No Nama Jenis Status Hubungan Usia pendidikan Pekerjaan Penyakit yang dialami 3 Upaya Pengobatan
Kelamin Perkawina Anggota bulan terakhir Pd penyakit
n Keluarga
1. Wawan Siswanto L Menikah Ayah 53 S1 Wiraswasta Diabetes Melitus Pengobatan pada
tahun dokter keluarga
2. Tati Rohayati P Menikah Ibu 53 S2 PNS Hipertensi Pengobatan pada
tahun dokter keluarga
3. Anindityas P Belum Anak 22 S1 Mahasiswa - -
Rahmalia Putri Menikah tahun
II. KETERANGAN KELUARGA
4. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung (PDAM, Sumur Pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung )
1. Ya
2. Tidak (Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga dll
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan?
1. Ya
2. Tidak
1. Upaya pencarian pengobatan awal apabila ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat d. Praktik mandiri
b. Obat warung e. RS/Puskesmas
c. Pengobatan alternatif f. Lain-lain....................................
a. Utara c. Selatan
b. Timur d. Barat
3. Luas Wilayah
4. Jumlah Dusun
a. Berapa dusun
b. Berapa RW
c. Berapa RT
5. Jumlah penduduk tiap RT dan RW, komposisi penduduk dan Jumlah KK
6. Prosentase Mata pencaharian penduduk
7. Prosentase Pendidikan Penduduk
8. Penghasilan rata-rata
6. Gambaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Wilayah yang bersangkutan
1. Jumlah fasilitas kesehatan : 6. Jumlah kader :
2. Dokter : 7. Posyandu :
3. Bidan : 8. Klinik Pratama :
4. Mantri/ perawat : 9. Klinik bersalin
5. Apotik :
:
IV. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan?
1. Ya
2. Tidak
1. Upaya pencarian pengobatan awal apabila ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat d. Praktik mandiri
b. Obat warung e. RS/Puskesmas
c. Pengobatan alternatif f. Lain-lain....................................
a. Utara c. Selatan
b. Timur d. Barat
3. Luas Wilayah
4. Jumlah Dusun
a. Berapa dusun
b. Berapa RW
c. Berapa RT
5. Jumlah penduduk tiap RT dan RW, komposisi penduduk dan Jumlah KK
6. Prosentase Mata pencaharian penduduk
7. Prosentase Pendidikan Penduduk
8. Penghasilan rata-rata
6. Gambaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Wilayah yang bersangkutan
1. Jumlah fasilitas kesehatan : 6. Jumlah kader :
2. Dokter : 7. Posyandu :
3. Bidan : 8. Klinik Pratama :
4. Mantri/ perawat : 9. Klinik bersalin
5. Apotik :
:
V. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan?
1. Ya
2. Tidak
1. Upaya pencarian pengobatan awal apabila ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat d. Praktik mandiri
b. Obat warung e. RS/Puskesmas
c. Pengobatan alternatif f. Lain-lain....................................
a. Utara c. Selatan
b. Timur d. Barat
3. Luas Wilayah
4. Jumlah Dusun
a. Berapa dusun
b. Berapa RW
c. Berapa RT
5. Jumlah penduduk tiap RT dan RW, komposisi penduduk dan Jumlah KK
6. Prosentase Mata pencaharian penduduk
7. Prosentase Pendidikan Penduduk
8. Penghasilan rata-rata
6. Gambaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Wilayah yang bersangkutan
1. Jumlah fasilitas kesehatan : 6. Jumlah kader
2. Dokter :
: 7. Posyandu :
3. Bidan 8. Klinik Pratama
: :
4. Mantri/ perawat : 9. Klinik bersalin
5. Apotik
: