 Zona tengah, yaitu zona fasciculata, menempati 65% sampai 80% korteks dan
terdiri atas deretan panjang, satu atau dua sel polihedral panjang, yang
dipisahkan oleh kapiler-kapiler sinusoid bertingkap
 Zona reticularis yang terdalam membentuk sekitar 10%korteks dan terdiri atas
sel kecil yang tersebar di suatu jalinan korda irregular dengan kapiler yang
lebar
Junqueira’s. Mescher Anthony L. Basic Histology TEXT AND ATLAS.Edisi 13

2. bagaimana fisiologi dan regulasi aksis dari hipotalamus, pituitari dan adrenal?
- ACTH merangsang pertumbuhan dan sekresi kedua lapisan dalam korteks pada
ketiadaan sejumlah ACTH yang adekuat, lapisan ini mengerut dan sekresi
kortisol menurun secara drastis. nantinya hanya me-ngeluarkan produknya atas
 perintah corticotropin-releasing hor-mone (CRH) dari hipotalamus. CRH
merangsang kortikotrop mela-lui jalur cAMP. Lengkung kontrol untuk balik
menjadi lengkap oleh efek inhibisi kortisol pada sekresi CRH dan ACTH masing-
masing oleh hipotalamus dan hipofisis anterior.
guyton & Hall

3. bagaimana peran hormon adrenal terhadap berat badan?

Sel-sel zona fesiculata menyekresi glukokortikoid, terutama kortisol, yang
terutama memengaruhi metabolisme karbohidrat dengan merangsang
glukoneogenesis pada banyak sel dan sintosis glikogen pada hati.
Kortisol juga menekan banyak aspek respons imun dan menginduksi mobilisasi
lemak dan protein diotot. Sekresi diatur oleh ACTH dan umpan balik negatif yang
sesuai dengan kadar glukortikoid. Sejumlah kecil androgen yang lemah juga
diproduksi
Junqueira’s. Mescher Anthony L. Basic Histology TEXT AND ATLAS.Edisi 13

4. bagaimana peran hormon adrenal terhadap tekanan darah?

Di medula adrenal, feokromositoma jinak berkala mengeluarkan tingkat tinggi
katekolamin yang menyebabkan perubahan dalam tekanan darah antara hipertensi
dan hipotensi.
Sel kromafin medula dipersarafi oleh ujung saraf kolinergik dari neuron simpatis
praganglionik, yang memicu pelepasan hormon. Epinefrin dan norepinefrin
dilepaskan ke darah dalam jumlah besar selama reaksi emosional, seperti
ketakutan, dan menimbulkan vasokonstriksi, peningkatan tekanan darah,
perubahan frekuensi denyut jantung, dan kadar glukosa darah tinggi
Histology, GARTNER LESLIE P. Buku Ajar Berwarna Histologi,Edisi Ke 3

5. peran terhadap glukosa darah

.Glukokortikoid, terutama kortisol, berperan besar dalam metabolism gukosa serta
metabolisme protein dan lemak dan dalam adaptasi terhadap stress.

Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia Dari sel ke system Edisi 8 Bab 19 Halaman 736

Sel kromafin medula dipersarafi oleh ujung saraf kolinergik dari neuron simpatis
praganglionik, yang memicu pelepasan hormon. Epinefrin dan norepinefrin
 dilepaskan ke darah dalam jumlah besar selama reaksi emosional, seperti
ketakutan, dan menimbulkan vasokonstriksi, peningkatan tekanan darah,
perubahan frekuensi denyut jantung, dan kadar glukosa darah tinggi
Histology, GARTNER LESLIE P. Buku Ajar Berwarna Histologi,Edisi Ke 3
6. peran terhadap pembentukan pigmen?

7. peran hormon adrenal terhadap keseimbangan elektrolit?

- Mineralokortikoid, terutama aldosteron, memengaruhi keseimbangan mineral
(elektrolit), khususnya keseimbangan Na+ dan K+

Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia Dari sel ke system Edisi 8 Bab 19 Halaman 736

- zona glomerulosa mensintesis dan mensekresi hormon mineralokortikoid, terutama

aldosteron dan sejumlah deoksikortikosteron. Sintesis hormon tersebut distimulasi
oleh angiotensin II dan ACTH, yang keduanya dibutuhkan untuk keberadaan normal
sel zona glomerulosa. Fungsi hormon mineralokortikoid adalah mengontrol
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh dengan cara mempengaruhi fungsi tubulus
ginjal, yaitu tubulus kontortus distal
Histology, GARTNER LESLIE P. Buku Ajar Berwarna Histologi,Edisi Ke 3

8. mengapa pada pasien mudah mengalami lelah, sakit kepala berat, pegal, dan
peningkatan berat badan (etiologi)?

Peningkatan bb disebabkan hiperkortisolis sehingga asam lemak banyak dijaringan

sehingga terjadi penumpukan dan terjadi peningkatan bb atau obesitas

 Karena dalam proses Metabolisme Glukosa dan Oksigen merupakan faktor

utama bahan makanan Otak
 Dalam keadaan Pada kasus ini penderita metanolisme yg abnormal yg
seharusnya glukosa diangkut dimasukan ke sel hanya berhenti di pembuluh
darah dan mengakibatkan otak kekurangan aspuan bahan makanan munculah
rasa lelah dan sering pusing serta tidak fokus/lupa
 Penyebabnya: dikarenakan kemampuan sekresi insulin menurun 
mempengaruhi glukokortikoid  mempengaruhi hormon kortisol  tidak
mengankut glukosa ke dalam sel
guyton & Hall

9. apa penyebab dari akantosis nigrikan, moon face dan buffalo hump?

Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia Dari sel ke system Edisi 8 Bab 19 Halaman 741

 Acanthosis nigricans :

Buffalo hump: karena adanya mobilisasi lemak dibagian bawah tubuh, disertai
banyaknya lemak tambhan bagian thorax dan region abdomen atas.
Moon face: akibat sekresi steroid yg berlebih, sehingga pasien wajahnya bengkak.
Potensi androgenic pada bbrp hormone, kadangkala menmbulkan jerawat dan
pertumbuhna bulu wajah yg berlebihan

Akantosis nigricans: terjadi biasanya daerah lipatan, tjd gangguan hormone karena
banyak hormone yg disekresi, obat obat dan suplemen tertentu dan obesitas.

10. apa diagnosis dan diagnosis banding penyakit dari skenario?

Sindrom Cushing merupakan hipersekresi korteks adrenal yang menyebabkan timbulnya

efek hormonal kompleks yang beruntun. Sebagian besar kelainan yang terdapat dalam
sindrom cushing dianggap berasal dari jumlah kortisol yang abnormal, namun sekresi
androgen yang berlebihan juga dapat menimbulkan efek yang cukup bermakna.
Hiperkortisolisme dapat terjadi akibat dari :
a) Adenoma hipofisis anterior yang menyekresi sejumlah besar ACTH, yang
kemudian menyebaban hyperplasia adrenal dan sekresi kortisol berlebihan
b) Kelainan fungsi hipotalamus yang menyebabkan tingginya kadar hormone
pelepas kortisol (CRH), yang merangsang pelepasan ACTH berlebih
c) Sekresi ektopik ACTH oleh tumor di beberapa bagian tubuh lain
d) Adenoma korteks adrenal.
Sindrom Cushing dibagi menjadi 2 jenis :
1. Dependent ACTH akibat hiperfungsi korteks adrenal yang disebabkan oleh
sekresi ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan berlebihan. Pada 80%
pasien ditemukan adenoma hipofisis yang menyekresi ACTH dan 20%
sisanya terdapat bukti – butki histologi hyperplasia hipofisis kortikotrop.
Dependen ACTH disebut juga penyakit cushing.
2. Independen ACTH akibat hipersekresi kortisol aderenal (pada tumor aderenal
jinak, hyperplasia adrenokortikal autonomy) atau pengobatan menggunakan
kortisol dalam waktu lama.
Diagnosis Banding : Pseudo Cushing akibat alkoholisme dan depresi

Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series Halaman 278

11. apa saja manifestasi klinis dari diagnosis?

