NAMA DOSEN : ROSMINI RASMIN,S.kep.

,Ns

MATA KULIAH : KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN

DENGAN TRAUMA KEPALA

KELOMPOK 4

Attin Nur Hidayah (NH0117015) Ayu Sasmita (NH0117017)

Ayu Ashari (NH0117016) Ayuni Kurnia (NH0117018)

Bik Billi Banin (NH0117019)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN

MAKASSAR

2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil
menyelesaikan Makalah ini yang Alhamdulillah tepat pada waktunya yang
berjudul “ Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Dengan Trauma
Kepala”. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun
selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata , kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang
telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir.
Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.

                                                                         Makassar , 5 Maret 2020

                                                                                                            

                                                                                   KELOMPOK 4

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………………2

DAFTAR ISI…………………………………………………………………...…3

BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………..…4

1.1 Latar
Belakang………………………………………………………….…4
1.2 Tujuan Penulisan…………………………………………………..
………5

BAB II KONSEP MEDIS……...………………………………………………...6

2.1 Pengertian Trauma Kepala………………………………………………...6

2.2 Etiologi…………………………………………………………………….6

2.3 Patofisiologi……………………………………………………………….7

2.4 Klasifikasi…………………………………………………………………8

2.5 Manifestasi Klinis…………………………………………………………9

2.6 Komplikasi……………………………………………………………….10

2.7 Penatalaksanaan………………………………………………………….11

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ……………………………………….12

3.1 Pengkajian………………………………………………………………..13

3.2 Diagnosa………………………………………………………………….27

3.3 Intervensi…………………………………………………………………28

3.4 Implementasi……………………………………………………………..32

3.5 Evaluasi ……………………………………………….............................32

BAB IV PENUTUP…………………………………………………….………37

4.1 Kesimpulan………………………………………………………………37

4.2 Saran……………………………………………………………...………37

3
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………..38

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera kepala merupakan permasalahan kesehatan global sebagai
penyebab kematian, disabilitas, dan defisit mental (Apriawanti et al., 2019).
Cedera kepala menjadi penyebab kematian utama disabilitas pada usia muda,
penderita cedera kepala sering kali mengalami edema serebri yaitu akumulasi
kelebihan cairan di intraseluler atau ekstraseluler ruang otak atau perdarahan
intracarnial yang mengakibatkan meningkatnya tekanan intra kranial (D. Putri
& Fitria, 2018)
Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 150.000 kasus
cedera kepala. Dari jumlah tersebut 100.000 diantaranya mengalami kecacatan
dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat sekitar
5.300.000 orang dengan kecacatan akibat cedera kepala. Data insiden cedera
kepala di Eropa pada tahun 2010 adalah 500 per 100.000 populasi. Insiden
cedera kepala di Inggris pada tahun 2005 adalah 400 per 100.000 pasien per
tahun (Ristanto & Zakaria, 2019).
Prevalensi cedera kepala nasional adalah 8.2 persen, pravalensi tertinggi
ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dan terendah di Jambi (4,5%) dari
survey yang dilakukan pada 15 provinsi. Riskesdas 2013 pada provinsi Jawa
Tengah menunjukkan kasus cedera sebesar 7,7% yang disebabkan oleh
kecelakaan sepeda motor 40,1%. Cedera mayoritas dialami oleh kelompok
umur dewasa yaitu sebesar 11,3% (Depkes RI, 2013). Di negara berkembang
seperti Indonesia, perkembangan industri dan perekonomian memberikan
dampak terhadap cedera kepala yang semakin meningkat dan merupakan salah
satu kasus yang sering dijumpai di ruang Instalasi Gawat Darurat di Rumah
Sakit (Asrin, Mardiyono, 2007)

4
1.2 Tujuan Penulisan
a. Untuk mengetahui dan memahami konsep medis dan asuhan keperawatan
tentang trauma kepala.
b. Untuk mengetahui dan memahami Pengkajian Kegawatdaruratan pada
pasien yang mengalami trauma kepala.
c. Untuk mengetahui dan memahami Diagnosa terkait dengan trauma
kepala.
d. Untuk mengetahui dan memahami Intervensi terkait dengan pasien trauma
kepala
e. Untuk mengetahui dan memahami Implementasi terkait dengan pasien
trauma kepala
f. Untuk mengetahui dan memahami evalusia terkait dengan trauma kepala.

