Case Report

Dokter Pembimbing : dr.Evalina Sp.KJ

Disusun Oleh
Alvin Rodolf Diaz 11.2012.039

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jakarta

Case report Page 1

 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Lengkap : Nn. Sriyani
2. Nama Panggilan : Sriyani
3. Tempat dan Tanggal Lahir : - / 02 juli 1980
4. Umur : 33 tahun
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Status Perkawinan : Belum Menikah
7. Pendidikan Terakhir :?
8. Pekerjaan : PRT
9. Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa
10. Agama : Islam
11. Alamat : Kebon Kopi, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
Tanggal 31 Agustus 2013, pukul 09:00, di ruang Aula Panti Sosial Kedoya.
Alloanamnesis
Tidak ada

III. STATUS MENTAL( Tanggal 31Agustus 2013, pukul 09:00 WIB)

A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tampak tenang
Tanda Vital : Tidak Dilakukan

1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh tegap dan kurus,berambut hitam pendek dan lurus, berkulit coklat gelap, pada saat
wawancara pasien mengenakan kaos ungu dengan celana pendek berwarna biru dan sandal

Case report Page 2

 putih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata kurang dan konsentrasi
pasien sering teralihkan ke hal-hal lain seperti mengambil benda-benda dilantai.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang berada di dalam ruangan.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,kontak
mata antara pasien dengan pemeriksa sangat kurang.
Perhatian pasien suka teralihkan. Sebelum wawancara,
pewawancara menjelaskan tujuan wawancara kepada
pasien, pasien dan pasien mengerti apa yang disampaikan.
Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan baik oleh
pasien.
Sesudah Wawancara : Pasien langung kembali dibawa ke ruangan awal.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, wajar, dan bersahabat.

4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab hampir semua pertanyaan dengan baik dan benar. Perhatian
pasien mudah teralihkan pada benda-benda yang berada di lantai aula panti. Kuantitas
kurang. Bicara pasien spontan, intonasi jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien
konsisten pada tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat
hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : Hipotym
2. Afek / Ekspresi Afektif : Datar

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Auditorik
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada

Case report Page 3

 d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Tidak dapat di nilai
2. Pengetahuan Baik (pasien mengetahui nama lengkap Gubernur
Umum Jakarta sekarang ini yaitu Jokow)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Konsentrasi baik (Pasien dapat menjawab
Perhatian pengurangan 47 dikurangi dengan 7 sampai 5 kali
pergurangan).
Perhatian kurang (pasien mudah teralih
perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang
lewat didepannya).
5. Orientasi
- Waktu Kurang (Pasien salah menyebutkan hari, tanggal,
bulan dan tahun saat itu).
- Tempat Baik (Pasien menjawab dengan benar saat
ditanyakan nama daerah, kota dan Negara tempat ia
berada)
- Orang Kurang (Pasien tidak mengenali temannya dengan
benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat
wawancara berlangsung).

6. Daya Ingat
- Jangka Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan
Panjang sahabat kecil dari sekolahnya dahulu ).

- Jangka Kurang ( Pasien tidak dapat mengingat nama dokter

Pendek muda yang melakukan wawancara ).
- Segera Kurang ( Pasien tidak dapat menyebutkan urutan-
urutan aktivitas dari pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (dapat mengartikan peribahasa “berakit-rakit

Case report Page 4
 ke hulu, berenang-renang kemudian”

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam dinding dengan baik

dan benar)

9. Bakat dan Baik ( Pasien punya hobi menyanyi)

kreativitas
10. Kemampuan Baik ( Pasien makan, dan berpakaian sendiri ).
Menolong Diri

E. ssProses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Miskin ide
b. Kontinuitas : Asosiasi Longgar
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Kurang (Perhatiannya mudah teralihkan).