Gejala (yang dirasakan oleh pasien): rasa haus dan lapar tinggi, mudah marah dan cemas,
dan mudah kelelahan, perubahan selera makan, insomnia, osteoporosis, nyeri kepala,
kelabilan emosi, Jerawat, Disminorea (nyeri saat haid), Impotensi , miopati proksimal
(nyeri otot)

tanda penyakit: tekanan darah tinggi, kadar glukosa tinggi, akantosis nigricans, buffalo
hump, moon face, obesitas, penyakit jantung iskemik premature, Hirsutisme, Striae
berwarna ungu (akibat penambahan berat), Kulit tipis, Mudah lebam .

Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series Halaman 278

IPD jilid II edisi VI hal 2481

12. apa patogenesis dan patofisiologi dari kasus diatas?

13. apa klasifikasi dari penyakit pada skenario?
Sindrom Cushing eksogen (iatrogenik), merupakan bentuk tersering, terutama
disebabkan oleh penggunaan kortikosteroid oral, intra-artrikuler, atau inhalasi yang
digunakan sebagai antiinflamasi.
Sindrom Cushing endogen disebabkan oleh ganguan dinamik sekretori normal
aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA), yang menyebabkan sekresi kortisol
yang berlebihan
Buku Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016

14. apa saja pemeriksaan penunjang diagnosis pada kasus tersebut? (Jelaskan
semuanya)
 (sumber : Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI Hal. 2483)

15. apa saja penatalaksanaan dari skenario?

a) Terapi Obat : metirapon (menghambar sintesis kortisol) atau ketokonazol

(menghambat enzim sitokron P450) menurunkan kadar kortisol untuk jangka pendek
sebelum pembedahan atau jangka panjang apabila pembedahan tidak mungkin
dilakukan.

b) Adenoma hipofisis : adenomektomi trans-sfenoidalis menyebaban relaps pada >70%

kasus. Radioterapi digunakan untuk kasus relaps yang tidak dapat disembuhkan.
Adrenalektomi bilateral menyebabkan pembesaran tumor hipofisis dengan cepat dan
 hiperpigmentasi sebagai akibat sekresi ACTH yang berlebihan, kecuali apabila
diberikan juga radioterapi pada hipofisis.

c) Adenoma adrenal : dapat disembuhkan dengan adrenalektomi

d) Karsinoma adrenal : tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan. Terapi obat

dengan miotan, sebuah obat adrenolitik, dapat membantu

e) Sekresi ektopik : pengangkatan tumor dengan pembedahan bila memungkinkan –

jika tidak, berikan terapi media atau lakukan adrenalektomi.

Apabila tidak diobati, angka harapan hidup penderita sindrom cushing < 5 tahun akibat
penyakit kardiovaskuler atau infeksi.

Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series Halaman 279

1) Pengobatan sindrom cushing dependent ACTH : reseksi pembedahan trans-stenoid

pada adenoma hipofisis, iradisi plasma hipofisis, atau pembedahan dengan
membuang neoplasma ektopik yang memproduksi ACTH atau seupresi kimia fungsi
adrenal dengan ketokonazol.

2) Pengobatan sindrom cushing independent ACTH: reseksi pembedahan tumor adrenal

atau ablasi medis (missal metirapon) diikuti dengan terapi pengganti.

Price, Sylvia. Patafisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2
halaman 1242. EGC:Jakarta

Treatment :

Farmakoterapi : Adrenal steroid inhibitors.

 Metyrapone : inhibit sintesis adrenal

kortikosteroid endogen.
 Ketokonazole
 Aminogluthemide : kurangin produksi
semua produksi steroid adrenal.
 Mifepristone : indikasi untuk kontrol
hiperglikemi karena hiperkortisol.

Surgery :
 Kalau ada tumor, ektopik ACTH

Hormon replacement (bila sudah di operasi).

Harrison’s Principles Internal Medicine 17th ed. and Human Physiology [Sherwood]