SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ............................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwasanya saya dalam kondisi sehat

jasmani, tidak buta warna dan tidak tuli serta siap untuk mengikuti test Anggota Kelompok

Penyelenggaran Pemungutan Suara (KPPS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sesungguhnya.

……………..…….., …………………………...

Yang membuat pernyataan,

( …………………………………..)