G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial
Kurang (pasien tidak tahu bahwa mengambil barang orang lain itu salah apa benar).
 Uji Daya Nilai
Kurang (pasien tidak tahu nama teman-teman yang 1 ruangan dengan dia
 Daya Nilai Realita

Case report Page 5

 Terganggu

H. Tilikan
Derajat II (Pasien tidak tahu pasti dia sakit apa).

I. Reliabilitas : Kurang dipercaya

IV. STATUS FISIK dan Neurologis ( Belum dilakukan)

V. Pemeriksaan Penunjang ( Belum dilakukan)
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang perempuan, berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh tegap dan kurus,berambut hitam pendek dan lurus, berkulit coklat gelap, pada saat
wawancara pasien mengenakan kaos ungu dengan celana pendek berwarna biru dan sandal
putih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata kurang dan konsentrasi
pasien sering teralihkan ke hal-hal lain seperti mengambil benda-benda dilantai.
Pasien mengatakan ia ditangkap satpol PP di daerah slipi. Pasien mengaku saat itu ia sedang
dalam perjalanan dari daerah Jakarta timur yang menurut dia dilakukan karena mendengar
suara-suara bisikan yang menyuruh dia untuk berjalan kaki.
Pasien mengaku waktu kecil pernah mengalami campak yang menyebabkan badannya panas
tinggi hingga kejang.
Pasien pernah bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan juga babysitter tapi dia dipecat
setelah 1 minggu bekerja. Selama ini pasien mengatakan ia tinggal di Jakarta di daerah pondok
kopi Jakarta timur, tapi tidak diketahui apakah dia tinggal bersama anggota keluarga yang lain
atau tidak.
Pasien mengaku sering menghisap rokok yang dibuat dalam bentuk lintingan, setelah
menghisap rokok itulah timbul suara-suara yang menyuruh dia untuk “berjalan kaki pulang ke
jawa barat”. Pasien juga mengatakan pernah mengkonsumsi alkohol berupa bir, tapi
menyangkal menggunakan obat-obat terlarang.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Bicaranya
normal, motorik tenang, Suasana perasaan hypotim, Afek datar, Halusinasi auditorik (+),
fungsi intelektual baik, produktivitas pada arus pikir miskin ide, isi pikir tidak terdapat waham,

Case report Page 6

 Daya nilai realitas kurang, Tilikannya derajat 2. Pemeriksaan status internus dan neurologis
serta laboratorium belum dilakukan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
 Hendaya berupa gangguan sosialisasi dan gangguan dalam bekerja
2. Distress / penderitaan: Bicara sendiri, lebih sering diam.
3. Gangguan jiwa ini tidak termasuk Gangguan Mental Organik ( GMO),
karena:
 Tidak ada gangguan sensorium (gangguan kesadaran).
 Tidak didapatkan gangguan sistemik maupun gangguan pada otak.
 Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis
dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan
jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (GMO) dapat disingkirkan
(DSM IV-TR).
 Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
 Ada kecurigaan gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang
berefek pada episode saat ini.
4. Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
(Kanabinoida)
 Terdapat penurunan aktivitas
 Pengurangan kebutuhan tidur
 Terdapat halusinasi auditorik
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
 Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis.
 Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Case report Page 7
 Pasien mempunyai masalah pendidikan, pekerjaan, ekonomi
 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF : 60 -51 (Gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Kanabinoida
 Aksis II : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Problem dengan pendidikan, pekerjaan, ekonomi
 Aksis V : GAF 100 - 91

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia (pasien menunjukan tanda-tanda kearah gangguan mental
organik )
Quo ad functionam : Dubia (Gejala-gejala yang timbul masih terkontrol, pasien masih
dapat mejalankan kegiatan sehari-..hari, namun fungsi sosialnya
masih kurang)
Quo ad sanationam : Dubia (Tidak diketahui episode kekambuhnya penyakit pasien ini.
Tidak ada terapi yang diberikan selama dipanti. Tilikan pasien saat ini
derajat 2)..

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
 Untuk tujuan diagnostik.
 Untuk menstabilkan medikasi.
 Perilaku emosi yang tidak stabil.

2. Psikofarmaka
 Haloperidol 2 x 5 mg oral
Case report Page 8
  THP 3-4 x 2 mg

3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
Supportif :
 Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.
 Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di panti yang sesuai dengan kemampuannya
 Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat
sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan
baik.
 Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.
Reedukatif
 Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,
komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari
 Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat.

Case report Page 9