5
 BAB II

KONSEP MEDIS

2.1 Pengertian Trauma Kepala

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan kecepatan, serta
notasi yaitu pergerakan pada kepala dirsakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan (Musliha, 2010).

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa perdarahan interstial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Wijaya, 2013). Kerusakan neurologis yang
diakibatkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menenmbus atau
merobek suatu jaringan otak oleh suatu pengaruh kekuatan atau energy yang
diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak
yang terbatas pada kompartemen yang kaku (Wijaya, 2013).

2.2 Etiologi

a. Trauma Tajam

Trauma oleh benda tajam : menyebabkan cedera setempat dan

menimbulkan cedera local. Meliputi Contusio Serebral, hematom serebral,
kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran
otak atau hernia (Wijaya, 2013).

b. Trauma Tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera : menyeluruh (difusi)

: kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera
akson, kerusakan otak hipoksia, pembengakakan otak menyebar, hemoragi

6
 kecil multiple pada otak, koma terjadi karena cedera menyebar pada
hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya (A. S. W. & Y. M. Putri,
2013).

2.3 Patofisiologi

Kebanyakan cedera otak bukan berasal dari cedera langsung terhadap otak,
tetapi terjadi akibat benturan terhadap tulang tengkorak atau akibat gerakan
otak di dalam tengkorak. Pada trauma jenis deselerasi biasanya kepala
mengenai obyek, misalnya kaca depan mobil. Menyebabkan gerakan
perlambatan yang tiba-tiba dari tengkorak, sementara itu otak bergerak ke
depan, dan benturan pertama terjadi dengan tulang sisi yang berlawanan di
permukaan dalam dari tengkorak. Sehingga cedera otak dapat terjadi pada otak
dia area/ tempat trauma itu sendiri (coup), atau pada sisi yang berlawanan
(“Countrecoup”) dan trauma (Intang et al., 2014).

Permukaan tengkorak bagian dalam kasar gerakan otak yang mengenai

daerah ini dapat menyebabkan trauma dengan derajat yang berbeda pada
jaringan otak atau pada jaringan pembuluh darah otak. Hal yang pertama kali
terjadi pada laserasi/cedera otak adalah edema. Laserasi menyebabkan
vasodilatasi dengan peningkatan aliran darah ke daerah trauma sedemikian
rupa sehingga akumulasi darah yang menekan tempat cedera menyebabkan
tekanan pada jaringan otak disekitarnya. Tidak ada ruang ekstra di dalam
tengkorak sehingga edema tersebut menekan daerah sekitarnya akibatnya
menurunkan aliran darah ke daerah yang tidak cedera, peningkatan cairan
serebral (edema) tidak langsung terjadi tapi baru terjadi dalam 24-48 jam
setelah trauma (Saleh, 2014).

Usaha yang cepat untuk menurunkan vasodilatasi pada daerah trauma otak
dapat menyelamatkan nyawa. Kadar CO2 dalam darah sangat berpengaruh
pada pembuluh darah otak. Kadar normal CO2 adalah 40 mmHg. Peningkatan
kadar CO2 menyebabkan vasodilatasi dan memperburuk edema otak, dan
karena itu meningkatkan tekanan intracranial. Sebaliknya hiperventilasi (RR>

7
 24x/menit) dapat menurunkan kadar CO2 sampai kira-kira 25 mmHg, dan
menyebabkan vasokontriksi serebral yang cepat (Saleh, 2014).

Penatalaksanaan jalan napas yang tepat dengan hiperventilasi membantu

meminimalkan edema otak dan memberikan perfusi yang lebih baik pada
seluruh otak. Pada stadium awal trauma, hiperventilasi lebih penting dan pada
pemberian mannitol atau furosemide (Lasix). Mannitol dan furosemide adalah
diuretic yang membutuhkan lebih banyak waktu untuk memberikan efek
sempurna/penuh dank arena itu tidak seharusnya diandalkan untuk mengganti
oksigenasi dan hiperventilasi. Setiapa korban dapat menunjukkan tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial atau penurunan kesadaran harus
mendapatkan hiperventilasi segera (Irawan et al., 2010).

