PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Azmy Avi Alizain

NIM : 192311101035
Tempat Pengkajian : Ruang 12 HCU – RSUD dr. Saiful Anwar Malang
Hari / Tanggal : Senin, 17 Februari 2020

I. Identitas Klien
Nama : Ny. E No. RM : 11473531
Umur : 35 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 06-02-2020
Pendidikan : SLTA Tanggal Pengkajian : 17-02-2020
Alamat : Dsn Krajan RT 4/2, Sumber Informasi : Pasien dan suami pasien
Wonokerto, Probolinggo

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Tumor Otak

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri dibagian kepala

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Suami pasien mengatakan 1 tahun terakhir pasien sering mengeluh pusing
dan selalu berobat ke dokter keluarga. 3 minggu yang lalu pasien
mengalami penurunan kesadaran. Pasien mengeluh nyeri dibagian kepala
sebelah kanan atas, setelah itu dibawa ke rs probolinggo, hasil foto rontgen
terdapat tumor di otak. Rs probolinggo merujuk pasien ke RSSA Saiful
Anwar untuk dilakukan operasi. Keadaan pasien sekarang sudah selesai
operasi, pasien mengeluh nyeri dibagian kepala bekas jahitan, keadaan
umum cukup baik, GCS 456, lemah, lupa sebagian ingatannya, sulit
bicara. Saat pemeriksaan TTV di dapatkan TD 130/90mmHg, Nadi
90x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,5⁰C.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Hanya sakit ringan (pusing, batuk, dll)

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat

c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai imunisasi apa yang
telah diterima.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan bahwa Ny.E sangat disiplin saat menjaga pola
makan dan istirahatnya, serta sering mengonsumsi sea food seperti
kerang, cumi, dll.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan Ny.E mengkonsumsi obat dari dokter apabila sakit

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit menurun atau menular seperti hipertensi dan diabetes mellitus,
dll.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak
kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengetahui bahwa pasien sedang mengalami nyeri pada kepala
sebelah kanan atas. Saat ada keluarga yang sakit maka klien dibawa
kepelayanan kesehatan terdekat untuk mendapatkan pertolongan
pertama. Pasien dan keluarga sangat patuh terhadap proses
pengobatan dan perawatan yang diberikan perawat
Interpretasi :
Keluarga dan pasien dalam hal persepsi kesehatan dan pemeliharaan
kesehatan baik karena selalu melibatkan pelayanan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometry
BB = 58 kg
TB = 160 cm
IMT = 22,65
Interpretasi : berat badan ideal

- Biomedical sign :-

Interpretasi : -

- Clinical Sign :
Kulit pucat, membran mukosa kering.
Interpretasi :
Keadaan pasien menunjukkan bahwa kondisi klinis pasien tidak baik

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan :
Sebelum sakit : Frekuensi makan (waktu) 3 kali per hari, makan
makanan yang ada dirumah
Saat di rumah sakit : Frekuensi makan (waktu) 3 kali per hari sesuai
diet
Pasien tidak terpasang NGT
Interpretasi:
Pasien tidak mengalami perubahan pada asupan makanan selama di
rumah sakit sesuai diet bagian gizi
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 4-6 kali perhari 4-6 kali perhari

Jumlah 800cc/hari 750 cc/hari
Warna Jernih Jernih
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
Berat/Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak memakai alat bantu Kateter
Kemandirian Mandiri Dibantu
Lainnya

Interpretasi : BAK selama dirumah sakit menggunakan kateter

BAB sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali perhari 1 kali perhari

Jumlah - -
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Lembek Lembek
Berat/Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak memakai alat bantu popok
Kemandirian Mandiri Dibantu
Lainnya - -

Interpretasi : BAB selama dirumah sakit menggunakan popok

Balance cairan:
Input = 500 cc (makan+minum) + 1600 cc (inf+inj)
 Output = 700 CC (BAK) + 500 CC (BAB) + 840 CC (IWL)
Input-output = 2100-2040 = 60 CC
Interpretasi: Balance cairan normal

