1

Skenario 1
Telat Menstruasi
Seorang perempuan berusia 25 tahun datang bersama suaminya ke
Puskesmas karena telat menstruasi selama 3 minggu. Pasien juga mengeluhkan
mual, muntah, badannya lemah dan payudara terasa kencang sejak 1 minggu yang
lalu. Pada pemeriksaan PP test didapatkan hasil (+). Dokter mengatakan bahwa
pasien sedang hamil dan gejala yang dirasakan merupakan hal yang normal terjadi
pada ibu hamil akibat hormon kehamilan. Dokter mengedukasi pasien untuk
selalu menjaga asupan gizi agar pertumbuhan dan perkembangan janin dapat
optimal.

STEP 1

1. PP test : salah satu cara mendeteksi kehamilan paling mudah dan

akurat.
2. Menstruasi : perdarahan secara periodik dari dinding endometrium
karena tidak ada pembuahan sel telur oleh sperma.
3. Janin : cikal bakal bayi dalam kandungan.

STEP 2

1. Mengapa pasien mengalami telat menstruasi?

2. Mengapa pasien dapat mengeluhkan mual, muntah, badan lemah, payudara
terasa kencang?
3. Bagaimana PP test dilakukan dan interpretasinya?
4. Apa saja pemeriksaan kehamilan selain PP test?

STEP 3

1. Karena endometrium dipertahankan sehingga korpus luteum tidak

berdegenerasi dan memproduksi HCG. Lalu hormon estrogen dan
progesteron terus meningkat akhirnya tidak terjadi menstruasi.
2. Karena :
 2

a) Mual dan muntah disebabkan karena hormon progesteron terus

meningkat yang akan menyebabkan refluks esophageal dan
tekanan intrabdomen meningkat.
b) Payudara terasa kencang karena disebabkan oleh hormon
progesteron yang meningkat, akan mensekresi sel-sel asinus, dan
hormon estrogen yang meningkat akan memicu perkembangan
duktus laktoferus.
c) Badan lemah karena BMR menurun pada trimester 1.
3. PP test :
a) Positive : 2 garis merah di control line
b) Negative :1 garis merah di control line
c) Invalid : 1 garis di test line
4. USG mulai minggu ke 5 dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti darah
rutin, HbsAg, BTA dan tourch test untuk mengetahui apakah ada resiko
penyakit pada ibu dan janin.

STEP 4

1. Karena :
a) Fase folikuler
b) Fase Ovulasi : korpus luteum dipertahankan oleh sinsisiotrofoblas
-> menghasilkan HCG -> endometrium dipertahankan oleh hormon
estrogen dan hormon progesterone -> tidak terjadi menstruasi.
c) HCG akan terdeteksi didalam darah pada hari ke 8-9 setelah
ovulasi dan meningkat pada hari ke 10-12 setelah ovulasi lalu
terdeteksi didalam urin pada 12-14 hari setelah ovulasi, puncaknya
diminggu ke 8-9 kehamilan dan akan mengalami penurunan pada
minggu ke 16-20.
2. Karena :
a) Lemah karena terjadi penurunan BMR di trimester 1. Di trimester
2 dan 3 janin sudah dapat metabolisme sendiri sehingga rasa lemah
pada tubuh ibu berkurang.
 3

b) Mual dan muntah disebabkan karena hormon progesteron terus

meningkat yang akan menyebabkan refluks esophageal dan
tekanan intrabdomen meningkat.
c) Kardiovaskular : Heart rate meningkat -> aliran ke plasenta juga
meningkat. Dan tekanan darah menurun menyebabkan stroke
volume juga menurun.
d) Edem tungkai.
e) Hormon kortisol menstimulasi sekresi adrenal maternal dan
menyebabkan insulin meningkat.
f) Bila HPL meningkat terus menerus akan bersifat antagonis insulin-
> resistensi insulin -> DM gestasional
g) Pigmentasi kulit meningkat karena pengaruh estrogen yang
menstimulasi sekresi sel melanosit terus menerus.
h) Pernapasan diafragma.
3. PP test :
d) Positive : 2 garis merah di control line
e) Negative :1 garis merah di control line
f) Invalid : 1 garis di test line
4. USG mulai minggu ke 5 dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti darah
rutin, HbsAg, BTA dan tourch test untuk mengetahui apakah ada resiko
penyakit pada ibu dan janin.

MIND MAP
Perubahan psikis Perubahan fisiologi
ibu hamil dan anatomi ibu hamil

Tes kehamilan Kehamilan Asupan nutrisi ibu

dan janin

Proses fertilisasi
USG PP Test

Pertumbuhan dan
perkembangan janin,
plasenta, tali pusat dan
cairan amnion.
 4

STEP 5

1. Proses kehamilan dari fertilisasi sampai ke tumbuh kembang janin.

2. Pembentukan plasenta dan hormon-hormonnya.
3. Sirkulasi darah fetal maternal (amnion dan tali pusat).

REFLEKSI DIRI
Terlampir

STEP 6
Belajar mandiri
STEP 7
1. Fertilisasi sampai tumbuh kembang janin :
Tahap embrionik
Tahap kedua, yang disebut tahap embrionik berlangsung
dari minggu kedua sampai kedelapan perkembangan. Tahap
embrio mulai ketika zigot telah tertanam dengan baik pada
dinding rahim. Dalam tahap ini, sistem dan organ dasar bayi
mulai terbentuk dari susunan sel. Meskipun bentuk luar masih
jauh berbeda dibandingkan manusia dewasa, beberapa bentuk
seperti mata dan tangan, bahkan telinga dan kaki mulai dapat
dikenali. 3
Seperti lintah menghisap darah ke kulit, kluster sel (embrio)
manusia menghisap darah dari dinding rahim (endometrium)
yang mengalami kehamilan. Tak terhitung banyaknya embrio
yang berusia 23-24 hari bertindak seperti lintah semula.
Embrio pada tahap ini hanya dapat terlihat dengan bantuan
mikroskop. Setelah itu, baru pada awal minggu keempat,
embrio dapat dilihat oleh mata telanjang. 3
Sel throphoblast pada lapisan luar kluster sel melakukan
sekresi enzim yang disebut hyaluronidase. Enzim ini akan
menghancurkan lapisan asam (hyaluronic acid) pada jaringan
 5

dinding rahim. Sel throphoblast juga bertanggung-jawab dalam

membentuk placenta sebagai penyangga antara embrio dan
darah ibu. Diantara placenta dan bayi terdapat tiga pembuluh
darah yang dalam perkembangannya akan menjadi mirip tali
panjang yang disebut tali pusar (umbilical cord). Salah satu
pembuluh ini disebut umbilical vein yang berfungsi untuk
mengangkut darah yang berisi sari makanan dan oksigen dari
placenta kepada bayi. Dua saluran lain disebut umbilical arteri
yang bermanfaat untuk melakukan transportasi darah yang
berisi karbondioksida dan pembuangan yang dihasilkan oleh
makanan dari bayi ke placenta.3
Pada awal minggu ketiga, embrio manusia terlihat seperti
“segumpal daging” yang terbungkus, yang terus melakukan
pembelahan untuk perkembangan selanjutnya. Pada akhir
minggu keempat, mulai terlihat perluasan yang mirip cetakan
gigi, yang nantinya akan berkembang menjadi organ dan
anggota tubuh yang lengkap. Jika kita mengikuti
perkembangan embrio, kita akan menemukan setelah empat
minggu, proses diferensiasi mulai terjadi dimana sekelompok
sel di dalam embrio mengubah dirinya menjadi bentuk organ
tertentu yang lebih besar. Salah satu struktur awal yang
terbentuk dalam tahap ini adalah cartilaginous yang merupakan
dasar tulang kerangka manusia (dalam beberapa bulan
kemudian cartilage mengeras dan menguat). Ini kemudian
diikuti dengan munculnya cikal bakal organ lain, termasuk
otot, telinga, mata, ginjal, jantung, dan lain-lain.Periode
embrio biasanya dianggap sebagai waktu yang kritis karena
bentuk fisik yang saat itu berkembang pesat dapat terganggu
oleh kondisi yang kurang baik dalam lingkungan prenatal. 3
a. Tahap Perkembangan Janin
 6

Tahap perkembangan janin dimulai pada akhir minggu

kedelapan trisemester pertama (minggu 1 sampai 12) dan
berlanjut sampai partus. Semua sistem tubuh telah terbentuk
setelah minggu kedelapan: periode janin yang berikutnya
berkaitan dengan pertumbuhan dan diferensiasi organ yang
selanjutnya. 3