2.4 Klasifikasi

a. Berdasarkan keparahan cedera (Wijaya, 2013):

1). Cedera kepala ringan (CKR)

 Tidak ada fraktur tengkorak

 Tidak ada kontusio serebri, hematom
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi < 30 menit

2). Cedera kepala sedang (CKS)

 Kehilangan kesadaran (amnesia) >30 menit tapi < 24 jam

 Muntah
 GCS 9-12
 Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung)

3). Cedera kepala berat (CKB)

 GCS 3-8
 Hilang kesadaran > 24 jam
 Adanya Kontusio serebri, laserasi/hematoma intracranial

8
 b. Menurut jenis cedera

1). Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang

tengkorak dan jaringan otak.

2). Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan geger otak
ringan dan oedem serebral yang luas. (Wijaya, 2013).

2.5 Manifestasi Klinis

1). Cedera kepala ringan-sedang

 Disorientasi ringan
 Amnesia post traumatic
 Hilang memori sesaat
 Sakit kepala
 Mual dan muntah
 Vertigo dalam perubahan posisi
 Gangguan pendengaran

2). Cedera kepala sedang-berat

 Oedema pulmonal
 Kejang
 Infeksi
 Tanda herniasi otak
 Hemiparese
 Gangguan akibat saraf kranial
(Wijaya, 2013)

9
2.6 Komplikasi

a. Epilepsi Pasca Trauma

Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa
waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di kepala. Kejang
bisa saja baru terjadi beberapa tahun kemudian setelah terjadinya cedera
(Wijaya, 2013).

b. Afasia

Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena

terjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita tidak mampu
memahami atau mengekspresikan kata-kata (Wijaya, 2013).

c. Apraksia

Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang

memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini jarang terjadi
dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis atau lobus
frontalis (Wijaya, 2013).

d. Agnosia

Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan

merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan
peran atau fungsi sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya
dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut (Wijaya, 2013).

e. Amnesia

Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk

mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama

10
 berlalu. Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti (Wijaya,
2013).

2.7 Penatalaksanaan

Setiap korban trauma perlu dievaluasi dengan runut, yaitu:

a. Lakukan pemeriksaan dan penilaiaan yang menyeluruh terhadap keadaan

penderita.

b. Bebaskan jalan napas, stabilisasi tulang leher dan nilai tingkat kesadaran.

c. Nilai pernapasan.

d. Nilai sirkulasi dan atasi perdarahan.

e. Tentukan cara transport dan intervensi bila terjadi keadaan kritis.

f. Lakukan survey sekunder:

- Tanda vital

- Riwayat

-. Pemeriksaan dari kepala sampai rambut (termasuk neurologis)

-Balut dan bidai

- Monitoring yang terus menerus

g. Lakukan penilaian ulang

11
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn”A” Dengan Gangguan Sistem Neurologi:

Cedera Kepala Berat di IGD RSUD Haji Makassar Tahun 2020”

Contoh Kasus

Seorang pria berusia 65 tahun dibawah ke IGD Rumah Sakit Haji

Makassar karena tidak sadarkan diri akibat kecelakaan lalu lintas. Keluarga
klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk rumah
sakit karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan raya. keluarga
mengatakan keadaan klien muntah-muntah dengan mengeluarkan cairan darah
konsistensi cair pekat. Pasien mengalami penurunan kesadaran dan langsung
masuk ke ruangan perawatan Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan
tindakan membersihkan jalan nafas dan memasang ETT serta alat bantu nafas
ventilator pada tanggal 29 Februari 2020 jam 9.00 WITA. Pada tanggal 29
Februari 2020 pukul 09:30 di lakukan pengkajian kasus keperawatan dan
didapatkan hasil klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 3
(E1V1M1), terpasang ventilator, terpasang monitor EKG, terpasang IVFD
Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang kateter, TD= 100/60 mmHg , RR=
30x/menit, T= 37,50C, HR= 65x/menit, adanya jejas di daerah mata, pipi, luka
di bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran 3cm dan terdapat darah
dari mulut.