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien tampak lemah, tidak terlalu banyak bergerak dan tampak berbaring
di tempat tidur

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
Pasien tidak mengeluh sesak sehingga tidak mendapat terapi oksigenasi

Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kardiovaskuler
yang dapat mengganggu aktivitas pasien

Terapi oksigen :
Tidak menggunakan oksigen

Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pola aktivitas dan latihan

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum masuk RS Saat di RS
Durasi 6-8 jam 4-8 jam
Gangguan tidur Tidak terjadi gangguan Terjadi gangguan tidur
tidur
Keadaan bangun tidur lemas lemas
Lain-lain
 Interpretasi :
Pasien mengalamai gangguan tidur dan istirahat

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori pasien mengalami penurunan, tidak dapat
mengingat tanggal lahir, tempat tinggal, dan berbagai macam kata benda
yang ada di sekelilingnya.

Fungsi dan keadaan indera :

Fungsi dan keadaan indera penglihatan sedikit kabur, pendengaran,
peraba, pengecap dan penciuman dalam kondisi baik. Pasien dapat
merasakan sentuhan dan bau yang berada di sekitarnya.

Interpretasi :
Fungsi dan keadaan indera dapat berfungsi dengan normal sesuai dengan
fungsinya, kecuali penglihatan agak kabur

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien memandang dirinya sedang mengalami penurunan kesehatan.

Identitas diri :
Pasien mengetahui bahwa dirinya sudah memiliki anak dan harus lekas
sembuh

Harga diri :
Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien berfikir bahwa dirinya
harus mendapatkan pelayanan yang baik dan selalu mendapatkan
dukungan dari keluarga

Ideal Diri :
Meskipun pasien dalam keadaan sakit, pasien tetap berfikir bahwa harus
tetap berperilaku baik seperti biasanya.

Peran Diri :
Pasien berperan sebagai seorang istri, ibu dan pasien merasa tidak
dapat menjalankan perannya dengan baik karena pasien sekarang
harus istirahat/ tidak boleh terlalu banyak aktifitas.
 Interpretasi :
Gambaran diri, ideal diri, dan identitas diri positif. Peran diri negatif
(mengalami gangguan)

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan
Fungsi reproduksi :
Pasien memiliki 3 orang anak

Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi berjalan dengan baik

9. Pola peran & hubungan

Pasien merasa tidak dapat menjalankan perannya dengan
optimal/sesuai dengan peran yang seharunya dilakukan dan pasien
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang lain.

Interpretasi :
Peran terganggu dan hubungan dapat dilakukan pasien dengan baik

10. Pola manajemen koping-stress

Suami klien mengatakan pasien selalu yakin kalau sakit yang dideritanya
adalah pemberian dari Allah SWT, sehingga klien hanya bersabar dan
pasrah menghadapi cobaan ini, dan selalu berdoa agar diberikan
kesembuhan dan segera kembali ke rumah.

Interpretasi :
Manajemen koping dan stress berjalan dengan baik

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien menganut agama islam. Pasien melakukan ibadah shalatnya
sesuai dengan ketentuan dan nilai keyakinan yang diyakini. Sebelum
sakit pasien dapat menjalankan ibadahnya, pada saat sakit pasien tidak
bisa menjalankan ibadahnya seperti sebelumnya.

Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien baik
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan pasien sangat lemah. Kesadaran pasien composmentis GCS
456, pasien terlihat mengeluh nyeri pada kepala sebelah kanan atas.

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 90 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,5 oC

Interpretasi : Keadaan pasien composmentis

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala :
Rambut tidak ada akibat dari operasi yang dilakukan pasien. Ekspresi
wajah tampak sayu karena merasakan sakit, terdapat luka post operasi.