2. Pembentukan plasenta
Setelah nidasi, trofoblas terdiri atas 2 lapis, yaitu bagian dalam
disebut sitotrofoblas dan bagian luar disebut sinsisiotrofoblas.
Endometrium atau sel desidua di mana terjadi nidasi menjadi pucat dan
besar disebut sebagai reaksi desidua. Sebagian lapisan desidua mengalami
fagositosis oleh sel trofoblas. Reaksi desidua agaknya merupakan proses
untuk menghambat invasi, tetapi berfungsi sebagai sumber pasokan
makanan. 1

Hormon Plasenta
Sebagai kelanjutan proses fertilisasi dan implantasi/nidasi adalah
terbentuknya plasenta. Plasenta adalah organ endokrin yang unik dan
merupakan organ endokrin terbesar pada manusia yang menghasilkan
berbagai macam hormon steroid, pepdda, faktor-faktor pertumbuhan, dan
sitokin. 1
Pada trimester I plasenta berkembang sangat cepat akibat
multiplikasi sel-sel sitotrofoblas. Vili korialis primer tersusun oleh sel-sel
sitotrofoblas yang proliferatif di lapisan dalam dan sel-sel sinsisiotrofoblas
di lapisan luar. Sel-sel mesenkim yang berasal dari mesenkim
ekstraembrional akan menginvasi vili korialis primer sehingga terbentuk
vili korialis sekunder, sedangkan vili korialis tersier terbentuk bersamaan
dengan terbentuknya pembuluh darah-pembuluh darah janin.
Sinsisiotrofoblas umumnya berperanan dalam pembentukan hormon
steroid, neurohormon/neuropeptida, sitokin, faktor pertumbuhan, dan
 7

pituitary hormone, sedangkan sitotrofoblas lebih berperanan dalam sekresi

faktor-faktor pertumbuhan. 1

Human Chorionic Gonadotropin (hCG) 1

Plasenta merupakan tempat utama sintesis dan sekresi hCG. Sama
dengan gonadotropin yang lain, hCG adalah suatu glikoprotein yang
mempunyai berat molekul 39.000 dalton, terdiri atas 2 subunit alpha dan
beta yang masing-masing ddak mempunyai aktivitas biologik kecuali bila
dikombinasikan. hCG-alpha hampir mirip dengan Lhalpha dan FSH-alpha,
sedangkan hCG-beta identik dengan LH-beta. Tiga puluh persen
komponen hCG adalah karbohidrat. Lapisan luar sinsisium merupakan
tempat biosintesis hCG. Di dalam sinsisium ini rcrdapat struktur untuk
sintesis dan sekresi protein seperti retikulum endoplasma, kompleks Golgi,
dan mitokondria.
Regulasi produksi hCG plasenta melibatkan interaksi antara sistem
autokrin dan parakrin. Sinsisiotrofoblas dapat diumpamakan sebagai
hipofisis yang menyekresi hCG, hPL, dan ACTH, sedangkan sitotrofoblas
bertindak sebagai hipotalamus yang menyekresi GnRH dan CRH
(corticotropin releasing hormone). GnRH yang disintesis oleh plasenta
meningkatkan pelepasan hCG pada kuitur plasenta. Efek ini lebih tampak
nyata pada kultur plasenta kehamilan trimester pertama bila dibanding
dengan plasenta kehamilan aterm. Pelepasan hCG juga dipacu oleh
estradiol, faktor-faktor pertumbuhan (growth factor) seperti: FGF
(fibroblast growtb factor), EGF (epidermal growth factor), IGF-I (insulin-
like growtb faaor-l),IGF-2, dan interleukin-l, sedangkan pelepasan hCG
dihambat oieh GnRH antagonis, progesteron, serta opioid.
hCG mulai dapat dideteksi 1 hari setelah implantasi. Sekresi
hormon ini akan memperpanjang hidup koqpus luteum dan menstimulasi
produksi progestetron melalui sistem adenilatsiklase. Keadaan ini terus
dipertahankan sampai usia kehamilan kurang lebih 11 minggu saat
plasenta sudah mampu menyintesis progesteron.
 8