12
3.1 Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama : Tn.A

Tanggal masuk RS : 29 Februari 2020

Tanggal pengkajian : 29 Februari 2020

No Register pasien : 511248

Ruangan / Bagian : IGD/Resusitasi

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Status pernikahan : Sudah Menikah

Diagnose medis : Trauma capitis / Cedera kepala berat GCS 3

Alamat : Jl.Dg.Ngeppe No.103

Warna Triage : Merah

2. Identits penanggung jawab

Nama : Ny.B

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

13
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan pasien : Istri Pasien

Alamat : Jl.Dg.Ngeppe No.103

A. PRIMARY SURVEY :
Airway : Hidung / Mulut
- Bebas √ Tersumbat
- Sputum √ Adanya Darah
- Spasme - Benda Asing
- Pangkal lidah jatuh -
Suara Napas
- Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lain-lain

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Breathing : Respirasi: 30x/Menit

- Teratur - Tidak Teratur

- Apnea - Dispnea
- Bradipnea √ Takipnea
√ Retraksi dada √ Pernapasan Cuping Hidung
√ Pernapasan - Kusmaul / Chyne Stokes
dada/perut
Suara Napas

- Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lain
-lain

Masalah Keperawatan:

14
 Ketidakefektifan pola nafas
Circulation : √ Pucat - Sianosis
- Perdarahan - Luka Bakar
- Jumlah: cc - Lokasi:
Grade :
Nadi

√ Teraba √ Frekuensi : 65x/M

- Tidak Teraba - Irama Tidak Teratur
√ Irama teratur

TD: 100/60 mmHg S: 37,5oC

Capillary Refill Time

√ <2 detik - > 2 detik

Akral

√ Hangat - Dingin - Edema

Turgor

√ Normal - Sedang - Kurang

Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Disability : Tingkat Kesadaran:
GCS: 3
Pupil

- Isokor - Miosis
√ Anisokor - Midriasis
- Muntah Proyektil - Riwayat kejang
Fungsi Bicara

- Normal - Afasia
- Pelo - Mulut Mencong

Kekutan otot

15
 0 0
0 0
Ket:
0: Tidak dapat berkontraksi
1: Hanya dapat berkontraksi
2: Ada pergerakan tidak mamu melawan gaya gravitasi
3: Adapergerakan hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4: Mampu melawan gaya gravitasi dan melawan sedikit
tahanan
5: Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang
maksimal
Sensabilitas

- Normal √ Gangguan Menelan

air
√ Gangguan Menelan Air
dan Makanan

Masalah Keperawatan:

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Exposure : Trauma :
Jejas : Terdapat jejas di daerah mata dan pipi sebelah
kanan,

Luas : Luka 3 cm di kepala belakang sebelah kanan

Kedalaman :-

B. SECONDARY SURVEY
a. Wawancara
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran post KLL

Riwayat Penyakit : Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan

16
Sekarang diri ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit karena
kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan
raya, keluarga mengatakan keadaan klien muntah-
muntah dengan mengeluarkan cairan darah
konsistensi cair pekat. Lalu klien segera dibawa ke
RSUD Haji Makassar untuk mendapatkan
pertolongan. Sesampainya di RSUD klien dengan
penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung
masuk ke ruangan perawatan Prioritas 1 (Triage
Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan
jalan nafas dan memasang ETT serta alat bantu
nafas ventilator pada tanggal 29 Februari 2020 jam
09.00 WIB. Pada tanggal 29 Februari 2020 pukul
09:30 di lakukan pengkajian kasus keperawatan
dan didapatkan hasil klien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 3 (E1V1M1), terpasang
ventilator, terpasang monitor EKG, terpasang
IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang
kateter, TD= 100/60 mmHg , RR= 30x/menit,
T= 37,50C, HR= 65x/menit, adanya jejas di daerah
mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah
kanan berukuran 3cm dan terdapat darah dari
mulut.
Riwayat Penyakit : Keluarga mengatakan Klien dulunya belum pernah
Dahulu mengalami kecelakaan berat seperti sekarang ini
dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan
akut sebelumnya seperti hipertensi dan DM
Riwayat Keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit berbahaya di keluarganya.
Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Merokok : Keluarga klien mengatakan klien perokok aktif

17
b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Penurunan kesadaran

: TD: 100/60 mmHg
2. Tanda Vital
N : 65x/m

3 Kepala

  - Simetris √ Asimetris  √ Perdarahan

  √ Bengkak - Depresi tulang tengkorak

  √ Echymosis - Nyeri tekan

  - Kelainan bentuk tulang

  √ Luka, ukuran: 3 cm, Lokasi: kepala kanan bagian belakang

  - Lain-lain: Tidak ada

4 Mata

   √ Kebiruan (Lingkaran mata)

   - Perdarahan mata, Ruptur: - Lokasi: -

   - Anemia √ Ananemia - Ikterik

  Respon pupil: - Isokor √ Anisokor  

  - RC - Midriasis - Miosis

- Lain-lain : Tidak ada

5 Telinga

   - Cairan, Warna: - jumlah:-

   - Lecet/kemerahan/laserasi

   - Benda asing, berupa: -

18
  - Lain-lain : -

6 Hidung

   - Cairan, Warna: - jumlah: -

   √ Lecet/kemerahan/laserasi

   - Benda asing, berupa: -

   - Lain-lain : -

7 Leher

  - Penetrasi benda asing - Nyeri tekan

  - Deviasi trakea - Distensi Vena Jugularis

Kebiruan sekitar
  - Bengkak - leher

Lain-lain: -

  - Krepitasi

8 Dada/Paru

  √ Simetris - Asimetris - Bengkak

  - Ekspansi dinding dada meningkat/turun

  - Luka tusuk Ukuran: - Lokasi : -

19
   RR: 30 x/menit Tidak teratur

  - Penggunaan otot dinding dada

  Suara Jtg :   BJ I   BJ II  - Murmur  - Gallop

    Nyeri dada

    Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

   - spt terbakar  - spt tertimpa benda berat

   - Menjalar  - spt ditusuk-tusuk

   - Lain-lain : ……………………

9 Abdomen

  Dinding abd: √ Simetris - Tidak simetris

  - Perdarahan/bengkak √ Laserasi/jejas/lecet

  - Luka tusuk - Luka sayat Ukuran: …………

  - Distensi abdomen - Teraba keras & tegang

    Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  BU: Tidak di kaji

    Lain-lain : ……………………

10 Genetalia

  √ Simetris  - Asimetris

  - Benjolan, ukuran: - lokasi: -

  - Darah pd rektum, BAB: tidak BAB saat dikaji

  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  BAK : Terpasang kateter

   - Lain-lain : -

11 Ekstremitas

   - Kelainan bentuk   √ Perdarahan  √ Bengkak

20
    √ Jejas/luka/laserasi, Lokasi: ekstremitas sebelah kanan

   - Jari-jari hilang  √ Keterbatasan gerak

   - Fraktur, Lokasi: -

   - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

    Lain-lain : -

12 Kulit

  √ Ada luka Lokasi : Ekstremitas sebelah kanan

  √ Echymosis - Ptechie

  - Gatal-gatal/pruritus

  - Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………

    Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Tabel 3.1
Psikososial, Budaya dan Spritual
Psikologis : Pasien mengalami penurunan kesadaran yang sangat
dalam (Koma)

Sosial : Orang terdekat pasien adalah keluarga. Bila ada

masalah pasien mendiskusikan dengan keluarga.
Budaya : Tidak dikaji

Spiritual : Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid.

Setelah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran

21
 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Kimia darah
Tanggal pemeriksaan 29 Februari 2020
Tabel 3.2
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 150 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-155
Cl 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

5. PENGOBATAN
Tabel 3.3
Terapi obat
Cara
No Nama Terapi Dosis Golongan Obat
Pemberian
1 Ceftriaxone 2x1 Gr I.V Antibiotik

2 Paracetamol 3x1 gr I.V Antipiretik

3 Omeperazole 1x40 ml I.V Analgetik
4 Dobutamin 150 gr I.V Obat jantung
Kontinyu
5 Ringer Fundin 500cc I.V Elektrolit
Kontinyu

6. ANALISA DATA

22
 Tabel 3.4
Analisa Data Keperawatan
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : tidak dapat dinilai Ketidakefektifan
Cidera kepala
DO : bersihan jalan
nafas
1. Ku:penurunan Cidera otak primer
kesadaran
2. Kesadaran: coma Kerusakan Sel otak 
3. Terpasang
Ventilator,  rangsangan simpatis
4. RR: 30x/m,
N : 65x/M  tahanan vaskuler
T : 37,50C Sistemik & TD 
TD: 100/60 mmHg
5. Terdapat secret di  tek. Pemb.darah
Pulmonal
selang ETT dan
mulut
 tek. Hidrostatik
6. Suara nafas
tambahan stridor
kebocoran cairan kapiler

oedema paru

Penumpukan cairan/secret

Difusi O2 terhambat

Ketidakefektif bersihan
jalan napas

2 DS : tidak dapat dinilai Ketidak

Cidera kepala

Cidera otak primer 23

Kerusakan Sel otak 

 DO : efektifan perfusi
jaringan
1. Ku:penurunan
serebral
kesadaran
2. Kesadaran: coma
3. GCS: 3 (E1V1M1)
4. Terpasang
Ventilator,
5. RR: 30x/m,
N : 65x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
6. Pupil anisokor
7. Kebiruan sekitar
mata (jejas)
8. Kepala bengkak
dan asimetris