2. Mata :
Bola mata simetris, tidak juling, konjungtiva tidak anemis, reaksi pupil
ada 3 mm, terdapat gangguan penglihatan, pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, tidak ada nyeri tekan/benjolan

3. Telinga :
Bentuk daun telinga normal dan posisi simetris, tidak terdapat lesi dan
serumen yang keluar dari telinga, tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak
ada gangguan pendengaran pada pasien, tidak ada benjolan dan tanda-
tanda peradangan pada telinga

4. Hidung
Bentuk hidung normal/simetris, tidak ada serumen/sekret dari lubang
hidung, tidak ada benjolan/tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan,
dan fungsi hidung normal/tidak ada gangguan

5. Mulut
Mukosa bibir kering, warna bibir tidak sianosis, kondisi mulut
bersih, lidah bersih, tidak ada benjolan/tanda peradangan,

6. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan pada leher, trakea simetris, tidak
ada tanda peningkatan tekanan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran
pada kelenjar tiroid.

7. Dada
a. Paru- paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan paru simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
 b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, bentuk dada simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung normal, irama reguler, S1 dan S2 tunggal

8. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat hiperpigmentasi, bentuk simetris, tidak
ada benjolan/lesi, kondisi bersih, dan tidak ada asites
Auskultasi : peristaltik normal (10x/menit)
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

9. Payudara
Terlihat simetris, tidak ada kelainan, tidak ada lesi, tidak terdapat nyeri
tekan

10. Urogenital
Terpasang kateter

11. Ekstremitas :
Eksterimitas atas :
Pasien dapat menggerakkan ekstremitas atas akan tetapi kondisnya lemas.
Pasien terpasang infus
Ekstremitas bawah :
Tidak adanya pembesaran, edema, atau tanda infeksi lainnya pada
ekstremitas bawah. Tidak terdapat nyeri tekan

12. Kulit dan kuku

Kulit
Turgor kulit baik, akral hangat, kulit dalam keadaan bersih.
Kuku
Warna kuku normal (merah muda), kondisi kuku normal (tidak ada
retak/pecah), tidak ada lesi atau peradangan, dan CRT < 2 detik

13. Keadaan lokal

Kesadaran composmentis, GCS 456, terdapat luka jahitan di kepala kanan
atas, pasien mengatakan nyeri.
V. Terapi

1. Santagesik 3x1gr
2. Ranitidin 2x50 mg
3. Phenitoin 3x100 g
4. Dexametason 3x10 mg
5. Manitol 3x100 ml
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No. Jenis Nilai Normal Hasil (Tanggal/Jam)
Pemeriksaan
Nilai Satuan Hasil Tanggal Jam
06-02- 19:46
Hemoglobin 11,4-15,1 g/dl 16,00 2020

Eritrosit 4,0-5,0 10/Ul 5,54

Leukosit 4,7-11,3 10/UL 12,40
Hematokrit 38-42 % 40,10
Trombosit 142-424 10/UL 264
MCV 80-93 fl 85,50
MCH 27-31 pg 28,40
MCHC 32-36 g/dl 34,70
RWD 11,5-14,5 % 14,50
PDW 9-13 fl 9,5
MPV 7,2-11,1 fl 9,0
Pemeriksaan Radiologi
1. Foto ct scan

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Malang, 17 Februari 2020

Pengambil Data,

(Azmy Avi Alizain)

NIM. 192311101035
 ANALISIS DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan Tumor otak Nyeri akut

nyeri pada kepalanya
- PQRST Nyeri
Volume intracranial
P : bekas operasi
Q : Tampak memegangi meningkat
area nyeri
R : kepala sebelah kanan TIK meningkat
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul Mendesak sel saraf
- Wajah pasien tampak
sayu
Interupsi sel saraf
- Keadaan umum lemah
- Memegangi daerah
nyeri Proses tindakan/operasi
- Pasien berbicara apabila
ditanya saja Nyeri akut

2 DS : Pasien mengatakan Tumor di otak Hambatan

tidak mengingat sebagian Memori
mengenai dirinya Penekanan jaringan otak
terhadap sirkulasi darah & O2
DO :
- Pasien tidak mampu Penurunan suplai O2 ke
mengingat informasi jaringan otak akibat obstruksi
atau kejadian factual sirkulasi otak
- Pasien tidak mampu
mengingat tanggal Perubahan perfusi jaringan
lahir, benda familier cerebral
- Pasien mudah lupa

Gangguan impuls syaraf

Hambatan Memori

Tumor di otak
3 DS : Hambatan
Penekanan jaringan otak komunikasi
DO : terhadap sirkulasi darah & O2 verbal
- Pasien kesulitan
memahami komunikasi Penurunan suplai O2 ke
- Pasien sulit jaringan otak akibat obstruksi
mengungkapkan kata- sirkulasi otak
kata
- Pasien mengalami Perubahan perfusi jaringan
disorientasi orang, cerebral
ruang, wakttu
- Sulit bicara
- Pasien kesulitan Gangguan neurologis fokal
mempertahankan
komunikasi
Hambatan komunikasi
verbal
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Diagnosis Tanggal Tanggal

No Keterangan
Keperawatan Perumusan Pencapaian

1 Nyeri akut b.d tindakan 17– 02 – 2020 18-02-2020

setelah operasi ditandai
dengan pasien
mengatakan nyeri pada
kepalanya
- PQRST Nyeri
P : bekas operasi
Q : Tampak memegangi
area nyeri
R : kepala sebelah kanan
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
Wajah pasien tampak
sayu, keadaan umum
lemah, memegangi
daerah nyeri, pasien
berbicara apabila
ditanya saja

2 Hambatan Memori b.d 17- 02 – 2020 19-02-2020

gangguan impuls syaraf
ditandai dengan Pasien
mengatakan tidak
mengingat sebagian
mengenai dirinya, pasien
tidak mampu mengingat
informasi atau kejadian
factual, pasien tidak
mampu mengingat
tanggal lahir, benda
familier, asien mudah
lupa
3. Hambatan komunikasi 17-02-2020 19-02-2020
verbal b.d gangguan
neurologis fokal
ditandai dengan pasien
kesulitan memahami
komunikasi, pasien sulit
mengungkapkan kata-
kata, pasien mengalami
disorientasi orang,
ruang, waktu, sulit
bicara, pasien kesulitan
mempertahankan
komunikasi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) PARAF &

KRITERIA HASIL NAMA
(NOC)

1 Nyeri akut Tujuan : 1. Lakukan pengkajian nyeri

Setelah dilakukan secara komprehensif
tindakan keperawatan 2. Observasi tanda nonverbal
selama 3x24 jam, mengenai ketidaknyamanan
Nyeri akut 3. Gali pengetahuan pasien
pasien dapat teratasi tentang nyerinya
kriteria hasil : 4. Evaluasi pengalaman nyeri
1. Nyeri berkurang pasien di masa lalu
2. Pasien tidak 5. Bantu keluarga mencari
mengerang dukungan
kesakitan 6. Berikan informasi mengenai
3. Ekspresi nyeri nyeri, sepert penyebab nyeri,
pada wajah berapa lama nyeri dirasakan,
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
7. Kurangi faktor yang
menyebabkan nyeri
8. Ajarkan prinsip manajemen
nyeri

2 Hambatan Tujuan: 1. Pantau ukuran pupil,

Memori Setelah dilakukan bentuk,simetri, dan
tindakan keperawatan reaktivitas
selama 3x24 jam, 2. Pantau tingkat kesadaran
ingatan klien lebih 3. Pantau tingkat orientasi
baik 4. Pantau tren Glascow Coma
Kriteria Hasil: Scale
1. Orieritasi kognitif : 5. Monitor memori baru,
mampu untuk rentang perhatian, memori
mengidentifikasi masa lalu, suasana hati,
 orang, tempat, dan mempengaruhi, dan perilaku
waktu secara 6. Monitor tanda-tanda vital :
akurat suhu, tekanan darah, denyut
2. Konsentrasi : nadi, pernapasan
mampu fokus pada
stimulus tertentu
3. Ingatan (memori) :
mampu untuk
mendapatkan
kembali secara
kognitif dan
menyampaikan
kembali informasi
yang disimpan
sebelumnya
3. Hambatan Tujuan: 1. Buat tujuan interaksi
Komunikasi Setelah dilakukan 2. Tunjukan ketertarikan
Verbal tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, kepada klien
klien tidak 3. Gunakan pertanyaan
menunjukkan maupun pernyataan yang
hambatan komunikasi
mendorong klien untuk
verbal
Kriteria Hasil: mengekspresikan perasaan,
1. Menggunakan pikiran kekhawtiran
bahasa no verbal
4. Fokus penuh kepada
2. Mengenali pesan
yang diterima interaksi yang terjalin
3. Interpretasi dengan menekan perasaan
akurat terhadap
menghakimi, bias, asumsi
pesan yang
diterima maupun menggunakan
4. Mengarahkan pendapat personal serta
pesan pada distraksi – distraksi lainnya
penerima yang
5. Tunjukan kesadaran dan
tepat
rasa sensitif terhadap emosi
yang ditujukkan klien
6. Gunakkan prilaku non
verbal untuk memvasilitasi
komunikasi (misalnya :
menyadari postur tubuh
ketika berdiri dalam
membalas pesan
nonverbal ) dengarekan isi
pesan maupun perasaan
yang tidak terungkap
selama percakapan
7. Sadari kata-kata yang
harus dihindari, sama
halnya dengan menghindari
 pesan nonverbal bersamaan
dengan bahasa verbal yang
mengiringinya
8. Sadari tempo suara,
volume, kecepatan maupun
tekanan suara
 CATATAN PERKEMBANGAN (1)
Diagnosa : Nyeri akut
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

17-02- S : Pasien mengatakan nyeri pada kepalanya

08.30- 1. Makukan pengkajian nyeri secara
2020 - PQRST Nyeri
13.45 komprehensif sekitar sakit yang dirasakan
P : bekas operasi
pasien
Q : Tampak memegangi area nyeri
2. Mengoservasi tanda nonverbal mengenai
R : kepala sebelah kanan
ketidaknyamanan seperti ekspresi wajah,
S : Skala nyeri 3
gerakan tubuh
T : Nyeri hilang timbul
3. Menggali pengetahuan pasien tentang
nyerinya dengan cara bertanya bagian mana
O:
saja yang sakit, meunjuk bagian yang sakit
- Wajah pasien tampak sayu
4. Memberikan informasi mengenai nyeri,
- Keadaan umum lemah
sepert penyebab nyeri, berapa lama nyeri
- Memegangi daerah nyeri
dirasakan, dan antisipasi ketidaknyamanan
- Pasien berbicara apabila ditanya saja
akibat prosedur
5. Megurangi faktor yang menyebabkan nyeri
A:
seperti posisi tubuh diatur semi fowler,
Nyeri akut belum teratasi
6. Mengajarkan prinsip manajemen nyeri
dengan cara teknik nafas dalam
P:
Lanjutkan intervensi

Diagnosa : Hambatan Memori

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

17-02- 08.30- 1. Memantau ukuran pupil, bentuk,simetri, dan S : Pasien mengatakan tidak mengingat
2020 reaktivitas sebagian mengenai dirinya dan sekitarnya
13.45
2. Memantau tingkat kesadaran dengan cara
mengajak interaktif (bicara mengenai dirinya) O:
3. Memantau tingkat orientasi dengan cara - Pasien tidak mampu mengingat informasi
melakukan perintah ringan seperti pejamkan atau kejadian factual
mata, angkat kepala dll - Pasien tidak mampu mengingat tanggal
4. Mentau tren Glascow Coma Scale lahir, benda familier
5. Memonitor memori baru, rentang perhatian, - Pasien mudah lupa
memori masa lalu, suasana hati,
mempengaruhi, dan perilaku A:
6. Memonitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan Hambatan memori belum teratasi
darah, denyut nadi, pernapasan
P:
Lanjutkan intervensi
 Diagnosa : Hambatan Komunikasi Verbal

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

17-02- 08.30- 1. Menunjukan ketertarikan kepada klien dengan S:

2020
13.45 cara lebih mendekat posisi tubuh kita pada O:
pasien dengan penuh perhatian - Pasien kesulitan memahami komunikasi
2. Menggunakan pertanyaan maupun pernyataan - Pasien sulit mengungkapkan kata-kata
- Pasien mengalami disorientasi orang,
yang mendorong klien untuk mengekspresikan ruang, wakttu
perasaan, pikiran kekhawtiran - Sulit bicara
3. Mengklarifikasi pesan yang diterima dengan - Pasien kesulitan mempertahankan
komunikasi
menggunakan pertanyaan maupun memberikan
umpan balik A:
4. Menunjukan kesadaran dan rasa sensitif Gangguan komunikasi verbal belum teratasi
terhadap emosi yang ditujukkan klien
P:
Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN (2)

 Diagnosa : Nyeri akut
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

18-02- S : Pasien mengatakan nyeri pada kepalanya

08.30- 1. Makukan pengkajian nyeri secara
2020 - PQRST Nyeri
13.45 komprehensif sekitar sakit yang dirasakan
P : bekas operasi
pasien
Q : Tampak memegangi area nyeri
2. Mengoservasi tanda nonverbal mengenai
R : kepala sebelah kanan
ketidaknyamanan seperti ekspresi wajah,
S : Skala nyeri 2
gerakan tubuh
T : Nyeri hilang timbul
3. Menggali pengetahuan pasien tentang
nyerinya dengan cara bertanya bagian mana
O:
saja yang sakit, meunjuk bagian yang sakit
- Wajah pasien tampak sayu
4. Memberikan informasi mengenai nyeri,
- Keadaan umum lemah
sepert penyebab nyeri, berapa lama nyeri
- Memegangi daerah nyeri
dirasakan, dan antisipasi ketidaknyamanan
- Pasien berbicara apabila ditanya saja
akibat prosedur
5. Megurangi faktor yang menyebabkan nyeri
A:
seperti posisi tubuh diatur semi fowler,
Nyeri akut belum teratasi
6. Mengajarkan prinsip manajemen nyeri
dengan cara teknik nafas dalam
P:
Lanjutkan intervensi

Diagnosa : Hambatan Memori

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

18-02- 08.30- 1. Memantau ukuran pupil, bentuk,simetri, dan S : Pasien mengatakan tidak mengingat
2020 reaktivitas sebagian mengenai dirinya dan sekitarnya
13.45
2. Memantau tingkat kesadaran dengan cara serta benda-benda di sekililingnya
mengajak interaktif (bicara mengenai dirinya)
3. Memantau tingkat orientasi dengan cara O:
melakukan perintah ringan seperti pejamkan - Pasien tidak mampu mengingat informasi
mata, angkat kepala dll atau kejadian factual
4. Mentau tren Glascow Coma Scale - Pasien tidak mampu mengingat tanggal
5. Memonitor memori baru, rentang perhatian, lahir, benda familier
memori masa lalu, suasana hati, - Pasien mudah lupa
mempengaruhi, dan perilaku
6. Memonitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan A:
darah, denyut nadi, pernapasan Hambatan memori belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Diagnosa : Hambatan Komunikasi Verbal

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

18-02- 08.30- 1. Menunjukan ketertarikan kepada klien dengan S:
2020
13.45 cara lebih mendekat posisi tubuh kita pada O:
pasien dengan penuh perhatian - Pasien kesulitan memahami komunikasi
2. Menggunakan pertanyaan maupun pernyataan - Pasien sulit mengungkapkan kata-kata
- Pasien mengalami disorientasi orang,
yang mendorong klien untuk mengekspresikan ruang, wakttu
perasaan, pikiran kekhawtiran - Sulit bicara
3. Mengklarifikasi pesan yang diterima dengan - Pasien kesulitan mempertahankan
komunikasi
menggunakan pertanyaan maupun memberikan
umpan balik A:
4. Menunjukan kesadaran dan rasa sensitif Gangguan komunikasi verbal belum teratasi
terhadap emosi yang ditujukkan klien
P:
Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN (3)