Fungsi hCG yang lain adalah merangsang proses diferensiasi

sitotrofoblas, stimulasi produksi testoteron testis janin dan diduga
mempunyai efek imunosupresif selama kehamilan. Secara klinik,
pengukuran kadar hCG umumnya digunakan untuk menunjang diagnosis
kehamilan, evaluasi setelah terapi penyakit trofoblas, dan evaluasi
abnormalitas kehamilan (misalnya: kehamilan ektopik). Kadar hCG yang
lebih tinggi daripada kadar normal pada trimester kedua seringkali
dihubungkan dengan trisomi 21, trisomi 13, trisomi 20, sindroma Turner
dan Klinefelter, sebaliknya kadar yang lebih rendah sering ditemukan pada
janin dengan trisomi 18. Atas dasar ini pulalah hCG digunakan sebagai
salah satu cara skrining adanya aneuploidi pada janin.

Parathyroid Hormone Related Protein (PTH rP) 1

Paratlryroid hormone related protein (PTH rP) telah dapat
diidentifikasi pada jaringan normal orang dewasa khususnya pada organ
reproduksi laki-laki dan perempuan (uterus, korpus luteum dan payudara).
Hal ini menunjukkan bahwa pada orang dewasa PTH rP tidak dihasilkan
oleh kelenjar tiroid. Beberapa organ janin juga menghasilkan PTH rP di
antaranya kelenjar paratiroid, ginjal, dan plasenta. Sekresi hormon
paratiroid pada orang dewasa dipengaruhi oleh kadar kalsium, kecuali
pada plasenta. Growth Hormone Variant (hGH-V) Growth hormone
variant (hGH-V) disintesis oleh plasenta, kemungkinan dalam sinsisium.
hGH-V dapat diukur kadarnya dalam sirkulasi maternal mulai pada usia
kehamilan 21 - 26 minggu, kadarnya terus meningkat sampai usia
kehamilan 36 minggu. Sekresi hGH-V oleh trofoblas dipengaruhi oleh
glukose, sedangkan aktivitas biologisnya sama dengan hPL.

Neuropeptide-Y (NPY) 1
Peptide kecil yang mengandung 35 asam amino ini berdistribusi
luas di otak. Peptide ini juga ditemukan di neuron-neuron simpatik yang
menginervasi sistem kardiovaskular, respirasi, gastrointestinal, dan
 9

genitourinarius. NPY juga dapat ditemukan pada plasenta, khususnya

sitotrofoblas. Beberapa percobaan menunjukkan bahwa pemberian NPY
pada sel-sel plasenta akan menyebabkan pengeluaran corticotropin
releasing hormone (CRH).

Inhibin dan Aktivin1

Inhibin diproduksi oleh testis manusia dan sel-sel granulosa
ovarium, termasuk korpus luteum. Inhibin merupakan heterodimer dengan
subunit α dan β yang berbeda. Subunit β inhibin tersusun oleh satu atau
dua peptide rerrentu yaitu βA dan βB. Plasenta memproduksi inhibin
subunit α, βA, dan βB dengan kadar tertinggi dicapai pada waktu aterm.
Produksi inhibin plasenta selama kehamilan, untuk menghambat sekresi
FSH dan karena itu menghilangkan onrlasi selama kehamilan. Aktivin
berhubungan erat dengan inhibin dan dibentuk oleh kombinasi dua subunit
β. Aktivin tidak terdeteksi dalam darah tali pusat setelah persalinan
dimulai.

Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) 1

Banyak bukti yang menunjukkan GnRH juga ditemukan pada
plasenta dan menariknya imunoreaktivitas terhadap GnRH ini hanya
ditemukan pada sitotrofoblas. Disebutkan bahwa GnRH korionik ini
berperan sebagai hCG-releasing bormone.

Corticotropin Releasing Hormone (CRH) 1

Gen CRH yang ditemukan pada hipotalamus rcrnyata juga
ditemukan pada trofoblas, amnion, korion, dan desidua, tetapi fungsi CRH
yang dihasilkan oleh plasenta ini sampai sekarang belum diketahui dengan
jelas. Bukti yang menunjukkan bahwahanya sedikit CRH plasental yang
masuk ke dalam sirkulasi janin menimbulkan dugaan kurangnya peran
CRH plasental terhadap steroidogenesis adrenal janin. Peran CRH
plasental yang lain diduga berhubungan dengan relaksasi otot polos (baik
 10

miometrium maupun pembuluh darah), imunosupresi dan merangsang

pembentukan prostaglandin plasenta. Pada hipotalamus, glukokortikoid
akan menghambat sekresi CRH, tetapi sebaliknya pada plasenta
glukokortikoid justeru merangsang sekresi CRH 2 sampai 5 kali lipat
sehingga kemungkinan terjadi feedbak positif pada plasenta yaitu CRH
akan merangsang sekresi ACTH, kemudian ACTH yang dihasilkan akan
terangsang pula membentuk glukokortikoid yang pada akhirnya juga akan
memacu sekresi CRH plasental.