3 DS : tidak dapat dinilai Ketidak

Kecelakaan lalu lintas

Cidera kepala 24

Cidera otak primer

 DO : efektifan Pola
Nafas
1. Ku:penurunan
kesadaran
2. Kesadaran: coma
3. Terpasang
Ventilator,
4. RR: 30x/m,
N : 65x/M
T : 37,50C
TD: 100/70 mmHg
5. Suara nafas
tambahan stridor

3.2 Diagnosa Keperawatan

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/dObtruksi jalan nafas

b) Ketidakefektifan pola nafas b/d Gangguan neurologis
c) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d trauma

25
26
 3.2 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.5
Rencana Tindakan Keperawatan

N DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWTAN

NOC NIC
O
1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
nafas b/d obtruksi jalan nafas jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
DS : tidak dapat dinilai jam status pernafasan klien tidak
atau jaw thrust
DO : terganggu dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku: Penurunan kesadaran untuk memasukkan alat membuka jalan
No Skala Awal Akhir
2. Kesadaran: coma 1 Suara nafas 2 5 nafas
3. GCS: E1V1M1, tambahan 4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang Ventilator, 2 Pernapasan cuping 4 5 (NPA) atau oroharingeal airway (OPA)
5. RR: 30x/m, hidung 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
3 Akumulasi 3 5
N : 65x/M ventilasi
0 sputum
T : 37,5 C 6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
4 Frekuensi 3 5
TD: 100/60 mmHg

27
 6. Terdapat secret di selang pernafasan dan nasotrakea
ETT dan mulut Indikator: 7. kelola nebulizer ultrasonik
7. Suara nafas stridor 1. Sangat berat 8. posisikan untuk meringankan sesak napas
2. berat 9. auskultasi suara nafas, catat area yang
3. sedang ventilasinya menurun atau tidak ada dan
4. ringan adanya suara tambahan
5. tidak ada 10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
klien.
11. Kolaborasi dengan tim dokter dala
pemberian obat

2 Ketidakefektifan pola nafas b/d NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
gangguan neurologis ditandai jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
DS : tidak dapat dinilai jam status pernafasan klien tidak
atau jaw thrust
DO : terganggu dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku: Penurunan kesadaran untuk memasukkan alat membuka jalan
No Skala Awal Akhir
2. Kesadaran: coma 1 Suara nafas 2 4 nafas

28
 3. GCS: E1V1M1, tambahan 4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang Ventlator, 2 Pernapasan cuping 4 5 (NPA) atau oropharingeal airway (OPA)
5. RR: 30x/m, hidung 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
3 Akumulasi 3 5
N : 65x/M ventilasi
sputum
T : 37,50C 4 Freuensi 3 5 6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
TD: 100/60 mmHg pernafasan dan nasotrakea
6. Terdapat secret di selang Indikator: 7. kelola nebulizer ultrasonik
ETT dan mulut 1. Sangat berat 8. posisikan untuk meringankan sesak napas
7. Suara nafas stridor 2. berat 9. auskultasi suara nafas, catat area yang
3. sedang ventilasinya menurun atau tidak ada dan
4. ringan adnaya suara tambahan
5. tidak ada 10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala
pemberian obat

3 Ketidakefektian perfusi jaringan NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
serebral b/d trauma Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 1. Monitor status neorologis

29
 DS : tidak dapat dinilai jam perfusi jaringan serebral klien tidak 2. Monitor intake dan ouput
DO : ada masalah dengan kriteria hasil: 3. Monitor tekanan aliran darah ke otak
No Skala Awal Akhir 4. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan
1. Ku: penurunan kesadaran 1 Muntah 4 5 dalam parameter yang ditentukan
2. Kesadaran: coma 2 Demam 4 5
3 Kognisi terganggu 1 5 5. Periksa klien terkait adanya tanda kaku
3. GCS: E1V1M1,
4 Penurunan tingkat 1 5 kuduk
4. Terpasang Ventilator,
kesadaran 6. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
5. RR: 30x/m, 5 Refleks saraf 1 5
mengoptimalkan perfusi jaringan serebral
N : 65x/M terganggu
Indikator: 7. Berikan informasi kepada keluarga/
T : 37,50C
1. Berat orang penting lainnya
TD: 100/60 mmHg
2. Besar 8. Beritahu dokter untuk peningkatan TIK
6. Pupil anisokor
3. Sedang yang tidak bereaksi sesuai peraturan
7. Kebiruan sekitar mata
4. Ringan perawatan.
(jejas)
5. Tidak ada 9. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
8. Kepala bengkak dan
pemberian obat
asimetris

