Instrumen Pengkajian Ayu Novita Sari
Instrumen Pengkajian Ayu Novita Sari
KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS
No. KK : ……………. Pengumpul Data: ………………
Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : ………
Alamat Tempat Tinggal : ……………. RT….RW….No.Rumah ….
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi ( ) Sewa ( ) Pinjam
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
I LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai rumah
Rumah ( ) tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: ( ) plester, ubin, keramik
……m² ( ) papan, kayu
2. Jumlah kamar tidur 2. Tipe bangunan rumah
( ) tidak ada ( ) satu kamar ( ) permanen ( ) semi
tidur permanen
( ) 2-3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 ( ) non permanen
kamar tidur 3. Luas jendela dan lubang angin
3. Kebiasaan membuka jendela ( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
( ) Ya ( ) Tidak 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur ( ) bersih ( ) kurang bersih
( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) tidak bersih
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
Kesehatan air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan penampung
( ) sumur pompa ( ) sumur gali kotoran
( ) mata air ( ) air sungai ( )<5m ( ) 5 s/d 10 m
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) > 10 m
( ) sumur pompa ( ) sumur gali
3. Kebiasaan keluarga melakukan 2. Keadaan fisik air
pembersihan/pengurasan ( ) bersih ( ) berbau
penampungan air ( ) berasa ( ) berwarna
( ) tidak pernah ( ) 1x seminggu ( ) lainnya.......
( ) 2 x seminggu ( ) >2 x seminggu 3. Penampungan air untuk masak dan minum
4. Apakah ada penampung air untuk ( ) terbuka ( ) tertutup
masak dan minum
( ) Ada ( ) Tidak ada
Pembuangan sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
( ) Ada ( ) Tidak Ada rumah
2. Pengolahan sampah selanjutnya a. Tempat: ( ) tertutup ( ) terbuka
( ) dibakar ( ) ditimbun b. Vektor ( ) ada ( ) tidak ada
( ) dibuang ke kali ( ) lain-lain Jika ada jenis vektor:
Sebutkan.................................... ( ) tikus ( ) nyamuk
( ) lalat ( ) kecoa
( ) anjing ( ) kucing
( ) lainnya......
Kondisi jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di 1. Kondisi jamban keluarga
rumah ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
( ) Ada ( ) Tidak Ada
Pembuangan Air Limbah
1. Apakah ada saluran air limbah 1. Saluran air limbah
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Terbendung/mampet ( ) Lancar
II KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
( ) Ada ( ) Tidak ada ( ) pesawat telepon
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari- ( ) Koran
hari ( ) majalah
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing ( ) lainnya,sebutkan:.............................
3. Bagaimana metode penyampaian
informasi kesehatan yang ibu/bapak
harapkan
( ) media elektronik (radio/TV)
( ) media cetak (Koran/majalah)
( ) posyandu/kaderz
( ) pertemuan antar masyarakat
( ) lainnya: sebutkan............................
III EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan
( ) < Rp. 750.000,-
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-
( ) >Rp. 1.500.000,-
V REKREASI
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk rekreasi
( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada sebutkan:.....................................................................
VI PENDIDIKAN
1. Jenis informasi kesehatan apa yang dibutuhkan oleh keluarga:
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
( ) lain-lain, sebutkan:……………………
VII PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling dimanfaatkan keluarga untuk penanganan
masalah kesehatan
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) lainnya :................
( ) Dokter praktik ( ) Perawat Klinik
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu untuk menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam.
3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu mendapat penyuluhan kesehatan
( ) di rumah warga ( ) Puskesmas
( ) Balai Desa ( ) Pertemuan kelompok
( ) lainnya: sebutkan.................................
VIII KEBIJAKAN `DALAM KELUARGA
1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di keluarga ini
( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam pemeliharaan kesehatan
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lainnya: sebutkan...........................
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lainnya: sebutkan...........................
IX PERILAKU HIDUP SEHAT
1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
( ) Ada ( ) Tidak ada
Jika ada, siapa ……………………………, berapa lama.........
3. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, sebukan alasannya ..............................................................................
4. Makan buah dalam sehari
( ) Tidak penah ( ) 1-2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
5. Makan sayur dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
6. Memberantas jentik nyamuk
( ) mengubur kaleng bekas, ban bekas dsbnya
( ) menutup tempat air
( ) menguras bak mandi
( ) membersihkan selokan
( ) lainnya: sebutkan..................................................
7. Mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun
( ) ya ( ) tidak
Jika ya, kapan waktunya.................................