3. Sirkulasi darah
Sirkulasi janin memiliki perbedaan-perbedaan penting dari
sirkulasi dewasa dan berfungsi hingga bayi lahir. Misalnya karena darah
janin tidak perlu memasuki sistem vaskular paru-paru untuk teroksigenasi,
sebagian besar darah yang keluar dari ventikel kanan memintas paru-paru.
Selain itu ruang jantung janin bekerja secara pararel, bukan serial, yang
secara efektif memasok otak dan jantung yang mengandung kadar oksigen
lebih tinggi dibagian tubuh lainnya. 2
Oksigen dan materi nutrisi yang dibutuhkan bagi pertumbuhan dan
pematangan janin dihantarka dari plasenta melalui vena umbilikalis
tunggal. Vena kemudian terbagi dua menjadi ductus venosus merupakan
cabang utama vena umbilikalis dan melewati hati untuk memasuki vena
kava inferior secara langsung. Karena tidak memasok oksigen ke jaringan
yang dilaluinya, ductus venosus mengantarkan darah yang teroksigenasi
tinggi ke jantung. Sebaliknya sinus porta membawa darahke vena
hepatika, khususnya pada sisi kiri hati, tempat diekstrasinya oksigen.
Darah yang relatif terdeoksigenasi yang berasal dari hati kemudian
mengalir kembali ke dalam vena kava inferior, yang juga menerima darah
yang beroksigen rendah dari bagian tubuh bagian bawah. Darah mengalir
ke jantung janin dari vena kava inferior sehingga jantung mengandung
campuran darah mirip darah arteri, yang mengalir langsung melalui duktus
 11

venosus dan darah yang beroksigen rendah, yang berasal dari sebagian
besar vena dibawah tingkat diafragma. Karena itu kandungan oksigen
dalam darah yang dihantarkan ke jantung dari vena kava inferior lebih
rendah dibandingkan yang meninggalkan plasenta. 2
Berkebalikan dengan kehidupan pascalahir, ventrikel janin bekerja
secara paralel, buka seri. Darah yang mengandung oksigen berkadar tinggi
memasuki ventrikel kiri, yang mendarahi jantung dan otak, sedangkan
darah yang mengandung oksigen memasuki ventrikel kanan yang
memasuki bagian tubuh lainnya. Keterpisahan kedua sirkulasi ini
dipertahankan oleh struktur atrium kanan, yang secara efektif
mengarahkan darah yang masuk ke atrium kri atau ventrikel kanan,
bergantung pada kadar oksigennya, pemisahan darah menurut kadar
oksigen ini dibantu oleh pola aliran darah dalam vena kava inferior. Darah
yang mengandung banyak oksigen cenderung berjalan disepanjang sisi
medial vena kava inferior, sedangkan darah yang kurang mengandung
oksigen berjalan disisi lateral dinsing pembuluh darah. Hal ini membantu
pemintasan mereka ke sisi jantung yang berbeda. Setelah darah memasuki
atrium kanan, septum interatriale bagian atas-krista devindes- memiliki
konfigurasi sehingga cenderung memintas darah beroksigen tinggi, yang
berasal dari sisi medial vena kava inferior dan dari ductus venosus, melalui
foramen ovale ke dalam jantun ke sebelah kiri, kemudian ke jantung dan
otak. Setelah jaringan-jaringa ini mengekstrasi oksigen yang dibutuhkan,
sisi darah yang mengandung oksigen akan kembali ke jantung sisi kanan
melalui vena kava superior. 2
Darah yang kurang mengandung oksigen berjalan disepanjang
dinding lateral vena kava inferior memasuki atrium kanan dan didorong
leh katup triskuspid ke ventrikel kanan. Vena kva superior berjalan
dibagian inferior dan anterior saat measuki atrium kanan, memastikan
bahwa darah yang kurang teroksigenasi, yang kembali dari bagian otak
dan tas tubuh, juga akan dipintas secara langsung ke ventrikel kanan.
Serupa dengan itu ostium sinus koronarius terletak tepat diatas katup
 12