3.4 Implementasi dan Evaluasi

30
 Tabel 3.7
Tindakan keperawatan (Implementasi Keperawatan)

No Diagnosa Keperawatan Hari/ Tindakan keperawtan Evaluasi paraf

Tanggal
1 Ketidak efektifan Sabtu, 1. Memonitor status pernafasan dan Sabtu 29-02-2020
bersihan jalan nafas b/d 29-02- oksigenisasi S: -
obtruksi jalan nafas 2020 R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% O:
ditandai dengan 09:40 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan 1. Ku: Penurunan Kesadaran
DS : tidak dapat dinilai Wib ventilasi 2. Kesadaran: Coma
DO : R/: Posisi klien semi fowler 3. GCS: E1V1M1
09:45 3. Melakukan penyedotan (suction) melalui 4. Terpasang Ventilator
1. Ku: Penurunan
Wib endotrakea 5. RR: 30 x/m,
kesadaran
R/: Penumpukan secret di jalan nafas klien N : 65 x/M
2. Kesadaran: coma
berkurang setelah di suction T : 37,5 0C
3. GCS: E1V1M1,
09:50 4. Memposisikan untuk meringankan sesak TD: 100/60 mmHg
4. Terpasang
Wib napas A: Ketidakefektifan bersihan jalan
Ventilator,
R/: Posisi tempat tidur klien di tinggi kan nafas belum teratasi
5. RR: 30x/m,
(semi fowler) P: Intervensi di lanjutkan
N : 65x/M

31
 T : 37,50C 09:55
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
TD:100/60mmHg Wib
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
6. Terdapat secret
adanya suara tambahan
ditenggorokan dan
R/: suara nafas tambahan stridor
mulut
6. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan
7. Suara nafas 09: 57
klien.
gargling Wib
R/: keluarga klien menerima keadaan apapun
yang terjadi pada klien karena klien sudah
kritis
7. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat
10:00
a) Ceftriaxone
Wib
b) Omeprazole
c) Paracetamol
d) Ringer Fundin
e) Dobutamin

2 Ketidakefektifan pola Sabtu, Sabtu 29-02-2020

32
nafas b/d gangguan 29-02- S: -
1. Memonitor status pernafasan dan
neurologis ditandai 2020 O:
oksigenisasi
dengan 10.05 1. Ku: Penurunan Keasadaran
R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80%
DS : tidak dapat dinilai Wib 2. Kesadaran: Coma
2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
DO : 3. GCS: E1V1M1
ventilasi
4. Terpasang Ventilator
1. Ku: Penurunan R/: Posisi klien semi fowler
10.10 5. RR: 30 x/m,
kesadaran 3. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
Wib N : 65 x/M
2. Kesadaran: coma ventilasinya menurun atau tidak ada dan
T : 37,50C
3. GCS: E1V1M1, adanya suara tambahan
TD: 100/60 mmHg
4. Terpasang R/: suara nafas tambahan stridor
10.15 A: Ketidakefektifan pola nafas belum
Ventilator, 4. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan
Wib teratasi
5. RR: 30x/m, klien.
P: Intervensi di lanjutkan
N : 65x/M R/: keluarga klien menerima keadaan apapun
T : 37,50C yang terjadi pada klien karena klien sudah
TD: 100/60 mmHg kritis
10:20
6. Terdapat secret di 5. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam
Wib
selang ETT dan pemberian obat
mulut f) Ceftriaxone

33
 7. Suara nafas stridor g) Omeprazole
h) Paracetamol
i) Ringe Fundin
j) Dobutamin