Diagnosa : Nyeri akut
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
19-02- S : Pasien mengatakan nyeri pada kepalanya
08.30- 1. Makukan pengkajian nyeri secara
2020 - PQRST Nyeri
13.45 komprehensif sekitar sakit yang dirasakan
P : bekas operasi
pasien
Q : Tampak memegangi area nyeri
2. Mengoservasi tanda nonverbal mengenai
R : kepala sebelah kanan
ketidaknyamanan seperti ekspresi wajah,
S : Skala nyeri 2
gerakan tubuh
T : Nyeri hilang timbul
3. Menggali pengetahuan pasien tentang
nyerinya dengan cara bertanya bagian mana
O:
saja yang sakit, meunjuk bagian yang sakit
- Wajah pasien tampak sayu
4. Memberikan informasi mengenai nyeri,
- Keadaan umum lemah
sepert penyebab nyeri, berapa lama nyeri
- Memegangi daerah nyeri
dirasakan, dan antisipasi ketidaknyamanan
- Pasien berbicara apabila ditanya saja
akibat prosedur
5. Megurangi faktor yang menyebabkan nyeri
A:
seperti posisi tubuh diatur semi fowler,
Nyeri akut belum teratasi
6. Mengajarkan prinsip manajemen nyeri
dengan cara teknik nafas dalam
P:
Lanjutkan intervensi

Diagnosa : Hambatan Memori

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

19-02- 08.30- 1. Memantau ukuran pupil, bentuk,simetri, dan S : Pasien mengatakan tidak mengingat
2020 13.45 reaktivitas sebagian mengenai dirinya dan benda-benda
2. Memantau tingkat kesadaran dengan cara disekitarnya
mengajak interaktif (bicara mengenai dirinya)
3. Memantau tingkat orientasi dengan cara O:
melakukan perintah ringan seperti pejamkan - Pasien tidak mampu mengingat informasi
mata, angkat kepala dll atau kejadian factual
4. Mentau tren Glascow Coma Scale - Pasien tidak mampu mengingat tanggal
5. Memonitor memori baru, rentang perhatian, lahir, benda familier
memori masa lalu, suasana hati, - Pasien mudah lupa
mempengaruhi, dan perilaku
6. Memonitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan A:
darah, denyut nadi, pernapasan Hambatan memori belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Diagnosa : Hambatan Komunikasi Verbal

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

19-02- 08.30- 1. Menunjukan ketertarikan kepada klien dengan S:

2020
13.45 cara lebih mendekat posisi tubuh kita pada O:
pasien dengan penuh perhatian - Pasien kesulitan memahami komunikasi
2. Menggunakan pertanyaan maupun pernyataan - Pasien sulit mengungkapkan kata-kata
- Pasien mengalami disorientasi orang,
yang mendorong klien untuk mengekspresikan ruang, wakttu
perasaan, pikiran kekhawtiran - Sulit bicara
3. Mengklarifikasi pesan yang diterima dengan - Pasien kesulitan mempertahankan
komunikasi
menggunakan pertanyaan maupun memberikan
umpan balik A:
4. Menunjukan kesadaran dan rasa sensitif Gangguan komunikasi verbal belum teratasi
terhadap emosi yang ditujukkan klien
P:
Lanjutkan intervensi
Lampiran1 :Berita Acara

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

Pada hari in Rabu, 19 Februari 2020 jam 11.30 WIB s/d selesai bertempat di
ruang 12 IRNA II RSUD Dr. Saiful Anwar Malang telah dilaksanakan kegiatan
penyuluhan ROM Pasif dengan Tumor Otak oleh Mahasiswa Program Studi
Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Jember. Kegiatan ini
diikuti oleh 3 orang (daftar hadir terlampir).

Malang, 19 Februari 2020

Mengetahui,
Pembimbing Ruangan

Ns. Saturi, S.kep.

Lampiran 2.Daftar hadir
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

DAFTAR HADIR
Kegiatan penyuluhan kesehatan tentang ROM Pasif dengan Tumor Otak oleh
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan
Universitas Jember. Pada hari ini Rabu, 19 Februari 2020 pukul 11.30 WIB s/d
selesai bertempat di ruang 12 IRNA II RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
NO NAMA ALAMAT TANDA
TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Malang, 19 Februari 2020

Mengetahui,
Pembimbing Ruangan

Ns. Saturi, S.kep.