trikuspid sehingga darah yang kurang teroksigenasi dari jantung juga

kembali ke ventrikel kanan. Akibat pola aliran darah ini, darah dalam
ventrikel kanan 15 hingga 20 persen kurang tersaturasi dibandingkan
darah dalam ventrikel kiri. 2
Hampir 90 persen darah yang keluar dari ventrikel kanan dipintas
melalui ductus arteriosus ke aorta descendens. Resistensi pembuluh darah
paru yang tinggi dan resistensi ductus arteriousus serta sistem vaskular
umbilikal-plasental yang relatif lebih rendah memastikan hanya sekitar 15
persen dari curah ventrikel kanan- persen dari total curah kedua ventrikel
memasuki paru-paru. Dengan demikian sepertiga darah yang melewati
ductus arteriosus dihantarkan ke seluruh tubuh. Curah entrikel kanan
sisanya kembali ke plasenta melalui dua arteri hipogastrika, yang didistal
berubah menjadi arteri umbilikalis. Didalam plasenta, darah ini mengambil
oksigen serta nutrien lain dan dialirkan kembali melalui vena umbilikalis. 2
Cairan amnion
Pada awal kehamilan, cairan amnion merupakan ultrafiltrat plasma
ibu. Pada awal trisemster kedua, cairan amnion terutama terdiri atas cairan
ekstrasel yang berdifusi menembus kulit janin sehingga mencerminkan
komposisi plama janin. Setelah 20 minggu, keratinisasi kulit janin
mencegah difusi ini, dan cairan amnion terutama terbentuk dari urin janin.
Ginjal janin mulai menghasilkanurine pada minggu ke-12, dan pada
minggu ke-1, ginjal janin meproduksi 7-14 mL urin perhari. Urin janin
mengandung lebih banyak urea, kreatinin dan asam urat dibandingkan
plasma janin. Cairan amnion juga mengandung sel janin yang mengelupas,
verniks, lanugo, dan beragam sekret. Karena substansi tersebut
kebanyakan bersifat hipotonik, hasil bersihnya adalah penurunan
osmolaritas cairan amnion seiring berlanjutnya kehamilan, cairan paru
juga memiliki konstribusi kecil dalam cairan amnion, dan sisanya dibentuk
oleh cairan yang difiltrasi melalu plasenta. 2
Volume cairan amnion cukup bervariasi setiap minggunya.
Umumnya volume cairan plasenta bertambah sekitar 10 mL tiap minggu,
 13

mulai minggu ke-8, dan bertambah hingga 60 mL tiap minggu sejak

minggu ke-21, kemudian menurun secara bertahap, kembali ke kadar
stabilnya pada minggu ke-33. 2
Cairan amnion berperan sebagai bantalan pelindung janin,
memungkinkan perkembangan muskuloskeletal, sekaligus melindungi
janin dari trauma. Cairan amnion juga mempertahankan temperatur dan
memiliki fungsi nutritif, meski kecil. faktor pertumbuhan epidermal (EGF)
dan faktor pertumbuhan mirip EGF, seperti transforming groeth factor-β
ditemukan dalam cairan amnion. Ditelannya cairan amnion ke dalam
saluran cerna dan dihirupnya cairan tersebut ke dalam paru-paru oleh janin
dapat memacu pertumbuhan dan diferensiasi jaringan-jaringan tersebut. 2
 14

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo,Sarwono. Ilmu kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo : Jakarta. 2016
2. Cunningngham, GF. Dkk Obstetri. Edisi 23. Volume 1. Jakarta:EGC,
2012
3. Sloane, Ethel. Anatomi dsn Fisiologi Untuk Pemula.Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC, 2004.
4. Rahmi L. Gambaran Berat Plasenta Terhadap Berat Lahir Bayi. Vol. 7
No. 1. Padang: Jurnal Kesehatan Medika Saintika; 2016.
5. Nurdiyan A. Yulizawati. Implementation Of Cambridge Worry Scale
As
A Psychological Assesment In ANC Routine. Padang. FK UNAND;
2016