3 Ketidak efektipan perfusi Kamis, 1. Memonitor status neorologis Kamis, 11-5-2017

jaringan serebral b/d 29-02- R/: GCS :3 E:1 V:1 M:1 S:-
trauma 2020 O:
Di tandai dengan 10.30 2. Menyesuaikan kepala tempat tidur untuk 1. Ku: Penurunan Kesadaran
DS : tidak dapat dinilai Wib mengoptimalkan perfusi jaringan serebral 2. Kesadaran: Coma
DO : R/: posisi klien terlentang 3. GCS: E1V1M1
4. Terpasang Ventlator,
1. Ku: penurunan
10.40 3. Memberikan informasi kepada keluarga/ 5. RR: 30 x/m,
kesadaran
Wib orang penting lainnya keadaan klien N : 65 x/M
2. Kesadaran: coma
R/: Keluarga klien menerima dan pasrah T : 37,5 0C
3. GCS: E1V1M1,
dengan keadaan klien yang semakin kritis TD: 100/60 mmHg
4. Terpasang
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
Ventlator,
10:45 4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam serebral belum teratasi
5. RR: 30x/m,
Wib pemberian obat P : Intervensi dilanjutkan

34
 N : 65x/M a) Ceftriaxone
T : 37,50C b) Omperazole
TD: 100/60 mmHg c) Paracetamol
6. Pupil anisokor d) Ringe Fundin
7. Kebiruan sekitar e) Dobutamin
mata (jejas)
8. Kepala bengkak
dan asimetris

35
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan kecepatan, serta
notasi yaitu pergerakan pada kepala dirsakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan (Musliha, 2010). Etiologi dari cedera
kepala ada dua yaitu :

a. Trauma Tajam

Trauma oleh benda tajam : menyebabkan cedera setempat dan

menimbulkan cedera local. Meliputi Contusio Serebral, hematom serebral,
kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran
otak atau hernia (Wijaya, 2013).

b. Trauma Tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera : menyeluruh (difusi)

: kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera
akson, kerusakan otak hipoksia, pembengakakan otak menyebar, hemoragi
kecil multiple pada otak, koma terjadi karena cedera menyebar pada
hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya (A. S. W. & Y. M. Putri,
2013).

4.2 Saran

Untuk memudahkan pemberian tindakan keperawatan dalam keadaan darurat

secara cepat dan tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur tetap yang dapat
digunakan setiap hari. Makalah ini masih jauh dari kata sempurna maka dari
itu kritik dan saran kami perlukan untuk makalah kami agar jauh lebih baik
lagi.

36
 DAFTAR PUSTAKA

Apriawanti, V., Saragih, S. G. R., & Natalia, D. (2019). Hubungan antara

Glasgow Coma Scale dan Lama Perawatan pada Pasien Cedera Kepala
dengan Perdarahan Subdural. Keperawatan Gawat Darurat, 5, 688–697.

Asrin, Mardiyono, S. (2007). Pemanfaatan Terapi Musik Untuk Meningkatkan

Status Kesadaran Pasien Trauma Kepala Berat. 2(2), 1997–2002.
http://download.portalgaruda.org/article.php

Intang, A., Bahar, B., & Nani Hasanuddin Makassar, S. (2014). Gambaran
Tingkat Pengetahuan Perawat Dalam Penanganan Pasien Trauma Kapitis
Di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rsud H Padjonga Daeng Ngalle
Kabupaten Takalar. 5, 2302–1721.

Irawan, H., Setiawan, F., Dewi, & Dewanto, G. (2010). Perbandingan Glasgow
Coma Scale dan Revised Trauma Score dalam Memprediksi Disabilitas
Pasien Trauma Kepala di Rumah Sakit Atma Jaya. Majalah Kedokteran
Indonesia, 60(10), 437–442.

Musliha. (2010). Keperawatan Gawat Darurat (pertama). Nuha Medika.

Putri, A. S. W. & Y. M. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah (pertama).

Nuha Medika.

Putri, D., & Fitria, C. N. (2018). University Research Colloqium 2018 STIKES
PKU Muhammadiyah Surakarta Ketepatan dan Kecepatan Terhadap Life
Saving Pasien Trauma Kepala. STIKES PKU Muhammadyiyah Surakarta,
846–855.

Ristanto, R., & Zakaria, A. (2019). Oxygen Saturation Sebagai Prediktor

Mortality Klien Cedera Kepala Yang Lebih Baik Dari Respiratory Rate.
8487(1), 64–72.

Saleh, M. N. M. & K. (2014). Buku Panduan Basic Trauma Cardiac Life Support
(BTCLS). Public Safety Center.
Wijaya, A. S. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah (pertama). Nuha
Medika

37
38