Terjadi masalah
DO : - Tenaga medis yang kurang kesehatan yang
- Keterbatasan alat transfortasi berupa mobil dialami komunitas
- Rumah sakit yang terlalu jauh dari desa
- Keterbatasan pasilitas pelayanan kesehatan
- Keterbatasan sarana informasi Keterbatasan
sumber daya
Hambatan akses
kepemberi
layanan kesehatan
Defisit Kesehatan
komunitas
Ketidakmampuan
mengatasi masalah
(individu atau keluarga)
Ketidakcukupan
sumber daya
(mis,keuangan,fasilitas)
Pemeliharaan
Kesehatan Tidak
Efektif
Diare
PENAPISAN MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
2 Defisit Pengetahuan 3 3 3 6 15
3 Diare 3 3 3 6 15
1. Defisit Pengetahuan
2. Diare
3. Pemeliharaan Kesehatan tidak Efektif
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
1. Identifikas Setelah
Setelah i dilakukan
dilakukan Desa A pendidikan
2. Diare Setelah Respon Kasus Pendud Ayu
pendidikan tentang kesehatan 1.Penduduk
dilakukan kesehatan penyebab diharapkan verbal desa A Pemicu uk desa Novita
pendidikan A Sari
diharapkan; terjadinya masalah sudah
kesehatan diare. diare dapat mampu
diharapkan 1.Desa A 2.Identifikasi teratasi memelihar
masalah diare mampu riwayat dengan a dan
dapat tercapai memelihara pemberian kriteria hasil : meningkatk
dan makanan an
meningkatka 1. Desa A
3.Monitor kesehatan.
n kesehatan. jumlah dapat 2.Penduduk
2.Desa A mengetah
pengeluara desa A
mampu n diare. ui sudah
memelihara penyebab
4.Berikan mampu
dan asupan terjadinya memelihar
meningkatka diare.
cairan oral a dan
n mutu (mis, 2. Mengiden meningkatk
kesehatan. tifikasi
larutan an mutu
3.Desa A garam, riwayat kesehatan.
mampu pemberia
gula, 3.Penduduk
melakukan oralit). n desa A
pemeliharaan makanan.
5.Edukasi sudah bisa
kesehatan menghinda 3. Memonito melakukan
dengan baik ring
ri makanan pemelihara
dan benar. pembentuk jumlah an
pengeluar
gas, pedas kesehatan
dan an diare. dengan
mengandu 4. memberik baik dan
ng laktosa. an asupan benar.
cairan oral
(mis,
larutan
garam,
gula,
oralit).
5. mengedu
kasi
menghin
dari
makanan
pembent
uk gas,
pedas
dan
mengand
ung
laktosa.
1. Identifika
Setelah
dilakukan si Setelah
kegiatan selama kesiapan dilakukan
3. Pemeliharaan Setelah dan Kasus Pendud Ayu
1 minggu pendidikan
Kesehatan tidak dilakukan kemampu pemicu uk desa Novita
Efektif diharapkan : kesehatan 1. Meningkat
kegiatan an A Sari
menerim diharapkan nya
selama 1 1. Pendudk msalah
a pengetahu
minggu desa A dapat
informasi. pemeliharaa an
diharapkan meningkatnya 2. Jelaskan n kesehatan
masalah pengetahuan penduduk
factor tidak efektif desa A
pemeliharaan masyarakat risiko pada
kesehatan dan keluarga yang mengenai
penduduk pemelihar
tidak efektif mengenai dapat
mempen desa A tidak aan
pada pemeliharaan
garuhi terjadi lagi kesehatan
masyarakat kesehatan dengan
kesehata tentang
tidak terjadi tentang n. kriteria hasil : kesehatan
lagi. kesehatan 3. Ajarkan
lingkunga dan 1. pendudu lingkunga
perilaku
hidup n dan
penyakit- k desa A
penyakit yang sehat dan dapat penyakit-
bersih. penyakit
akan menerim
4. Identifika yang akan
berpotensi a
si bahaya berpotensi
timbul . keamana informasi
2. Penduduk yang timbul.
n di
lingkunga 2. Meningkat
desa A diberikan
meningkatnya n. . nya
5. Anjurkan kesadaran
kesadaran 2. Mampu
menghila dan
dan motivasi menjelas
ngkan motivasi
keluarga dan bahaya kan penduduk
masyarakat lingkunga factor desa A
untuk n. risiko untuk
6. Ajarkan
berperilaku yang berperilak
individu
hidup sehat. dan mempen u hidup
3. Penduduk kelompok garuhi sehat.
desa A berisiko kesehata 3. Penduduk
mampu tinggi n. desa A
melakukan tentang 3. Menerap sudah bisa
pemeliharaan bahaya kan melakuka
lingkunga
kesehatan perilaku n
n.
dengan baik hidup pemelihar
dan benar. sehat dan aan
bersih. kesehatan
4. Mengeta dengan
hui baik dan
bahaya benar.
kemanan
di
lingkunan
(pembua
gan
sampah
sembara
ngan).
5. Melaksan
akan apa
yang
dianjurka
n untuk
menghila
ngkan
bahaya
lingkunga
n.
6. Mengeta
hui apa
saja risiko
tentang
bahaya
lingkunga
n.
Nama Peserta Didik
1. Identifikasi Desa A
tentang penyebab
terjadinya diare.
2.Identifikasi riwayat
pemberian makanan
3.Monitor jumlah
pengeluaran diare.
4.Berikan asupan cairan oral
(mis, larutan garam, gula,
oralit).
5.Edukasi menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung
laktosa.